Pułapki algorytmów diagnostycznych.

Stosowanie algorytmów umożliwiających rozpoznanie jednostek chorobowych przebiega zasadniczo dwukierunkowo –
1) jeden kierunek to stworzenie algorytmów diagnostycznych dla objawów głównych i dobranych w odpowiedniej kolejności objawów dodatkowych (najlepiej wg EBM), natomiast
2) drugi, to prawidłowe opisanie objawów chorobowych pacjenta (wywiad, badanie przedmiotowe i badania dodatkowe).
Podsumowaniem przygotowania jest zestawienie objawów pacjenta z odpowiednim algorytmem, który powinien umożliwić postawienie ostatecznego rozpoznania, lub wybranie jednostki chorobowej najbardziej zbliżonej do objawów pacjenta.
Na każdym z tych etapów kryją się pułapki, które mogą świadczyć o słabości tej metody diagnostycznej. Ich znajomość pozwala ponownie krytycznie spojrzeć krytycznie na rozpoznanie, w razie niepowodzenia zastosowanego leczenie tak rozpoznanej jednostki chorobowej.

Pułapki:
I. Algorytm
II. Pacjent
III. Zestawienie algorytmu z pacjentem
Ad. I . Algorytm:
1. Niepełna lista jednostek chorobowych uwzględniona przy tworzeniu algorytmu
a) Odrzucono rzadkie choroby
b) Istnieją nieznane choroby, których jeszcze nie opisano
2. Nie do końca zbadane, lub niepełne opisy dotychczasowych jednostek (nie uwzględniają rzadkich objawów danej jednostki)
3. Źle wybrany objaw główny (subiektywnie, lub ze względu na współistnienie innych chorób u pacjenta)
4. Brak algorytmów:
a) dla kilku wariantów kolejności objawów dodatkowych
b) w przypadku jednego tylko algorytmu – nieprawidłowy dobór kolejności rozpatrywania objawów dodatkowych w celu odrzucenia lub potwierdzenia rozpoznania :
– nie uwzględniono znaczenia klinicznego
– statystycznej częstotliwości i geo-lokalizacji występowania danych objawów
– zmiana kolejności różnicowania objawów może prowadzić do zupełnie innego rozpoznania
Ad. II. Pacjent:
1. Źle zebrane informacje na temat objawów pacjenta (niepełne, fałszywe lub źle zinterpretowane)
a) Z winy pacjenta
b) Z winy lekarza i pracowników medycznych
2. Nieprawidłowy wybór objawu głównego wykorzystanego do różnicowania:
a) Subiektywny wybór lekarza (wynikający z jego doświadczenia, wiedzy medycznej lub pod wpływem pacjenta)
b) Błędy w badaniach dodatkowych pacjenta
c) Współistnienie kilku jednostek chorobowych
d) Objaw główny właściwej jednostki chorobowej:
-) jeszcze się nie pojawił, lub się nie pojawił
-) pojawił się z małym nasileniem (niezauważalnie, bardziej eksponowane są inne objawy)
-) ustąpił przed rozpoczęciem badania a chory o nim nie powiedział (celowo lub nie)
Ad. III. Zestawienie algorytmu z pacjentem
1. Objawy chorobowe pacjenta mogą różnić się od objawów rozpatrywanych w algorytmie:
a) Brak wszystkich typowych objawów jednostki chorobowej u pacjenta:
-) niepełnoobjawowa jednostka chorobowa
-) wpływ dodatkowych czynników (np. leków) lub chorób dodatkowych na objawy
-) wielo-czasowe (nie wszystkie od razu) pojawienie się objawów
b) u pacjenta występują inne objawy, które nie są typowe dla tej jednostki chorobowej:
-) nietypowy przebieg choroby wynikające z algorytmu
-) inna choroba, której nie uwzględniono w algorytmie lub jeszcze nieznana choroba
-) współistnienie u tego pacjenta innej jednostki chorobowej.

Poniżej rycina – jak graficzna analiza problemu stała się podstawą do wyciągniętych powyżej wniosków.

