Zespół nefrytyczny a nerczycowy

Nefrologia

Na portalu mp.pl dla lekarzy umieszczono bardzo ciekawy wykład pana profesora

Mariana Klingera z Katedry i Kliniki Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu z 2013 r pt. ”

Zespół nerczycowy i zespół nefrytyczny – od objawu do rozpoznania”

zesp nefrytyczny-nerczycowy

Kłebuszkowe zapalenia nerek – częstość zespołu nerczycowego i nefrytycznego w zależnośći od rodzaju KZN Zespół nerczycowy-KZN-Klinger2013Zespół nerczycowy-KZN-Klinger2013-2Częstość występowania KZN w Polsce

Polski rejestr KZNNajważniejsze (moim zdaniem) wskazówki praktyczne z wykładu to:

Dawkowanie Furosemidu w zespole nerczycowym – w zależności czy jest to zespół hipowolemiczny (większe dawki i parenteralnie), czy normowolemiczny.

Pan profesor bardzo ładnie wytłumaczył przyczyny nieskuteczności furosemidu w hipoalbuminemii z białkomoczem nerczycowym (furosemid wiąże się z białkami – we krwi za małe stężenie nośnika, w moczy za dużo białek wiążących furosemid)

Zespół nerczycowy-dawki diuretyków pętlowych

Białkomocz w testach paskowych – od 3+ – nerczycowy (300 mg/dl)

Formuła Ginzburgaorientacyjne obliczanie białkomoczu dobowego – w jednorazowej porannej, przed wysiłkiem próbce moczu

stężenie białka w mg/dl podzielić przez stężenie kreatyniny w moczu w mg/dl = białkomocz dobowy .

Przykład białko 500 mg/dl: kreatynina 100 mg/dl= 5g białkomocz dobowy

Dla nefrologa przed rozpoczęciem leczenia (aby nie zaszkodzić leczeniem choremu) ważne są:

1) zmiany histopatologiczne w nerce (po to jest biopsja nerki, sugerują one, czy mamy do czynienia z procesami odwracalnymi na skutek leczenia (proliferacyjne), czy nieodwracalne (zwłóknienia i zaniki marskie), czy mają podłoże immunologiczne (po 60 r.ż, wzrasta częstość gammapatii monoklonalnej – wskazana immunofiksacja) – jaka to jest choroba nerek

2. Szybkość postępu choroby (dni, tygodnie, miesiące lata) (ostra, gwałtownie postępująca, przewlekła) i stopień niewydolności nerek (ocena GFR)

– aura (jak w zespole nefrytycznym, objawy towarzyszące, zmiany w moczu)

3.  Choroby współistniejące – uniemożliwienie włączenia immunosupresji

4. Jak leczyć :Białkomocze poniżej 3,5/dobę – ACE, ATB, powyżej 3,5 g nefrolog – immunosupresja, niewydolność: dializa, przeszczep nerki, zespół hipowolemiczny – furosemid – duże dawki parenteralnie dożylnie do 120 mg, doustnie do 240 mg, przy niewydolnności nerek – ograniczone wskazania do immunosupresji

 

 

Co może wiedzieć lekarz o wizualizacji w biznesie?

Dzisiaj mamy Mikołajki 2014. Kilka refleksji przed zbliżającymi się świętami , podsumowaniem osiągnięć i niepowodzeń w roku 2014.

Niedawno moje córki (obie już z dużym doświadczeniem korporacyjnym ) zadały mi pytanie: „Tato dlaczego próbujesz zajmować się wizualizacją w biznesie? Przecież ty nigdy nie pracowałeś w dużej korporacji i nie masz zielonego pojęcia jak one działają, a tym bardziej jak je opisywać i naprawiać. Zajmij się tym na czym znasz się najlepiej. Rób to co lubisz to i masz fachowe wykształcenie. Jednym słowem – medycyną: diagnostyką trudnych przypadków chorobowych i nefrologią.

Mają wiele racji, choć same wcale lepsze ode mnie nie są. Niespokojne dusze, żądne wiedzy oraz nowych wielkich wyzwań (wystarczy spojrzeć na CV Joanny ). Młodsza córka o niesamowitym zmyśle spostrzegawczości wizualnej (dzisiaj rano widzimy po drodze plakat zespołu muzycznego The Cathlon – dla mnie kolejna bezsensowna muzyczna reklama – ona od razu widzi Decathlon – sklep sportowy 🙂 ) i pomysłowości biznesowej , szuka wyzwań w tworzeniu nowych rozwiązań informatyczno-organizacyjnych  w korporacji .

Córki nie  uwzględniły jednak kilku aspektów. Od lat moją pasją była usprawnianie rzeczy, które nie działają prawidłowo. W moim dotychczasowym życiu nabyłem wiele umiejętności organizacyjnych i radzenia sobie w trudnych sytuacjach oraz współpracowania i kierowania ludźmi. Prowadzenie od 20 lat małego biznesu jakim jest gabinet lekarski w środowisku bardzo dużej konkurencji (w województwie łódzkim jest około 10 tysięcy prywatnych gabinetów na około 2 miliony mieszkańców, duże sieciowo-abonamentowe spółki medyczne, sądzę, że około 97% rynku zdominowane przez bezpłatne usługi z NFZ – moje usługi są tylko komercyjne) i ograniczonych środkach finansowych daje duże doświadczenie w small biznesie. W tej firmie trzeba być lekarzem, przedsiębiorcą, księgowym, doradcą podatkowym, managerem, specem od reklamy i PR, informatykiem, kierowcą, finansistą i wiele jeszcze innych funkcji, o których osoby z korporacji nie mają pojęcia.

Obecny wpis, będący kontynuacją strony “Dariusz Mamczur – o mnie”odpowiadający na powyższe pytanie jest jw pewnym rozszerzeniem mojego CV w kontekście moich pasji.  Zaznaczam, że jestem człowiekiem, który lubi pomagać ludziom, nie szukam pracy u  kogoś, ale mogę i lubię współpracować i wspólnie tworzyć użyteczne rzeczy. Nie zadowala mnie badanie rzeczy tylko dla samej satysfakcji badacza i tzw. kariery naukowej, muszę widzieć, że moja praca ma głębszy sens i komuś służy – albo ratuje zdrowie i życie, albo sprawia, że ktoś staje się szczęśliwszy  a dzięki mnie zrealizuje swoje cele :). Jestem typem freelancera – wolę pracować samodzielnie (taki samotny wilk – no może  lepiej Skorpion – nie atakuje, dopóki nie musi). Jestem długodystansowcem (ale  nie wyczynowcem – patrzę daleko, i wytrwale zdążam do celu – stąd zamiłowanie do pływania na kilka kilometrów i biegi (no raczej trucht) od 5 do czasem 20 km kilka razy w tygodniu. Nawet nie zdajecie sobie sprawy ile w tym czasie czasie takiego sportu można przemyśleć rzeczy i powstało ciekawych pomysłów – podświadomie układa się całość to o czym się myślało wcześniej – taki rodzaj medytacji :).

