Trudnym przypadkiem diagnostycznym może się okazać pacjent chorujący na nową chorobę zakaźną, bez dowodów na kontakt z innym zakażonym.

Brak powszechnej wiedzy o nowej chorobie wśród lekarzy oraz małe prawdopodobieństwo danego schorzenia w danej populacji usypia czujność diagnostyczną. Ponadto brak testów diagnostycznych oraz systemowych procedur (np. jak na Tajwanie) wychwytywania takich zakażonych we wstępnej fazie epidemii (12.03.2020 gdy pacjent zgłosił się pierwszy raz  do lekarza było w całej Polsce zalewie 20 nowych zachorowań – zmarł po 11 dniach –  23.03.2020). Ponadto zalecenia, aby testy wykonywać tylko pacjentom z kontaktu z zakażonym utrudniały rozpoznanie. Dodatkowo, strach personelu medycznego przed zarażeniem oraz brak na rynku środków ochrony osobistej lekarzy, sanitariuszy i pielęgniarek wydłużał ścieżkę diagnostyczną. Objawy typowej infekcji dróg oddechowych bez duszności w początkowej fazie zmniejszały prawdopodobieństwo wirusa COVID-19, sugerowały banalną infekcję dróg oddechowych, która można leczyć antybiotykiem. (Zasada diagnostyczna, żeby “słysząc tętent kopyt spodziewać się konia a nie zebry” – w tym przypadku została złamana. Pojawiło się z “importu” wiele “zebr” na naszych ulicach). Ponadto okazałosię, że nawet wykonanie testu nie pozwoliło rozpoznać COVID-19 przed zgonem 45 letniego pacjenta. Wynik przyszedł po śmierci i do tego opisano go jako wątpliwy. Kremacja zwłok nie pozwoli wykonać ponownych testów w kierunku COVID-19 i postawić ostatecznego rozpoznania.

W TVN24 d dniu 3.04.2020 ukazał się reportaż – Autor:Bartosz Żurawicz, współpraca Dariusz Kubik TVN24

“Leczony na anginę, zmarł na COVID-19? “Lekarz mówił, że życie Piotrka ratowało wiele osób przez jedną, bardzo dramatyczną godzinꔓ

Dodatkowym zaskoczeniem okazało się, że pomimo potwierdzenia wirusa u najbliższej rodziny, w akcie zgonu nie ma rozpoznania COVID-19 jako przyczyny zgonu. Prawdopodobnie wątpliwy wynik badania PCR nie pozwalał lekarzowi postawić takiego rozpoznania. Nie jest wykluczone, że po tym fakcie zmieniono zasady rozpoznania przyczyny zgonu, które pozwalają rozpoznać chorobę, pomimo ujemnego wyniku lub wyniku wątpliwego.

O zmianach w wytycznych na  MedExpres.pl

Zmiany wytycznych ws. określania przyczyn zgonów w czasie pandemii

“Naczelny Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej opublikował komunikat dot. określania przyczyn zgonów w czasie pandemii. Jak informuje, NIZP-PZH 26 marca br. opublikował wytyczne dot. określania przyczyn zgonów, a 1 kwietnia 2020 r. dokonał modyfikacji tych wytycznych.”

“Poprawione wytyczne umożliwiają lekarzowi orzeczenie COVID-19 jako wyjściowej przyczyny zgonu na podstawie pełnej wiedzy opartej także o rzetelnie zebrany wywiad lekarski, a nie tylko o wynik testu. Te wytyczne są do zastosowania również w sytuacji zgonów przedszpitalnych.”

Być może będzie można unikną wielu zgonów dzięki nowym testom pozwalającym w ciągu 5 minut postawić rozpoznanie – urządzenie firmy Abbot test (ostatnio prezydent USA Donald Trump demonstrował działanie takiego urządzenia).

Opisane tragiczne zdarzenie pokazuje, że rzadkie choroby mogą w dramatycznym tempie stać się chorobami bardzo częstymi w danej populacji jeśli dotyczą zakażeń lub zatruć lub konfliktów zbrojnych. Zawsze należy zachować czujność diagnostyczną i brać je pod uwagę, jeśli nie poprawia się stan pacjenta lub pojawia się wiele nowych przypadków chorobowych o podobnym obrazie klinicznym.

Na uwagę zasługuje też fakt, że badania dodatkowe mają swoje ograniczenia takie jak czułość i swoistość. (pisałem o tym na moim blogu w 2014 r. “Rozpoznania choroby a statystyczne prawdopodobieństwo testów diagnostycznych“.

Tablica pomyłek także może być pomocna w analizie błędów.

Warto obejrzeć fil na YouTube – obliczanie swoistości i czułości Plus Projekt www.zadania-projekty.pl

Dlatego najważniejszy jest stan kliniczny pacjenta a badania są tylko DODATKOWYMI! Jeśli mamy wątpliwości musimy je powtórzyć (bo na wczesnym etapie choroby np. było w organizmie zbyt mało materiału genetycznego, aby można było go wykryć) lub należy wykonać badania innymi metodami o większej specyficzności i czułości. Pamiętajmy o tym (zanim wydamy opinię o procesie leczenia lub ewentualnych jego nieprawidłowościach), że inaczej ocenia się dane schorzenie w trakcie dynamiki jego trwania i diagnostyki a inaczej po fakcie. Najmądrzejszym jest zwykle ten, kto bada pacjenta ostatni, bo wie co wcześniej nie poskutkowało i jak się choroba potoczyła!!. Medycyna jest jeszcze niedoskonała a biologia niestety nie jednego już nauczyła pokory.