Pulapki algorytmow

Nowe technologie informatyczne a trudne przypadki medyczne

Lekarz w obecnych czasach ma coraz więcej narzędzi wspomagających jego pracę. Z takimi ciekawostkami można zapoznać się m. inn. na portalu www.dolekarzy24.pl.

Czasami nowe technologie są obok nas, tylko musimy dostrzec możliwość ich zastosowania. Kilka lat temu diagnozowałem pacjenta w kierunku filariozy. Ponieważ w Łodzi nie znalazłem osób, które zajmowały się diagnostyką tej choroby, a pacjent nie czuł się na siłę by jechać na konsultacje do Kliniki Chorób Tropikalnych – podjąłem próbę diagnostyki na odległość. Niestety wysłane preparaty krwi do badania mikroskopowego uległy w czasie transportu uszkodzeniom. Podjąłem decyzję, że trzeba wykonać zdjęcia z mikroskopu cyfrowego i wysłać je do konsultacji w wyspecjalizowanych w filariozie ośrodków medycyny tropikalnej (m.inn. Włochy). Wówczas aparaty te były tylko w placówkach klinicznych. Wykonano takie zdjęcie w Szpitalu im Biegańskiego w Łodzi.

 

filaria-cyfrowyW tym czasie odbywały się zajęcia ze studentami AM. Pokazano im jako ciekawostkę preparaty do obejrzenia pod mikroskopem. Jednemu ze oglądających tak się spodobały, że wyciągną telefon komórkowy, przyłożył do mikroskopu i zrobił zdjęcie. Uzyskał bardzo ładne obraz cyfrowy, a ja nową sposób na wykonywanie zdjęć cyfrowych ze zwykłego mikroskopu, które mogłem już wykonywać samodzielnie. Takie jak poniżej

zdjecie komorka

 

Właśnie przeczytałem książkę (prezent na Dzień Ojca – kryminał medyczny): Robin Cook – Komórka (Dom Wydawniczy Rebis –Poznań 2014).  Autor napisał ją po przeczytaniu książki Erica Topola The Creative Destruction of Medicine – opisującej zmiany w medycynie jakie mogą nastąpić w związku z rozwojem informatyki, nanotechnologii i genomiki.
R. Cook stworzył fabułę pokazująca możliwe korzyści w diagnozowaniu wielu chorych, ale także zagrożenia dla zdrowia i życia pacjentów wywołane przez wprowadzenia do użytku aplikacji na smartfony pacjentów. Telefon ma zastąpić lekarza pierwszego kontaktu. Łączy się on automatycznie z chipem w ciele chorego. Ta drogą, przekazywane są do centrum medycznego i komputera z odpowiednią aplikacją- wszelkich informacji na temat aktualnych parametrów zdrowotnych pacjenta (ekg, wskaźniki biochemiczne, rytm snu itp.).  Na tej podstawie stawiane są rozpoznania i wydawane zalecenia co do rodzaju leków jakie powinien zażyć chory. Ponadto pacjent ma 24 godzinny do swojego lekarza (iDoc), który udziela mu informacji wg najnowszej wiedzy medycznej dostępnej w internecie . System umożliwia także zawiadywanie praca pomp z lekami (np. insulinową) umieszczonymi w ciele pacjenta. Autor pokazuje, że narzędzie oprócz wielu dobrodziejstw dla pacjentów niesie także pewne zagrożenia – od możliwości włamania się hakerów, awaryjności samo uczących się algorytmów do celowej eutanazji pacjentów przez rządy i towarzystwa ubezpieczenia zdrowotnego w celu redukcji kosztów leczenia chorych w stanie terminalnym.
Aby lepiej zobrazować futurystyczną wizje medycyny zacytuję autora str. 44-45:
„- Pomyślcie państwo i iDocu jak o instrumencie ochrony zdrowia i wielofunkcyjnym, niezawodnym niczym szwajcarski scyzoryk. […]. Dołączone do smartfona czujniki i niezależne sondy bezprzewodowe uczynią z telefonu wszechstronne mobilne laboratorium. Technologia pojemnościowa, w której wykorzystane są ekrany dotykowe smartfonów, sprawia, że reagują one na dotyk naszych palców. Aby wyświetlacz potrafił także wykryć i poddać analizie znacznie mniejsze obiekty, na przykład DNA lub cząsteczki białek, co pozwala na zidentyfikowanie określonych patogenów albo markerów chorobowych. Klient Amalgamated będzie mógł umieścić próbkę śliny lub krwi bezpośrednio na ekranie w celu jej zbadania i ustalenia właściwego leczenia na podstawie dotychczasowej historii medycznej pacjenta i analizy genomu. iDoc bazuje na ostatnich postępach w zakresie nanotechnologii, technologii bezprzewodowej i biologii syntetycznej. Dzięki naszemu superkomputerowi możemy w sposób ciągły w czasie rzeczywistym monitorować mnóstwo danych fizjologicznych dotyczących wszystkich czynności życiowych każdego użytkownika aplikacji. Możliwości są nieograniczone. W razie potrzeby iDoc zadba nawet o psychiczny dobrostan pacjenta: ma możliwość monitorwania jego nastrojów, zwłaszcza pod katem depresji, stanów lękowych albo nadpobudliwości, i w wypadku wykrycia nieprawidłowości nawiąże kontakt z użytkownikiem w celu udzielenia mu natychmiastowej porady albo skierowania go do specjalisty.
Potem Paula opisała sposób, w jaki aplikacja prowadzi monitoring podstawowych, rutynowo kontrolowanych na OIOM-ach funkcji życiowych użytkownika, przy użyciu bransoletki, obrączki albo opaski na nadgarstek z wbudowanymi czujnikami łączącymi się bezprzewodowo ze smartfonem. Zaprezentowała specjalne okulary przeznaczone do dodatkowego badania w czasie rzeczywistym funkcji naczyń krwionośnych i nerwów siatkówki oka, jedynego prawdziwego okna na wnętrze całego organizmu. Wyjaśniła, że czynność elektryczna mięśnia sercowego rejestrowana jest w sposób ciągły, a w razie potrzeby smartfon może działać jak ultrasonograf, umożliwiając przeprowadzenie badania echokardiograficznego poprzez zwykłe przyłożenie aparatu do klatki piersiowej. [..] dzięki naszym usługom chmurowym wszystkie dane będą na bieżąco korelowane przez superkomputer Amalgamated Healthcare.”