Nie uznaję stwierdzenia, że “tego się nie da zrobić”. Ludzie którzy mówią, że to ci się nie uda, to na pewno się nie uda są jak katalizator – to mnie dopiero irytuje pobudza do działania.  Tak jak stwierdzenie, że to “oni są winni”. Jeśli czegoś nie można zrobić, a ktoś już tego dokonał, to jest to możliwe. Dla mnie nie ważne jest, że ktoś uważa, że czegoś nie można zrobić i dlaczego i kto jest temu winny, tylko pytanie – jak zrobić, aby to się udało! To nie Oni są winni, tylko ja, bo nic w tej sprawie nie robię!  Trzeba sobie radzić w nietypowych sytuacjach (a to jest przecież domena przedsiębiorców – szukać wyzwań i uparcie iść do celu). Zdarza się przegrać bitwy, ale najważniejsze jest wygranie wojny.  Być może to zasługa domu rodzinnego, harcerstwa, wojska i trudnych czasów socjalistycznych – to one ukształtowały taką postawę. Gdy nie było w sklepach nic poza octem a potrzebne były meble do kuchni – to co zrobiłem? Co z tego, że to nie moja wina. Kupiłem książki o stolarstwie i narzędzia – i sam zrobiłem meble kuchenne. Jeśli poza szpitalem  musisz odessać wydzielinę z dróg oddechowych noworodka – skąd w ciągu kilku minut  wziąć ssak? (usiąść i płakać – jeśli brak oddechu dziecka czy działać z tym co się ma – wystarczy np.  rozerwać słuchawki i odsysać przez rurkę wydzielinę. Jeśli musisz podać zastrzyk dożylnie a nie masz stazy – to słuchawki też zastąpią stazę. Jak masz w weekend za granicą uszkodzoną pompę paliwową do naszego Poloneza i  kilka euro w kieszeni – co robić – Odkręcić wlew paliwa, napompować powietrza do baku paliwa i jechać ile się da- czynność powtarzać aż do powrotu do kraju 🙂 . Nie masz mikroskopu cyfrowego – przyłóż telefon komórkowy do zwykłego mikroskopu świetlnego – zrób zdjęcie i wyślij je na konsultację np. do Włoch. Zaręczam, że niejeden przedsiębiorca może pochwalić się podobnymi rozwiązaniami. Myślę, że taka kreatywność jest dość powszechna wśród Polaków. To szokuje obcokrajowców. Np. dla Francuzów czy Niemców –  jak urzędnik powie im, że nie można – to mówią grzecznie do widzenia. Polak – wchodzi tylnymi drzwiami i załatwia problem.

 

Dariusz_Mamczur

W szkole średniej byłem w klasie matematyczno- fizycznej (nie biologicznej). Od tego czasu zostało mi przekładanie  logicznego myślenia nad tym, co “podawano mi na tacy”, ale też upór w rozwiązywaniu problemów, i dochodzeniu do sedna rzeczy i wyciągania wniosków (“co należało udowodnić”). Zawsze pytałem dlaczego tak jest lub co zrobić, żeby to osiągnąć? . Nie odpuszczałem, dopóki samodzielnie nie rozwiązałem jakiegoś zadania matematycznego (czasami przez wiele godzin i zarwanych nocy). Nic do wykucia, zawsze najpierw musiałem zrozumieć mechanizm, potem się go nauczyć. (Kujony miały łatwiej czy to w szkole , czy na studiach- musiały tylko szybko wszystko zapamiętać i tyle -jak oszczędność czasu  :). Być może to wpłynęło na moją pasję i nieustępliwość podczas diagnozowania trudnych przypadków chorobowych. W okresie liceum byłem także  bardzo zaangażowanym członkiem ZHP – kariera aż  do stopnia podharcmistrza włącznie. Przeszedłem wszystkie harcerskie  stopnie kariery dostępne w moim wieku (a nawet więcej). Byłem zastępowym, drużynowym, komendantem szczepu a nawet zastępcą komendanta hufca w Lubsku (takie stanowiska na szczeblu powiatu zarezerwowane były już dla nauczycieli). Oprócz frajdy z organizacji, była to niezła szkoła kierowania projektami, dużymi zespołami ludzkimi oraz radzenia sobie w trudnych sytuacjach, ale także kształtowała wysokie standardy moralne. (Symbolika krzyża harcerskiego najlepiej o tym świadczy zobacz opis na stronie 17 GDH drużyny harcerskiej)

 

krzyż harcerski Stąd była bardzo prosta droga do wojska. Nie było dla mnie większym szokiem rozpoczęcie służby wojskowej w WAM (choć nie powiem, jak dla wielu z nas trudny był okres unitarny w szkole podoficerskiej (kaprali) w Skierniewicach. Panowała tam zasada – “Im więcej potu na poligonie, tym mniej krwi w walce” 🙂 .

wamka

Studia w Wojskowej Akademii Medycznej na Wydziale Lekarskim rozpocząłem w 1977 r.(XX Kurs).  W czasie studiów dowodziłem kolegami. Byłem dowódcą drużyny, potem dowódcą plutonu złożonego z kolegów ze studiów. Nie była to wdzięczna funkcja. Trzeba było umieć pogodzić naukę i służbę wojskową – warty, służby, poligony, dowodzenie 30 osobowym zespołem, alarmy o 4 nad ranem tuż przed kolokwium, do którego uczyło się do 2 w nocy, być łącznikiem dwóch światów – zawodowych dowódców   Akademii, kompani i kursu z podchorążymi (czyli studentami).  Wspólne trudy życia wojskowego spowodowały, że absolwenci WAM czują się jak wielka rodzina. Do dziś dnia zawsze można liczyć na kolegów. Nie ważne z którego rocznika i w której części Polski i świata się znajdują. Tak o  nas wówczas mówił szef katedry fizjologii Pan prof. Sysa (uczeń słynnego Pawłowa) – podchorążowie – wy nie jesteście zwykłymi studentami – “wy – to mózg i mięśnie”  :).  Ostatnio powstała nawet zamknięta grupa na Facebooku założona przez dr Bogdana Rogulskiego (Wojskowa Akademia Medyczna -nieistniejąca). Zapraszamy absolwentów WAM do zapisania się.

