Niedawno konsultowałem pacjenta z punktowym bólem (w skali bólu 1-10 był 10/10) podniebienia w okolicy brodawki przysiecznej podniebienia, który pojawił się po operacji laryngologicznej – korekcja przegrody nosa. Do brodawki prowadzi kanał nosowo-podniebienny, przez który przechodzi nerw nosowo-poddniebienny i tętnica nosowo-podniebienna. Pacjent miał wykonane badanie pantomograficzne zębów, tomografię komputerową zatok przynosowych i rezonans magnetyczny głowy. Niestety nie znaleziono przyczyny bólu. Dolegliwości znacznie zmniejszyły się po termolezji zwoju skrzydłowo podniebiennego od strony policzka prawego. Ponieważ zabieg ten ma ograniczony czas działania, pacjent niepokoi się, że dolegliwości powrócą i chce poznać dokładna przyczynę bólu i dlatego chce dokładnie zbadać te okolicę czaszki. W rozważaniach należy uwzględnić uszkodzenie nerwu lub naczyń nosowo-podniebiennych, tobiele/krwiaki pooperacyjne w jamie nosowej lub w przewodzie nosowo podniebiennym, zapalenia nerwów i podniebienia. Pacjent zauważył także poprawę po nakłuciu brodawki przysiecznej igłą do akupunktury, gdy wypłynęło z niej kilka kropli krwi. Struktura kanału podniebiennego bez bardzo mała – do kilku milimetrów. Analizując piśmiennictwo stomatologiczne stwierdziłem, że najlepszą metodą diagnostyczną może być tomografia komputerowa wiązką stożkową (CBCT). Zaproponowałem więc pacjentowi takie rozwiązanie – ku mojemu zdziwieniu – miał już niezrealizowanie skierowanie na takie badanie :).
W diagnostyce trudnych przypadków chorobowych moim zdaniem nie chodzi o to, by być najmądrzejszym lekarzem na świecie. Ważne jest to, by umieć umieć przeanalizować problem pacjenta, znaleźć informacje na temat jego choroby oraz ustalić rozpoznanie i zastosować leczenie w najbezpieczniejszy oraz najtańszy sposób.
Wiedza jest w książkach i w Internecie. Natomiast jak, gdzie i czego szukać – tego trzeba się nauczyć, tak jak wielu umiejętności miękkich. Wiedza się dezaktualizuje. Także pojecie “specjalista” to lekarz, który po studiach zna się na całej medycynie a w szczególności na swojej specjalizacji. Z latami jest często tak, że zna się lub zajmuje się tylko przypadkami w ramach jego wąskich kompetencji. Dlatego też umiejętności miękkie są tak ważne i zwykle ponadczasowe. Tu pojawia się pojęcie “sztuka lekarska” (wiedza+doświadczenie+ umiejętności logicznego myślenia). Na to trzeba czasu, dobrych nauczycieli i lata praktyki oraz ciągłe stawianie sobie pytania “Dlaczego?” (5Why?).
W zdobywaniu informacji o pacjencie bardzo przydatny jest dotychczasowy wywiad i dokumentacja medyczna.Oszczędza nam to czas w poszukiwaniu rozwiązań, ale pokazuje także jakie badania lub leczenie nie przyniosło rozwiązania problemu pacjenta. Jesteśmy mądrzejsi o mądrość lekarzy poprzednio leczących chorego. Jeśli rozwiązuje się problem, który jest rzadki lub wykracza poza naszą specjalizację, to czasem trzeba poświęcić dużo czasu i włożyć dużo wysiłku w analizę problemu (przypomnieć lub nauczyć się nowych rzeczy z innych specjalności medycznych). Wstępnie opieramy się na informacjach pochodzących od pacjenta. Naszym zadaniem jest wniesienie nowego spojrzenia na dotychczasową nieskuteczną diagnostykę i zaproponowanie nowych rozwiązań. Bywa, że zajmuje to kilka dni przygotowania się do analizy problemu. Ostatecznie znajdujemy np. badanie, które nie było wykonane. Eureka! W czasie konsultacji online proponujemy choremu, że to jest dla niego najlepsze badanie. I nagle okazuje się, że pacjent pokazuje nam przed kamerą niezrealizowane skierowanie na takie właśnie badanie wystawione przez innego lekarza. Cała kilkudniowa praca okazuje się bezcelowa (“Wykonaliśmy masę dobrej, nikomu niepotrzebnej roboty”, Jak się potocznie mówi – “Cała para poszła w gwizdek” :).
Gdybym przed rozpoczęciem konsultacji wiedział o takim zaleceniu – najpierw poprosiłbym pacjenta o wykonanie danego badania, a dopiero wtedy, gdy okaże się, że nic ono nie wniosło do diagnostyki – poświęciłbym swój czas na analizę problemu.
Dlaczego pacjenci nie przekazują wszystkich informacji lekarzowi?
Istnieje wiele powodów, np. :.
a) Diagnostyka jest bardzo dynamicznym procesem, prowadzi ją często równolegle kilku lekarzy. Bywa, że skierowania jest wystawiono po pierwszej wizycie np. online przez innego lekarza – pacjent nie zdążył więc poinformować mnie o takim skierowaniu (tak prawdopodobnie było w opisywanym przypadku)
b) zdarza się, że chorzy nie chcą wykonać danego badania (cena, objawy uboczne, przesady) i chcą, aby ktoś znalazł im inne rozwiązanie
c) bywa, że testują lekarza, czy znajdzie takie rozpoznanie (np. dla celów odszkodowawczych – bo inny lekarz takiego badania nie zlecił.
d) wynik lub skierowanie – zawieruszyły się wśród innych dokumentów pacjenta (lub lekarza), albo po prostu zginęły (zostały zniszczone).
Gdzie pacjent szukał odpowiedzi na swoje pytanie – Singapur (bo tam byli autorzy artykułu naukowego-> w USA- bo tam był portal dla stomatologów od “oro-facial pain”-> tam znalazł Polkę lekarza stomatologa specjalizującego się w tej dziedzinie, która …. właśnie przyjechała do Polski do chorej matki – i tu rozmawiali telefonicznie i e-mailowo. Świat staje się mały i wszystko w zasięgu ręki. Nie brakuje też :ludzi dobrej woli”, którzy pomogą tez bezinteresownie. 🙂