Sherlock Holmes – strategie a medycyna

Strategie stosowane przez Sherlocka Holmesa miały swój początek w medycynie.

Analizę schematów myślenia i działania słynnego detektywa przeprowadził w swojej książce Robert B. Dilts – Strategie geniuszy. Myśl jak Arystoteles, Mozart, Disney i Sherlock Holmes. Wydawnictwo Helion 2013.

Metodyka ta jest także wykorzystywana w medycynie – od obserwacji, analizy-wyciągania wniosków i diagnostyki różnicowej (“eliminacji nieprawdopodobnych”). Przydatna jest także w diagnostyce trudnych przypadków chorobowych.

Holmes strategie

 

 

 

Powielanie błędu medycznego

Ostatnio przeczytałem artykuł „Błąd wielokrotnie powielany” – Panaceum nr 4 (193)- kwiecień 2014 , str 17) –adwokata Jerzego Ciesielskiego.

Autor opisuje przypadek siedemdziesięcioośmioletniego Jana C., który stracił przytomność. Konsultowany i leczony przez kilku lekarzy. Ze względu na podeszły wiek chorego i brak kontaktu z pacjentem  uznano, że najprawdopodobniej jest to udar mózgu. Ponieważ konsultujący rezydent z oddziału chorób wewnętrznych nie rozpoznał prawidłowo w zapisie typowych zmian dla zawału mięśnia sercowego, pozostali lekarze uznali, że przyczyną choroby nie jest tło kardiologiczne. Dlatego następni konsultanci powielali popełniony na wstępie błąd, skupiając się na tle neurologicznym, a ci, którzy widzieli zmiany w EKG uznali je za nieistotne, ponieważ internista wykluczył zawał. Pacjent zmarł następnego dnia.

Dlatego, w swojej praktyce przyjąłem zasadę, która zminimalizuje możliwość “zaszufladkowania” pacjenta.