Mimo tych obciążeń udało mi się w 1983 r skończyć studia z 3 lokatą (jak na bezpartyjnego w wojsku było to duże zaskoczenie). Po studiach i stażu lekarskim pracowałem jako lekarz w pułku lotnictwa myśliwskiego we Wrocławiu.  Nie to nie była zabawa (praca od świtu do nocy, a czasem do świtu włącznie, ale ludzie – szczególnie piloci byli wspaniali. Nazywali mnie tam “zielony doktor” (ponieważ nie miałem niebieskiego munduru -co na początku to ich trochę stresowało przy badaniach). Takich pasjonatów swojej pracy (zapaleńców) w jednym środowisku chyba już nie zobaczę. Czego oni nie robili, aby lekarz pozwolił danego dnia polecieć (za małe ciśnienie – kilka pompek i w normie 🙂 , zielone podwozie samolotu – bo za nisko latali nad lasem).  Kilka tysięcy podopiecznych, zabezpieczanie lotów odrzutowców, śmigłowców, przebazowania jednostki pod Opole, przyjmowanie po kilkudziesięciu pacjentów dziennie, nadzór i profilaktyka zdrowotna w jednostce, loty ćwiczebne do wypadków lotniczych (dopiero na miejscu po 150 km lotu okazywało się, że to tylko ćwiczenia), ciągłą gotowość bojowa, rozstanie z rodziną. Tutaj nauczyłem się szybko podejmować decyzję i godzić wiele obowiązków na raz, działać w trybie alarmowym.

Potem była praca jako asystent i adiunkt Kliniki Chorób Wewnętrznych z profilem Toksykologii i Chorób Nerek WAM i stacją dializ (nadal rygory wojskowe –służby, zaliczenia sportowe, praca ze studentami i pacjentami na wysokich obrotach przy równoczesnym prowadzeniu pacjentów, dyżurach, specjalizowaniu się w chorobach wewnętrznych i nefrologii oraz pisaniu rozprawy doktorskiej i oczywiście staranie się bycia jak najlepszym ojcem dla dwóch córek).

Na początku mojej pracy w II Klinice Chorób Wewnętrznych WAM w Łodzi, w której nauczyłem się bardzo wiele tj.  myślenia diagnostycznego i rzetelnego, empatycznego i skrupulatnego prowadzenia chorych. Zauważyłem jednak, że proces diagnostyczny w szpitalu przewlekał się czasem do 2 tygodni. Większość to było oczekiwanie na badania, które zlecano w czasie hospitalizacji. Jako młody niepokorny asystent -porucznik (innym to nie przeszkadzało) zgłosiłem wniosek racjonalizatorski, aby ten proces usprawnić w szpitalach klinicznych całej Polski. Mogły to być bardzo wielkie oszczędności i przebadanie w warunkach klinicznych większej ilości pacjentów. Projekt sprowadzał się do zbadania pacjenta skierowanego do diagnostyki klinicznej przez doświadczonego lekarza przed przyjęciem do szpitala. Następnie ustalenia pakietu potrzebnych badań, umówienia pacjenta na te badania w pracowniach diagnostycznych w taki sposób, aby całą diagnostykę wykonać w ciągu 3-4 dni. Projekt opracowany w detalach , z rozrysowanymi procesami i symulacją ekonomiczną został zgłoszony drogą służbową do MON i Ministerstwa Zdrowia, skierowany przez MON do testowania w szpitalu WAM w Łodzi. Trzeba zaznaczyć, że nie było wówczas komputerów połączonych w sieci szpitalne, które bardzo by się przydały przy tym projekcie. Niestety za słaba pozycja wyjściowa moja jako wnioskodawcy, brak protektorów, opór miejscowych decydentów (wówczas jeszcze nikt nie liczył państwowych pieniędzy na leczenie) nie pozwoliły na wprowadzenie projektu. Nie pomogły nawet wywiady udzielone prasie – wręcz przeciwnie.

Wniosek racjonalizatorski graf

Praca nad tym projektem nie poszła jednak na marne. Schemat wykorzystałem, do szybkiej diagnostyki pacjentów objętych programem badań mojej rozprawy doktorskiej. Po wyselekcjonowaniu z kilku tysięcy chorych w poradni nefrologicznej ( oj było przy tym trochę pracy!) grupy około 80 osób , zapraszałem ich na badanie kliniczne w warunkach szpitalnych. Stworzyłem zautomatyzowany i powtarzalny schemat działania. Dzięki wcześniej umówionym terminom w ciągu 3 dni byłem w stanie przeprowadzić szeroką diagnostykę radiologiczną, ultrasonograficzną, Holterowska, badania biochemiczne i czynnościowe pacjentów. Większość badań wykonywałem samodzielnie, prowadząc równolegle innych chorych przyjętych do kliniki.

Schematy te wykorzystuję także przy mojej drugie pasji jaką jest diagnostyka trudnych przypadków chorobowych. To pracy w Klinice zawdzięczam rozwój tego zainteresowania. Punktem honoru w klinice było zawsze postawienie ostatecznego rozpoznania. Trzeba było zrobić wszystko i szybko, aby to zrealizować. Duża w tym zasługa kierownika Kliniki Pana profesora Kazimierza Trznadla, Profesora Marka Luciaka i panów: docenta Włodzimierza Pełki (bardzo wiele mnie nauczył – choć lekko nie było) , profesora Leszka Walaska i profesora Zdzisława Kidawy – promotora moje rozprawy doktorskiej i profesora Lucjana Pawlickiego – mojego kierownika specjalizacji. Świetny zespół kolegów ułatwiał uczenie się jeden od drugiego. Dla nas pacjent był najważniejszy. Zdarzało się, że gdy przed wyjściem do domu (gdy już miła godzina odbioru dzieci z przedszkola) słyszałem, „wie pan kolego -pacjentowi X należy szybko przeprowadzić badanie Y. Nie musi pan tego robić jutro, czy pojutrze. Najlepiej niech pan zrobi to od razu –TERAZ!” 🙂

II Wewn - zdjęcie

Jako jeden z pierwszych lekarzy w Polsce sam nauczyłem się programować bazy danych, napisałem doktorat na komputerze, wykorzystałem program statystyczny Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej do opracowania około 12 tysięcy wyników moich badań. Dzięki tym umiejętnościom informatycznym skróciłem pisanie doktoratu do maksimum. Nawet korektę rozprawy doktorskiej po recenzji pierwszego recenzenta i wyjazdem do drugiego recenzenta na drugim końcu Polski byłem w stanie wykonać w jeden dzień (wówczas koledzy pisząc na maszynie i przepisując całą pracę z powodu usunięcia małego fragmentu rozprawy potrzebowaliby na to co najmniej 2 tygodnie). To byłe czasy jeszcze przed pojawieniem się Internetu.

Wg informacji w książce Dana Schabel’a „Personal branding 2.0” teoretycznie należę do pokolenia powojennego wyżu demograficznego (1945-1964), uznawanego czasem przez następne pokolenia X i Y jako „niekumate technologicznie, informatycznie i w social media”. Jednak myślę, że jestem jednym z wielu wyjątków. Zanim pojawił się Internet już 1992 z kolegą wykorzystałem komputer (twardy dysk 20 MegaB  :)) w działalności gospodarczej. We dwóch założyliśmy spółkę cywilną Handel-Kontakt. Zbieraliśmy oferty firm, które oferowały towary do sprzedania, oraz poszukiwaliśmy zainteresowanych ich zakupami. Informacje wpisywaliśmy do napisanej przeze mnie bazy danych w d-basic , wyszukiwaliśmy oferty i następnie odpłatnie pocztą lub telefonicznie łączyliśmy kontrahentów. Niestety w tamtych czasach przeważyła medycyna. Zajęcie to było czasochłonne, nie można było pogodzić firmy i pracy na uczelni i służby wojskowej – dlatego musieliśmy się poddać. Uważam, że był to wówczas bardzo innowacyjny projekt – i co ważniejsze – działał. Trzeba było zauważyć możliwości wykorzystania nowych technologii w biznesie, nauczyć się obsługi komputerów – a nie bardzo było od kogo i wykazać się kreatywnością. Dzisiaj taki biznes w Internecie jest zautomatyzowany i realizuje się prawie bez udziału przedsiębiorcy.

Równolegle z pracą na uczelni od 1994 roku zacząłem prowadzić prywatną praktykę lekarską i jeździć na wizyty domowe. Wykonałem dotychczas tysiące wizyt domowych (bywało, że do kilkunastu dziennie w odległych rejonach Łodzi, z deklarowanym czasem dojazdu do 1 godziny – przy dzisiejszych korkach – nierealne!). W chwili obecnej jest niewiele ulic w Łodzi, na których jeszcze nie byłem. Należy przypomnieć, że w tamtych czasach było jeszcze niewielu prywatnych przedsiębiorców, a na pewno dominowało wśród wielu osób głęboko zakorzenione myślenie socjalistyczne. Jest szkoła potem praca na etacie a potem zasłużona emerytura. Tak pracowało wielu lekarzy – w tym i ja. Wzięcie inicjatywy w swoje ręce było nie do pomyślenia i bezsensowne.

Na początku prowadzenia własnej firmy było ostre zderzenie z ogromem przepisów prawnych i fiskalnych. Największym stresem i mentalną barierą było przyjęcie od pacjenta pieniędzy za wykonaną usługą. Pojawiła się silna bariera etyczna i emocjonalna. Jak ja jako lekarz mogę przyjąć od chorego człowieka pieniądze – przecież zawsze za pracę to była pensja. To myślenie nadal jeszcze we mnie tkwi. Dlatego często zdarza się mi bezpłatnie udzielać porad, za które inni lekarza pobierają duże honoraria. Nadal nie umiem bezdusznie maksymalizować zysków. Jednak nauczyłem się, że jeśli chcę lepiej pomagać chorym, to muszę mieć na to pieniądze, czas na naukę, nowoczesny sprzęt i gabinet. Ponieważ nikt mi tego nie zafunduje, dlatego za moją pracą należy się godziwe wynagrodzenie.

Chęć dalszego rozwoju i bycia niezależnym skłoniła mnie do rezygnacji z dobrej pracy w renomowanej klinice i wystąpienia z wojska w 1998 r.  Byłem wówczas w stopniu majora. Córki nazywały mnie “Tata major” – jak w serialu dla młodzieży 🙂   . Do życia powołano wówczas Kasy Chorych. Założyłem wówczas NZOZ i zorganizowałem POZ na 1000 osób. Jednak wówczas uznałem, że przy tych warunkach finansowania nie będę mógł prowadzić gabinetu wg standardów opieki nad pacjentem jaki sobie wymarzyłem. Dlatego zdecydowałem się na bardziej niepewne przedsięwzięcie (nigdy nie ma pewnych dochodów) jakim jest prywatny gabinet lekarski bez kontraktu z Kasą Chorych. Teraz też pracuję bez kontraktu z NFZ. Zgodnie z fraszką “Lepszy na wolności kęsek byle jaki niźli w niewoli przysmaki” (Adam Mickiewicz Pis i wilk). Dzięki takiemu podejściu mam czas na moją pasję – diagnostykę trudnych przypadków chorobowych. Stawia ona przede mną wiele wyzwań i trzeba poświęcić jej mnóstwo czasu i nieprzespanych nocy. Ktoś może powiedzieć, jak lekarz w prywatnym gabinecie, bez wysokiej klasy sprzętu diagnostycznego może stawiać rozpoznania, których nie potrafili postawić lekarze w szpitalach klinicznych?

Wszystko jednak zależy od sposobu myślenia i modelu biznesowego. Dla mnie gabinet nie jest tylko miejscem przyjęć pacjentów, to mówiąc językiem wojskowym – to punkt dowodzenia badaniami, diagnozowaniem pacjentów na całym świecie i podejmowanie strategicznych decyzji co do ich dalszego leczenia. Nie potrzebuję do tego hospitalizowania pacjentów. Dzięki możliwościom finansowym pacjentów mogę dysponować tysiącami tomografów, rezonansów, laboratoriów, ultrasonografów – o najwyższej randze na całym świecie. Mogę mieć kontakt z konsultantami i pacjentami z całego świata. Najnowsza wiedza medyczna, publikacje naukowe są teraz w zasięgu klawiatury – nie ważne, że jest  to np. USA. Mój pacjent, który wyjeżdża lub mieszka na stałe za granicą ma we mnie wsparcie  i kontakt przez internet. Telemedycyna staje się coraz bardziej dostępna.  Obecnie nie jest problemem wykonania zdjęć cyfrowych i wysłania na konsultacje e-mailem.

outsourcing krowa mleko

Propaguję złamanie dotychczasowe stereotypu myślenia lekarzy i pacjentów, że tylko położenie do dobrego szpitala pozwoli na postawienie diagnozy. Wręcz przeciwnie. Nasze stereotypowe myślenie o pewnych zagadnieniach wydają się jedynie słusznym postępowaniem w danej sytuacji.  Przyzwyczajenie wydają się normalnością. Tak jak w powiedzeniu “przewlekła patologia staje się normą“. Dlatego w dzisiejszej rzeczywistości i braku pieniędzy w systemie siła ciężkości przechyla się na diagnostykę ambulatoryjną (oczywiści poza badaniami, które wymagają następczego nadzoru lekarskiego). Jest stare powiedzenie, że „nie trzeba kupować krowy, aby się mleka napić, ani lasu ,żeby mieć drzewo”. W systemie diagnostycznym ważne jest, żeby wiedzieć jakie badania wykonać i jak je zinterpretować.

lekarz w erze web 2

Przecież  badania diagnostyczne na zasadach outsourcingu można wykonać w innych placówkach. Daje to jeszcze większe możliwości niż pojedynczy szpital. Moi pacjenci nie muszą czekać, aż naprawią tomograf w ich szpitalu, czy skończyły się limity NFZ, nie interesują ich listy kolejkowe, mają do dyspozycji aparaty w całej Polsce (i za granicą). Podobnie jest z  badaniami, których w Polsce nie można wykonać. Wówczas – próbki materiału można wysłać za granicę. Ważne, aby badania były wykonane w certyfikowanych laboratoriach i mieć zaufania do diagnostów. Takich placówek w Łodzi – mieście akademickim – jest bardzo dużo. Coraz powszechniejsza staje się w Łodzi turystyka medyczna, lub nasi lekarze otwierają konkurencyjne placówki np. w Londynie.