Staram się stosować następujący schemat (szczególnie w trudnych przypadkach)

a) najpierw zbieram wywiad bezpośrednio od chorego – bez zaglądania w dokumentację pacjenta (karty informacyjne, wyniki badań, opisy konsultacji)

b) badam osobiście pacjenta

c) stawiam swoje wstępne rozpoznanie

d) zapoznaję się z wynikami badań (sam je oceniam) i dotychczasową dokumentacją medyczną

e) zlecam badania dodatkowe

f) stawiam rozpoznanie i wdrażam leczenie ( w stanach nagłych – od razu leczenie)

 

Wpis ten jest rozwinięciem strony  “Trudne przypadki medyczne

 

Rozwiązywanie problemów – Style radzenia sobie w trudnych sytuacjach

Style radzenia sobie w trudnych sytuacjach

Podczas analizy trudnych  przypadków chorobowych często pojawia się pytanie: Jakie mechanizmy rządzą postępowaniem chorych i  lekarzy podczas  rozwiązywania  problemu jakim jest choroba pacjenta?

Niedawno spotkałem się z ciekawym artykułem  Pani psycholog Natalii Doraczyńskiej  pt. „Style radzenia sobie w trudnych sytuacjach” w czasopiśmie „Personel  i Zarządzanie” nr 1/2014.(wydawca Inforlex.pl) str. 56-59.

Autorka  przedstawia w przystępny sposób znany schemat jak radzić  sobie w sytuacjach problemowych ( tj. zdefiniowanie problemu, szukanie rozwiązań, ocena rozwiązań, wybranie najlepszego rozwiązania, zaplanowanie działań i działanie). Szczególnie interesujące w artykule  jest to, że Pani Natalia  pokazuje  różne sposoby podchodzenia do problemów oraz  psychologiczne aspekty takich decyzji.

Według autorki „Problem to nic innego jak sytuacja trudna, taka, która wymaga podjęcia działań zmierzających do jego rozwiązania. W psychologii sytuacje problemowe klasyfikuje się w zależności od ich źródła, a więc wyróżnia się problemy związane z brakiem, przeciążeniem, utrudnieniami, jakimś konfliktem lub zagrożeniem. Niezależnie od pochodzenia problemu trzeba znaleźć pomysły na rozwiązanie, realnie je ocenić, wybrać najlepsze i je zastosować”.

Autorka podaje, że  „najprostszą kategoryzacją stylów radzenia sobie z trudnymi sytuacjami jest określenie reakcji.”  Obejmują one: Ucieczkę, Rezygnację, Działanie, Poszukiwanie wsparcia.  W artykule pokazane są różnice między poszczególnymi reakcjami w kontekście algorytmu rozwiązywania problemów.

UCIECZKA – rozpoznanie problemu, ale unikanie dalszej analizy rozwiązań i działania naprawczego. REZYGNACJA – to rozpoznanie problemu, jego analiza plus  analiza możliwych rozwiązań, ale rezygnacja z wszelkich  działań, aby problem rozwiązać. DZIAŁANIE – często pomija się analizę przyczyn problemu (co może mieć wpływ na powtarzanie tych samych błędów) , ale od razu szuka się możliwych rozwiązań i wdraża się działanie naprawcze. Jest to efektywne działanie (ale może skutkować , tym, że jest się „przed szkodą i po szkodzie głupim”). POSZUKIWANIE WSPARCIA – po rozpoznaniu problemu ( w ekstremalnych sytuacjach) – całą resztę walki z problemem i odpowiedzialność za jej efekty przerzuca się na innych.

Lekarz często spotyka się u pacjentów z reakcją UCIECZKI.  Pacjent metodą „na strusia -tj. chowanie głowy w piasek” ucieka od sytuacji problemowej.  Uważa, że jeśli nie mówi się o problemie, lub nie wykona się badań dodatkowych, to problemu nie ma. W takiej sytuacji nie podejmuje on żadnych działań, a choroba rozwija się i może stać się nieuleczalna.  Są też tacy, którzy poprzestają na  próbie zdiagnozowania problemu i przy pierwszych niepowodzeniach lub przy niekorzystnej diagnozie poddają się i REZYGNUJĄ z dalszych badań lub leczenia.  Wiele nagłych stanów  chorobowych z zagrożeniem życia  wymaga od lekarzy natychmiastowego DZIAŁANIA. W takich sytuacjach nie zawsze jest czas na dokładną analizę przyczyn – stosuje się rutynowe leczenie reanimacyjne.  Także w przewlekłych schorzeniach zniecierpliwieni pacjenci często naciskają lekarzy, aby wdrożyli natychmiastowe leczenie, mimo, że nie ma jeszcze ostatecznego rozpoznania.

Kolejna sytuacja to POSZUKIWANIE WSPARCIA. Stosuje się go, aby przedyskutować z kimś problem, albo  przerzucić na kogoś obowiązek rozwiązania własnego problemu.  W przypadku medycyny konsultacja lekarska jest formą porady, jak rozwiązać lub zapobiegać problemom. Zdarza się też, że pacjent chce przerzucić odpowiedzialność na lekarza za swój stan zdrowia. Mimo, że nie stosuje się do zaleceń swojego doktora -winą za to lekarza a nie siebie.  Na przykład pali papierosy, nie walczy z nadwagą, nie leży w łóżku podczas gorączki – ale przecież bierze leki, a one nic mu nie pomagają.

Poniżej przedstawiam moje schematyczne podsumowanie powyższego artykułu.

Rozwiązywanie problemów IRozwiązywanie problemów IIStyle rozwiązywania problemówStyle rozwiązywania problemów IIStyle rozwiązywania problemów III

Szczegóły planuj od końca

PLANOWANIE OD KOŃCA

W dostępnej literaturze rzadko spotkam się z tą metodą postępowania, lub zbyt słabo jest ta technika zaakcentowana. Zwykle analizę przeprowadza się w logicznym porządku (krok po kroku) od początku planowanej akcji lub oceny zjawiska do jego końca.

Często jednak musimy iść na skróty i szybko podejmować decyzje o planie działania, lub ocenić opłacalność jakiego przedsięwzięcia (np. biznesowego). W takich sytuacjach dobrze sprawdza się ocenianie i planowanie od końca.  Prawdopodobnie wielu doświadczonych biznesmenów stosuje tę technikę nieświadomie w czasie negocjacji cenowych.

  1. Planowanie

W przypadku planowania zrealizowania jakiegoś projektu (lub nawet wyjścia do kina) i związanych z nim działań najpierw ustalamy co jest naszym celem i kiedy ma być zrealizowany. Następnie umieszczamy termin realizacji na końcu osi czasu związanej z tym projektem. Następnie  wyznaczamy tzw. „kamienie milowe”, czyli kluczowe cele, które musimy zrealizować. Dopiero później wyznaczamy terminy poszczególnych działań i zadań.

Dla przykładu- wyjście do kina.

Mamy godzinę 14. Seans filmowy jest  o 17. Czyli mamy na dotarcie do kina 3 godziny ( od 14 do 17). Kupno biletów to około 15 minut. Dojazd zajmie 0,5 godziny. Pozostał na przedział czasowy 14-16.15  (2 godz. 15 min. W tym okresie musimy załatwić wszystkie pilne sprawy (ubranie się, zjedzenie obiadu, ważne telefony itd. )  Umieszczamy to w swojej wyobrażonej skali czasu. Łatwiej jest nam planować co jest do zrobienia, a z czego musimy zrezygnować lub co załatwić szybciej, aby zdążyć do kina.

I. koniec

X————————————————————————————>

14                                                                                                     17

II. kamień milowy 1

X—————————————————————-*——————>

14                                                                         16.15                  17

III. kamień milowy  2

X————–*————————————————-*—————–>

14  obiad     14.20                                                  16.15   dojazd    17

 