Jedynie zamożność pacjenta i celowość wykonywania badań ograniczają moje działania. Mając wyniki z różnych placówek mogą podsumować analizę i wyciągnąć wnioski. Jeśli nie mam wystarczającej wiedzy – mogę pacjenta skierować do jednego z 10 tysięcy prywatnych gabinetów w województwie łódzkim lub innego miasta w Polsce, a bywało (jak w przypadku filariozy), że i na innym kontynencie (USA, Indie)lub do szpitala (na to pozwala jeszcze ustawa o świadczeniach zdrowotnych).  Dzisiaj wiedza medyczna znajdująca się w Internecie daje dostęp do najnowszych doniesień naukowych, „diagnozowarek komputerowych” z dziesiątkami tysięcy chorób (np. diagnosis pro – choć ostatnio coś szwankuje). Portale lekarzy np. konsylium24 i czy poczta elektroniczna stwarza niesamowite możliwości do konsultowania swoich chorych, przesyłania wyników badań i zdjęć rentgenowskich). To jest mój styl działania. Nie czuję się słabszy diagnostycznie od wielu szpitali. To one pomagają mi w mojej pracy. Co mogę zrobić w ciągu 2 minut – robię od razu, co mam zrobić pojutrze – robię dzisiaj, jeśli wizyta domowa to w ciągu godziny (chyba, że są korki w godzinach szczytu w rozkopanej Łodzi).

Dr Mamczur Armii Krajowej 54

Wykorzystanie nowoczesnych technik komputerowych, Internet pozwala mi także poinformować pacjentów z innych miast i państw o mojej usłudze, jeśli znajdą informacje o takiej usłudze na moim blogu. Wszystko bez pomocy informatyków. Dzięki nowym technologiom mogę robić to co lubię, natomiast ciągle jeszcze jestem z pewnym dystansem do szerokiego stosowania social mediów w obawie o to, że są one zbyt czasochłonne. Komputerowo stosuję wizualizację, mapy myśli, procesowanie, opracowania graficzne, telemedycynę, własne i wg EBM algorytmy diagnostyczne dla pacjentów, diagnozowarki internetowe.

Pasja w poprawianiu efektywności osobistej i zespołowej w biznesie skłoniła mnie do próby wykorzystaniu wizualizacji w biznesie. W technice widzę duże możliwości dla biznesu – łatwość komunikacji, czytelność informacji, poprawa kreatywności, zespołowe odkrywanie niekonwencjonalnych rozwiązań i wyszukiwanie wąskich gardeł, wychwytywanie kamieni milowych, zarządzanie projektem (Gantt). Z tego powodu odbyłem nawet ukończone certyfikatem szkolenie zarządzania projektami Prince2.

Często mówi się, że biznes jest jak dobrze funkcjonujący organizm. Metody rozpoznania problemu, jego analizy , wyciągania wniosków i leczenia są podobne do stosowanych w medycynie. Tutaj nasuwają się przewrotne wnioski , oczywiście z przymrużeniem oka : ”To kto ma się lepiej znać na uzdrawianiu biznesu, jak nie lekarz?” 🙂 . W chwili obecnej matką medycyny nie jest już interna, tylko jak powiedział mi kiedyś jeden ze stomatologów –

prince2-certyfikatDMjest nią ekonomia. Dzisiaj lekarz, to nie tylko najemny pracownik, lecz często bardzo zdolny przedsiębiorca, potrafiący walczyć z konkurencją i sprzedawać usługi, które ludzie często mają za darmo w ramach NFZ. Który przedsiębiorca potrafi sprzedać towary, jeśli obok podobne ktoś rozdaje za darmo. Jak trzeba być dobrym, żeby tego dokonać!

Personal branding 2.0. – Dan Schwabel

“Personal branding 2.0. Cztery kroki do zbudowania osobistej marki” – Dan Schwabel – Wydawnictwo Helion S.A 2012

Autor przedstawia nowoczesne wykorzystanie mediów społecznościowych w kreowaniu własnej marki w poszukiwaniu pracy oraz we własnym biznesie. Sugeruje między innymi nowy model ubiegania się o pracę. Najpierw należy wykreować swoją markę, pokazać, że jest się wartościowym człowiekiem. Natępnie należy stworzyć swój blog tematyczny, stronę internetową z CV, zaistnieć w mediach społecznościowych (korzystać ze znajomości na Facebooku, szukać wsparcia na Linkedin, bezpośrednio docierać do pracodawców przez Twittera -tutaj nie ma barier logowania, wideożyciorysy na YouTube, artykuły do prasy i występy w TV). Na serwisach linkować do swojego bloga i strony www. Okazuje się, że dzięki socialmediom pracę znajduje znacznie więcej osób niż tradycyjny sposób, ale uwaga – pracownicy HR “prześwietlają” też pracowników przez te media (do 40% osób też tej pracy nie dostaje z tego powodu). Społeczność najpierw może poznać swojego człona, a później łatwiej jest prosić o protekcję. Wiele ofert pracy nie widzi światła dziennego – otrzymują je lepiej poinformowani – od przyjaciół z socialmediów.

Zgodnie z zasadą przedstawiania wizualnego problemów cytuję rysunek 4.1 str. 56 tej publikacjiInterakcje marki – model ośmiornicy

 

 

Choroba -diagnostyka-rozpoznanie – leczenie

Diagnostyka trudnych przypadków chorobowych i ich leczenie wymaga znajomości ścieżki opisującej proces tych zmian. Procesowanie często przydaje się nie tylko w biznesie, ale także w każdej dziedzinie człowieka. Szczególnie przydaje się wizualne przedstawienie tych działań. Wówczas po prostu palcem możemy p[okazać, gdzie leży przyczyna problemu i dopasować do niej rozwiązania.

Poniższa analiza choroby- diagnostyki, postawienia rozpoznania i leczenia przestawiona będzie od pożądanego efektu dla pacjenta (tj. wyleczenie wskutek dobrego schematu terapeutycznego ) do ustalenia jego przyczyn. Często polecam w stosowaniu tworzenia procedur myślenie od końca – jaki efekt chcemy uzyskać, a potem zbudowania ścieżki dochodzenia do efektu (skracamy drogę od szalonych pomysłów do realnych scenariuszy)(dlatego numeracja slajdów jest odwrotna do prezentowanej ich kolejności).

Czyli, aby być zdrowym, trzeba:

1. włączyć prawidłowe leczenie

Diagnostyka i leczenie4

2. Prawidłowe leczenie pacjenta wymaga zastosowanie leczenia zgodnie z prawidłowym rozpoznaniem.

 

Diagnostyka i leczenie33. Rozpoznanie zaś wymaga dobrze zebranych danych z wywiadu (badanie podmiotowe), badania przemiotowego, oraz badań dodatkowych. Diagnostyka i leczenie2

4. Dobre zebranie danych z badania podmiotowego, przedmiotowego i badań dodatkowych zależy, czy wszystkie te informacje uda nam się uzyskać od pacjenta (zależy to od chorego, przebiegu choroby, chorób współistniejących, lekarza i diagnostów oraz wielu innych czynników.

Diagnostyka i leczenie 1

Rozpoznania choroby a statystyczne prawdopodobieństwo testów diagnostycznych.

W praktyce lekarskiej do ustalenia rozpoznania wykorzystujemy badania dodatkowetesty diagnostyczne. Ich celem jest potwierdzenie lub wykluczenie choroby u pacjenta.

Od stopnia wiarygodności testu zależy rozpoznanie i idące za nim leczenie. Trudno np.  kogoś operować usuwając mu jakiś narząd, jeśli nasze rozpoznanie opiera się na niewiarygodnym teście diagnostycznym, a co za tym idzie rozpoznaniu.

Należy zadawać sobie sprawę z faktu, że badania dodatkowe mają pewne ograniczenia. Nie zawsze są one prawdziwe. Mogą one także być fałszywie dodatnie (potwierdzają chorobę, gdzie jej nie ma) lub fałszywie ujemne (nie wykrywają istniejącej choroby u pacjenta). Dla pacjenta najważniejsze jest jednak to, z jakim prawdopodobieństwem dodatni wynik testu pozwala rozpoznać u niego chorobę. Na tym tle powstają często nieporozumienia między lekarzem a pacjentem, a nawet tragedie życiowe i niepotrzebne zabiegi operacyjne lub samobójstwa.

Problemem może też być, który test diagnostyczny ma większą wiarygodność.
Więcej ciekawych informacji na ten temat jest w video wykładach Mark H. Ebell MD, MS of the University of Georgia http://ebp.uga.edu/courses/
Evidence-Based Practice for the Health Professions: A Free Online Course
Np. Progowy model Rozpoznania znajduje się na stronie

The Threshold Model of Diagnosis http://ebp.uga.edu/courses/Chapter%204%20-%20Diagnosis%20I/2%20-%20Threshold%20model.html

W ocenie metod badawczych stosujemy wskaźnik czułości testu (prawdopodobieństwo dodatniego testu w przypadku obecności choroby) i swoistość testu (prawdopodobieństwo ujemnego testu, gdy nie ma choroby. Należy także podkreślić, że prawdopodobieństwa te określa się dla określonych warunków prawdopodobieństwa wystąpienia choroby w danej populacji. Inna może być dla grupy ryzyka, a inna dla osób bez takiego obciążenia.

czułość testu diagnrozkład wyników testurozkład wyników testu 2wiarygodnośc diagnostyczna testuDo opracowania części statystyczne wykorzystałem stronę producenta programu statystycznego
PQStat – Statystyczne Oprogramowanie Obliczeniowe. Dotyczącą testów nieparametrycznych (kat. Nieuporządkowane – Wiarygodność diagnostyczna testu.

” Dla takiej tabeli możemy wyliczyć podane niżej miary.
Czułość i swoistość testu diagnostycznego
Każdy test diagnostyczny może w niektórych przypadkach uzyskać wyniki różne od wyników rzeczywistych, na przykład test diagnostyczny na podstawie otrzymanych parametrów klasyfikuje pacjenta do grupy osób chorych na daną chorobę, bądź zdrowych. W rzeczywistości ilość osób zakwalifikowanych do powyższych grup przez test może się różnić od ilości osób rzeczywiście zdrowych i rzeczywiście chorych.
Stosowane są dwie miary oceny trafności testu. Są to:

o CZUŁOŚĆ DIAGNOSTYCZNA

– opisuje zdolność wykrywania osób rzeczywiście chorych (posiadających daną cechę). Jeśli więc badamy grupę osób chorych, to czułość daje nam informacje jaki procent z nich ma pozytywny wynik testu.

                            TP                prawdziwie pozytywni
czułość = ——————–  = ——————————
                       TP+FN                suma chorych

 

Przedział ufności budowany jest w oparciu o metodę Cloppera-Pearsona dla pojedynczej proporcji.

Inaczej – “Czułość testu jest to stosunek osób chorych wykrytych przy jego użyciu do wszystkich chorych.” (Aby zapamiętać, że czułość dotyczy chorych – pomyślmy, że każdy chory potrzebuje czułości 🙂  )

Ze wzoru wynika, że CZUŁOŚĆ jest tym większa im więcej wśród chorych jest osób z prawdziwie pozytywnym testem. 

o SWOISTOŚĆ DIAGNOSTYCZNA – opisuje zdolność wykrywania osób rzeczywiście zdrowych (bez danej cechy). Jeśli więc badamy grupę osób zdrowych, to swoistość daje nam informacje jaki procent z nich ma negatywny wynik testu.

swoisty «będący szczególną właściwością kogoś lub czegoś»

Inaczej – “Swoistość testu jest to stosunek osób wolnych od choroby, uznanych na podstawie prawidłowych wyników testu do wszystkich osób zdrowych, u których ten test wykonano

                              TN                  prawdziwie negatywni
swoistość = —————-   =  ————————————
                         FP+TN                    suma zdrowych

Ze wzoru wynika, że SWOISTOŚĆ jest tym większa im więcej wśród zdrowych jest osób z prawdziwie ujemnym testem. 

Przedział ufności budowany jest w oparciu o metodę Cloppera-Pearsona dla pojedynczej proporcji.
Wartości predykcyjne dodatnie i ujemne oraz współczynnik chorobowości
o Wartość predykcyjna dodatnia (PPV) – prawdopodobieństwo, że osobnik miał chorobę mając pozytywny wynik testu. Jeśli więc badana osoba otrzymała pozytywny wynik testu, to PPV daje jej informację na ile może być pewna, że cierpi na daną chorobę.

                  TP
PPV=   ————
TP+FP
Przedział ufności budowany jest w oparciu o metodę Cloppera-Pearsona dla pojedynczej proporcji.
o Wartość predykcyjna ujemna (NPV) – prawdopodobieństwo, że osobnik nie miał choroby mając negatywny wynik testu. Jeśli więc badana osoba otrzymała negatywny wynik testu, to NPV daje jej informację na ile może być pewna, że nie cierpi na daną chorobę.
                          TN
NPV=   ——————
                   FN+TN
Przedział ufności budowany jest w oparciu o metodę Cloppera-Pearsona dla pojedynczej proporcji.
Wartości predykcyjne dodatnie i ujemne są zależne od rozpowszechnienia choroby (od współczynnika chorobowości).
o Współczynnik chorobowości – prawdopodobieństwo wystąpienia choroby w populacji, dla której przeprowadzony był test diagnostyczny.
                                                                TP+FN
współczynnik chorobowości= ———————–
                                                                      n

Przedział ufności budowany jest w oparciu o metodę Cloppera-Pearsona dla pojedynczej proporcji.”