2. Analiza biznesu

    1. Ile chcę na tym zarobić netto (bo inaczej nie będzie to opłacalne) (Zawsze pamiętamy oczywiście, że każda inwestycja to nie tylko finanse- jest ona wypadkową czasu, pieniędzy i naszej energii- w tym zdrowia).
    2. Jaka to jest kwota brutto (doliczamy podatki – VAT, dochodowy, CIT, od nieruchomości, akcyza)
    3. Jaki muszę mieć przychód z danej działalności (dochód brutto + koszty) . W tym jak wielkie są koszty przedsięwzięcia na całość biznesu (przed, w trakcie i po zakończeniu przedsięwzięcia – stałe i zmienne) .
    4. Jak duża musi być poduszka finansowa (zapewniająca płynność i bezpieczeństwo – zmniejszenie ryzyka bankructwa.
    5. Mając te kwoty Przychód + „poduszka finansowa”  zastanowić  się, czy istnieje szansa, że ten rodzaj biznesu jest w stanie wygenerować takie pieniądze (skala, ranga, lokalizacja, pomysł biznesowy, rynek itd.).   Jeśli nie – to nie należy wchodzić w taki interes.
    6. Idąc na skróty – ile chcę zarobić netto i czy biznes zarobi tyle na siebie.

3.   Planowanie strategii (w biznesie, medycynie [walka z chorobą], wojsku, prawie, grach – np. szachy).

  1. Najpierw zaplanuj swoją wstępną strategię (lub zacznij od razu od punktu 2)
  2. Przejdź do prawdopodobnego punktu końcowego tj. – postaw się na miejscu przeciwnika i zaplanuj strategię  z jego punktu widzenia. Zastanów się jak zareaguje na jego szanse i ryzyko przedsięwzięcia oraz potencjalne zagrożenia z naszej strony.  W analizie można wykorzystać własne lub już funkcjonujące algorytmy (w tym mapy myśli) postępowania w takich sytuacjach (większa szansa powodzenia – np. tak działa franczyza).
  3. Dopiero teraz można opracować własną strategię ostateczną, która wyprzedzi posunięcia przeciwnika, pozwoli nam wybrać drogę maksymalnych korzyści i najmniejszego ryzyka).

Objawy kliniczne a lokalizacja uszkodzenia w neurologii

Przeprowadzając diagnostykę pacjenta chcemy dobrać jak najtrafniej nasze badania dodatkowe. Ma to szczególne znaczenie w neurologii, gdzie stosujemy badania często drogie, trudno dostępne (np. PET) lub wymagające dużej dawki promieniowania rentgenowskiego lub użycia środków kontrastowych . Jeśli wiemy, gdzie szukać potencjalnej przyczyny choroby – możemy zastosować badania celowane na określony odcinek układu nerwowego, zamiast robić np. tomografię komputerową całego ciała. Pokazujemy  radiologom miejsce, gdzie należy szukać – a oni będą mogli wizualnie potwierdzić (lub wykluczyć – czyli rozpoznanie z wykluczenia np. w SLA) nasze przypuszczenia.

czyli mając

OBJAW (lub zespół objawów – wywiad, badanie przedmiotowe, badania dodatkowe)  -> PRAWDOPODOBNE MIEJSCE USZKODZENIA UKŁADU NERWOWEGO –>Celowane badania radiologiczne -> obrazowe potwierdzenie lokalizacji uszkodzenia układu nerwowego -> możemy wdrożyć odpowiednie (celowane) leczenie pacjenta (np. dyskopatia C4).

Bardzo trafny opis powiązania objawów neurologicznych z miejscem uszkodzenia układu nerwowego spotkałem w książce “Diagnostyka różnicowa w neurologii” Marco Mumanthaler, Claudio Bassetti, Christof Daetwyler. Elsevier Urban & Partner 2009 r.    str. 1.

Lokalizacja uszkodzenia a objawy kliniczne.

Ogniskowe uszkodzenia układu nerwowego charakteryzuje się grupą objawów klinicznych składających się na określony zespół neurologiczny. Objawy te uwarunkowane są stosunkami anatomicznymi oraz powiązaniami neurofizjologicznymi. Zespół objawów klinicznych pozwala wyciągnąć wnioski dotyczące miejsca uszkodzenia układu nerwowego, natomiast cechy, takie jak tempo narastania dolegliwości, objawy towarzyszące, a także znajomość patofizjologii i symptomatologii poszczególnych chorób, umożliwia ustalenie właściwego rozpoznania oraz etiologii schorzenia.”