 

Zagadnienie oceny wskaźników statystycznych badań diagnostycznych opisała Pani Irena Cieślińska w Gazecie Wyborczej z 21.11.2014 str. 28 w artykule „Nieznajomość matematyki zabija”. W podtytule pojawia się pytanie „Czy lekarze rozumieją wyniki badań, które zlecają pacjentom? Niestety nie. A straszenie może być dla ludzi śmiertelne.”

Nie ukrywam, że artykuł ten był dla mnie inspiracją, do powstania obecnego wpisu.

Autorka podała kilka przykładów, jak niewłaściwa interpretacja wskaźników statystycznych może prowadzić do fałszywych wniosków.

Po pierwsze ustalenie wskaźników badań dla danej populacji. Dodatni wynik HIV u osób z grupy ryzyka jest czuły w 99,9% i swoisty w 99,9%. Oznacza to prawie 100% potwierdzenia choroby. Natomiast dla osób spoza grupy ryzyka dodatni jest prawdziwy dla rozpoznania HIV tylko dla około 50% osób z takim wynikiem. (czyli wskaźniki czułości i swoistości dla tej grupy będą inne).

Po drugie – obliczenie prawdopodobieństwa choroby przy dodatnim teście w oparciu o statystyczną częstość występowania choroby w populacji oraz  swoistość i czułość testu. Nie można utożsamiać czułości testu z prawdopodobieństwem potwierdzenia choroby u osoby z dodatnim wynikiem testu. Tzn., że 90% czułość testu nie oznacza, że w 90% pacjent ma daną chorobę. Ponieważ może to być także fałszywie dodatni wyniki , co może doprowadzić do sytuacji, że prawdopodobieństwo choroby może wynosić np. 9% mimo dodatniego wyniku.

Przykład z artykułu: „Nowotwór piersi atakuje 0,8% kobiet. To oznacza, że z 1000 kobiet chorych jest osiem, zdrowych 992. Wyobraźmy sobie, że wszystkie 1000 kobiet ma zrobioną mammografię. Ponieważ czułość testu wynosi 90%, pozytywny wynik testu otrzyma tylko 7 z tych ośmiu chorych. Wśród 992 pań, które raka nie mają, 7%, czyli około 70, też dostanie wynik pozytywny” (moja uwaga – autorka prawdopodobnie przyjęła swoistość testu w granicach 93% – co daje 7% fałszywie dodatnich wyników). „W sumie na 1000 badanych pozytywny wynik otrzyma 70 zdrowych i 7 chorych razem 77. Szansa, że mam raka, jeśli mammografia dała pozytywny wynik , wynosi więc 7/77,1/11, czyli blisko 9%. Dziewięć a nie 90%”. (moja uwaga 7% z 77 =9% bo 7*100/77=9%).

Czyli wartość predykcyjna dodatnia (PPV) wynosi 9%

Poniżej przedstawiam mój schemat graficzny dotyczący tego artykułu oraz inne grafiki z nim związane

Mammografia dodatni test a chorobaOceniając czułość i swoistość testu oraz prawdopodobieństwo choroby należy uwzględnić także jakiej grupy badanych dotyczy dany test – czy występowania choroby w całej populacji na ziemi, czy tylko osób z grupy ryzyka. Jak pokazała w swoim artykule Pani Irena Cieslińska na przykładzie HIV – prawdopodobieństwo choroby przy dodatnim teście w grupie ryzyka wynosi około 100% (czułość i swoistość testu 99,9%), ale ten sam dodatni test w całej populacji (spoza grupy ryzyka) może potwierdzić chorobę tylko u 50% osób z tym wynikiem.

czułość testu a badana grupaDodano

Tablica pomyłek także może być pomocna w analizie błędów –

dodano 4.04.2020 w czasie pandemii coronawirusa COVID-19

wpis – Wątpliwy test. Czy ten zgon był z powodu COVID-19?

Warto obejrzeć fil na YouTube – obliczanie swoistości i czułości Plus Projekt www.zadania-projekty.pl

Metodologia badań medycznych. Streszczenie. Agata Zywert

 

Nieswoiste zapalenia jelit – kalprotektyna

eGastrloenterologia/pl 19.11.2014  ukazał się wywiad

Kłopoty w diagnozowaniu nieswoistych zapaleń jelit. Wywiadu udzieliła Pani

prof.  Grażyna Rydzewska, Kierownik Kliniki Gastroenterologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie.

Zwróciła uwagę na znaczenie diagnostyczne kalprotektyny w ocenie aktywności procesu chorobowego – w różnicowaniu ostrego stanu chorobowego choroby Crohna , czy colitis ulcerosa od okresów remisji. Podaje też możliwość samodzielnego wykonania testów przez pacjenta.

Testy dostępne:

G-test- CP wykonyuje laboratorium Genoxa, koszt z kurierem – 150 zł.

Drzewo strategii

Dzisiaj wysłuchałem pilota szkolenia Piotra Michalaka z Akademii Biznesu
https://akademia-biznesu.org/page/show/202
Podał on swoją 7-etapową formuła rozkręcania biznesu. Najciekawsza jest zasada budowania drzewa strategii. To ona zainspirowała mnie do tego wpisu. Korzysta ona także z opisywanej przeze mnie wcześniej zasady – planuj od końca.
Formuła składa się ona z następujących wytycznych:
1. Miej cele- wybierz jeden KLUCZOWY CEL
Człowiek najwięcej osiąga, jeśli się na czymś skoncentruje. Możesz mieć różne cele, ale wybierz jeden Kluczowy cel.
2. Największe ograniczenie – najsłabszy punkt (ogniwo) (wąskie gardło)
Odkryj jeden kluczowy czynnik sukcesu (najsłabsze ogniwo) i na nim się skoncentruj. Tylko praca nad najsłabszym ogniwem zwiększy przepływ biznesu.
3. System wartości biznesu
Wartości – są po to abyś zainspirował swoją ideą pracowników, klientów, własną rodzinę i motywował samego siebie.
4. Drzewo strategii – trzeba znać drogę dotarcia do celu.
Bierzemy kluczowy cel i zadajemy pytanie: „Co muszę zrobić, aby go zrealizować?”. Rysujemy wszystkie możliwe scenariusze wiodące do realizacji celu. -> Do każdego scenariusza ponownie zadajemy pytanie: „Co muszę zrobić, aby go zrealizować?” -> Dodajemy kolejne niezbędne elementy do każdego scenariusza – a następnie zadajemy to samo pytanie do każdego z nich. Ponawiamy takie działanie, aż do momentu gdy rozrysujemy całą ścieżkę dotarcia do celu. Poszczególne etapy są Kamieniami milowymi w drodze do celu.
Drzewo jest po to, abyś skutecznie i dynamicznie realizował swój cel.

drzewo strategiidrzewo strategii1

5, „Oko byka” (bullseye (środek tarczy)

Produkt trafiony w dziesiątkę –to takie produkty , które sprzedają się (prawie) same.

Ludzie czego innego chcą a czego innego potrzebują. Jeśli chcesz sprzedawać więcej oferuj ludziom to, czego chcą. Aby wiedzieć, czego ludzie chcą trzeba śledzić trendy rynkowe i płynąć na nich jak na fali.

6. Oferta nie do odrzucenia

W biznesie można składać oferty, którym trudno odmówić. Szukaj sposobu na to, aby rozwiązać wszystkie problemy, jakie twój klient ma z twoimi konkurentami. Zrób listę tych problemów i rozwiąż je jeden po drugim robiąc to odwrotnie niż konkurencja. Oferta nie do odrzucenia – jest po to, żebyś mógł unikać wojen cenowych, wypłynąć na „błękitny ocean”, pozyskiwać skutecznie klientów nawet od konkurencji i utrzymać ich przez dłuższy czas.

7. Przewaga operacyjna

Umożliwia realizację oferty. Zacznij od zrobienia listy wszystkich ograniczeń i problemów operacyjnych, jakie ma twoja firma. Następnie znajdź na nie rozwiązanie.

Gdy potem, znaczy dlatego

W medycynie w ustalaniu rozpoznania często mamy dylemat przyczynowo – skutkowy, czy choroba jest następstwem jakiegoś zdarzenia, czy pojawiła się niezależnie od niego. Dlatego funkcjonują dwa powiedzenia  „post hoc est propter hoc” (potem, znaczy dlatego – z tego powodu) oraz „post hoc non est propter hoc” (potem, nie znaczy dlatego).  Uznanie związku choroby z jakimś zdarzeniem sugeruje etiologię choroby i ukierunkowuje diagnostykę, leczenie oraz jej profilaktykę.

potem dlatego

Dla przykładu, jeśli po obejrzeniu wieczornego filmu w telewizji pojawią się u pacjenta objawy grypowe, nie oznacza to przecież, że przyczyną grypy jest ten film.

post hoc non

Jeśli np. mamy do czynienia z chorobą, która pojawiła się po zabiegu medycznym powinniśmy zastanowić się jakie są wszystkie możliwości powikłań po tym zabiegu, czy pasują nam one do obrazu chorego.

Z własnej praktyki:  pacjentka od kilku lat od koronarografii i założenia stentu odczuwa okresowo silne bóle zamostkowe w klatce piersiowej. Łatwo się męczy. Badania kardiologiczne  -w tym SPECT , Echo , koronarografie – nie potwierdzają związku dolegliwości z chorobą wieńcową.

Pojawia się pytanie, czy są to jakieś objawy uboczne i powikłania po koronarografii (w tym dotychczas nie opisane), czy należy szukać innej przyczyny (mentalnej, neurologicznej itp.). Dlatego pierwsze co powinien zrobić, to poszukać wszystkich powikłań po koronarografii i stentach, i zobaczyć, czy coś pasuje.

 

Brak reakcji może potwierdzić rozpoznanie

Czasem brak reakcji na jakieś działanie (np. utrzymywanie się danego objawu mimo prawidłowego leczenia)  może potwierdzić sugerowane przeciwstawne rozpoznanie i wykluczyć pozostałe choroby.

akcja-reakcjaJeżeli jakaś akcja zawsze wywołuje (lub NIE) znaną reakcję –> to wywołana akcją reakcja w konkretnym przypadku może przemawiać za (lub przeciwko) danej hipotezie. Na przykład: pacjent gorączkuje – powód -wirus, bakteria? –Podajemy antybiotyk zgodnie a antybiogramem -> brak reakcji (nadal gorączkuje) -> przyczyną jest WIRUS- nie jest nią bakteria. Wykluczyliśmy bakterię. Poprawa – (BRAK GORĄCZKI) -przyczyną była bakteria (raczej nie  wirus).

Gdy brak reakcji sugeruje (potwierdza) rozpoznanie

gdy brak reakcji

Rozpoznanie różnicowe składa się z dwóch elementów – części „Za daną jednostką chorobową przemawia” oraz drugiej: „Przeciwko jednostce chorobowej przemawia”. W ten konstelacji staramy się znaleźć choroby, które mają jak najwięcej cech wspólnych z objawami pacjenta oraz jak najmniej objawów różniących z chorobą pacjenta.
W części „Przeciwko jednostce chorobowej” wykorzystujemy objawy pacjenta, które nie są typowe dla danej jednostki, lub brakuje u pacjenta objawów typowych dla różnicowanej choroby
W rozpoznaniu różnicowym w części „Za daną jednostką chorobową przemawia” szukamy chorób, które mają takie same objawy, które występują u pacjenta. Czyli za daną jednostką chorobową przemawia to, że chory ma typowe dla niej objawy. Jest to statyczne podejście do diagnostyki.

Rzadziej wykorzystujemy diagnostykę dynamiczną (prowokacyjną), tzn. fakt, że u pacjenta pod wpływem jakiegoś działania (akcja) pojawiają się lub nie (reakcja) objawy, których obecność zdecydowanie wykluczałyby daną chorobę. Najrzadziej stosujemy obserwację, braku pojawienie się takiego objawu po określony działaniu.

Technikę tę stosowano kilkukrotnie w serialu “Doktor House”. Polegała ona na  obserwacji, czy zastosowane leczenie przyniesie poprawę. Stosowano ją w sytuacjach, gdy ze względów trudności diagnostycznych lub zbyt długiej diagnostyki w stanie nagłym nie można było czekać z podjęciem leczenia. Także wykorzystywano ją w sytuacjach, gdy leczenie było zbyt obciążające i ryzykowane dla pacjenta a nie zdążyłoby się przeprowadzić pełnej diagnostyki. Zakładano, że większość różnicowanych chorób powinna zareagować na standardowe  leczenie, a tylko jedna nie. Dzięki temu, jeśli nie było szybkiej poprawy – wykluczano dużą liczbę jednostek, pozostawiano jedną chorobę, w której właśnie takie leczenie z zasady nie skutkuje. Włączano celowane leczenie, często uzyskując spektakularną poprawę.
Taki właśnie schemat myślenia, z wykorzystaniem braku objawu w potwierdzeniu rozpoznania mieliśmy w opowiadaniach o dochodzeniach Sherlocka Holmesa. W jednej z historii (Pies Baskerville’ów) opisano morderstwo w domu, gdzie był pies, który zawsze szczekał na obcych. Z zeznań świadków wiadome było, że w dniu morderstwa nikt nie słyszał szczekania psa. Wśród podejrzanych było kilka osób. Jednak brak szczekania psa sugerował, że morderstwa mógł dokonać właściciel czworonoga. W ten sposób zabrakło objawu – szczekania, i to właśnie wskazało mordercę. Genialna interpretacja polegała na obserwacji nie tylko tego co się da zauważyć, lecz także na tym, czego w całości obrazu brakuje. To brak szczekania wykluczył pozostałe osoby, ale także potwierdził tożsamość sprawcy.

brak objawu a rozpoznanie