 

Post hoc non est propter hoc – oś czasu

“Post hoc non est propter hoc” – czyli “potem (po tym) nie znaczy dlatego”

Zbierając wywiad chorobowy staramy się zachować chronologię zdarzeń. Szukamy związków przyczynowo – skutkowych w rozwoju jednostek chorobowych. Znalezienie przyczyny może pozwolić stale działający czynnik sprawczy i zapobiec dalszemu rozwojowi choroby (np. miedź w kanalizacji, czy choroby zawodowe).

W tym procesie posiłkuję się osią czasu. Właśnie stosowałem ją u chorej z wieloletnim postępującym zanikiem mięśni i porażeniem nerwów kończyn górnych w celu ustalenie, czy jest to stwardnienie zanikowe boczne, czy tej np. zespół ucisku tętnicy rdzeniowej przedniej.

Umieszczam na osi kolejno pojawiające się objawy lub wyniki badań wraz z ich odchyleniami od normy. Analizując później oś czasu stawiam sobie pytania, czy obecne objawy chorobowe  mają swoją przyczynę w zdarzeniach z przeszłości, czy też są od nich niezależne.

Wątpliwości wypisuję pod osią i używam ich do dalszej diagnostyki różnicowej. Bardzo trzeba uważać, aby nie popełnić częstego błędu logicznego rozumowania. Zdarzenia, które pojawiły się później, nie muszą być spowodowane czymś co wydarzyło się wcześniej. Wiedziano o tym już od dawna. Stad łacińska maksyma “post hoc non est propter hoc” . Najlepszym,trochę  dowcipnym  przykładem jest fakt wschodu słońca po pianiu koguta. Słońce nie wstaje dlatego, że zapiał kogut, tylko ptak potrafi wyczuć z wyprzedzeniem wschód słońca i dlatego pieje. W mieście , mimo braku kogutów też wstaje słońce 🙂

2000                           2005                       2010                      2013

—–X———————–X——————–X—————–X————————->

objaw A                          Objaw B                   objaw C                 nasilony objaw C

objaw B                             objaw B

Pytanie:?

1. Czy objaw (rozpoznanie A) jest właściwe ? (np. rozpoznanie przy krwawieniu z odbytu z owrzodzeniami  w odbytnicy jest to colitis ulcerosa (niepotwierdzone hist-pat), a może są to owrzodzenia polekowe w czasie leczenia żylaków odbytu)

2. Czy objaw B jest spowodowany A czy bez związku.

3. Czy objaw C jest niezależny, czy wywołany przyczyną A lub B albo obiema jednocześnie.

4. Czy nasilanie objawów C w 2013 – to naturalny przebieg choroby C, czy ma związek z A, B. itd.

5. Czy objaw B występuje cyklicznie (pora roku, w połączeniu np. z objawem C, po jakichś lekach, w określonych miejscach, czy sytuacjach itd.) (np. trzeciaczka, malaria)

Myślę, że taki sam schemat można zastosować w pracy adwokata, policjanta , biegłych i innych analizach przyczynowo- skutkowych

Uzupełnienie

18-11-2018

Polecam wystąpienie statystyka Janiny Bąk na TEDx Koszalin z 6 lutego 2018 r. nt. znaczenia statystyki w badaniach naukowych pokazujących związki przyczynowo skutkowe 🙂

Ile trzeba zjeść czekolady, żeby dostać Nobla? | Janina Bąk | TEDxKoszalin

Uzupełnienie 28-8-2019

Oś czasu potrafi nam pokazać, kiedy pojawiły się objawy PRODROMALNE,  czy choroba jest ostra, czy przewlekła, czy jest to jej faza pierwotna, środkowa, zaawansowana, czy przebiega z okresami remisji, jak nasilone są poszczególne objawy (zwłaszcza w korelacji z przyjmowanymi lekami, jakie są “skoki wartości objawów) ból, gorączka (np. w malarii)

Oś czasu z nałożonymi różnymi skalami (jakby kilka wykresów z osia czasu, ale wartości bezwzględne poszczególnych objawów mogą się różnić miedzy objawami

Helena Rubinstein – podziwiać, czy współczuć?

Właśnie skończyłem czytanie biografii “Helena Rubinstein – kobieta. która wymyśliła piękno” autorstwa Michele Fitoussi wydana  przez Warszawskie Wydawnictwo Literackie Muza SA.

Książkę odebrałem z mieszanymi uczuciami. Opisuje ona losy polskiej Żydówki, która przebyła bardzo ciężką drogę od “pucybuta do milionera” budując wielką światową markę kosmetyczną “Helana Rubinstein”. Od zera zbudowała przedsiębiorstwo działające na kilku kontynentach.  Mimo wielu przeszkód – brak pieniędzy, walka z olbrzymią konkurencją, antysemityzm (także – o dziwo – w USA – zakazy zamieszkania w określonych dzielnicach mieszkaniowych, osobne plaże dla Żydów itd. ), dwóch wojen światowych. Zgromadziła olbrzymi majątek, ale niestety nie odbyło się to kosztem życia rodzinnego. Czy była szczęśliwa? Dwóch mężów, brak dobrego kochającego kontaktu z dziećmi. Despotyzm w stosunku do całej bliższej i dalszej rodziny. Wieczne targowanie się i redukcja kosztów. Wspaniały i nowoczesny marketing i kreowanie własnego wizerunku (czasem z drobnymi kłamstewkami). Olbrzymie kontakty towarzyskie, otaczanie się artystami (kupowanie i wystawianie dzieł światowej klasy artystów w salonach firmowych) i dziennikarzami (także za cenę “drobrych” prezentów (np. samochody czy szlachetne kamienie) – – wszystko musi zarobić na firmę.

Brak zaufania dla obcych – obsadzanie rodziny na kierowniczych stanowiskach filii firmy.Manipulowanie pracownikami, utrzymywanie konfliktów między pracownikami – zabezpieczenie przed zmowami i defraudacją majątku Heleny.

Dla mnie zabrakło jednak u tej fenomenalnej kobiety  równowagi między życiem osobistym a pracą zawodową, przekładanie ambicji i pasji zawodowej nad uczuciami do bliskich. To nie do końca jest pełnią szczęścia – “pieniądze szczęścia nie dają, lecz “kufereczek stóweczek daj Boże”.  Dlatego lektura tej książki budzi dla  tej kobiety równocześnie współczucie i podziw dla siły, pracowitości i wytrwałości.

Negocjacje w biznesie wg TVN CNBC

Polecam cykl programów “Blajer mówi biznes” (marzec 2013)na temat negocjacji w biznesie. Część druga z 04..04.13 

08.04.13 i 16.04.13

Ekspertem jest adwokat Marek Kujawa zawodowy negocjator BCC. Bardzo ciekawe wystąpienie

W programie przedstawiono check listę (listę staranności) przydatną w negocjacjach – 10 punktów. Oto ona:

“1. Sporządzić listę kluczowych spraw, które powinny być rozstrzygnięte w negocjacjach.

2. Wybrać z listy kwestie do negocjacji, często nie wszystko da się wynegocjować

3.  Zdefiniować kluczowe interesy, które stanowią podłoże negocjowanych spraw

4.  Zdefiniować limity, czyli punkty odejścia – takie warunki, których na pewno nie zaakceptujemy.

5. Ustalić alternatywy – czyli inne transakcje , które pozwolą zaspokoić nasze potrzeby.

6. Ustalić cele do osiągnięcia, zadajmy sobie pytanie “który rezultat będzie dla nas do przyjęcia , komfortowy”.

Ustalić pakiety wariantów optymistyczne, realistyczne i pesymistyczne

7. Sporządzić listę osób/podmiotów, które są w otoczeniu negocjacji – mogą czegoś od nas oczekiwać bądź próbować wpływać na negocjacje.

(sojusznicy i przeciwnicy – umieścić ich na “boisku piłkarskim” (zawodnicy, trenerzy itd.)

8. Zrozumieć drugą stronę w negocjacjach – jej cele, ważne kwestie, strategie

9. Zaplanować sposób “sprzedawania” naszych pomysłów drugiej stronie oraz punkty otwarcia

10. Zdefiniować oczekiwane przez nas okoliczności negocjacji ” porządek spotkań, osoby uczestniczące, miejsce, czas.  (nigdy przed jedzeniem)