INTERNETOWE BAZY WIEDZY MEDYCZNEJ

Opublikowany 1 marca 2015 przez admin

Kontynuując wpis

BAZY WIEDZY UŁATWIAJĄCE DIAGNOSTYKĘ TRUDNYCH PRZYPADKÓW

w tym miejscu będę uzupełniał internetowe źródła wiedzy potrzebnej w diagnozowaniu chorych:

A. BIBLIOTEKI:

Biblioteka Cohrane – http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html

bogate źródło informacji z zakresu medycyny praktycznej, obejmujące kolekcję baz tworzonych zgodnie z zasadami medycyny opartej na dowodach (EBM – evidence based medicine). Zawiera protokoły i przeglądy systematyczne oceniające skuteczność różnorodnych interwencji zdrowotnych, raporty oceny technologii medycznych oraz rejestry badań z grupą kontrolną.

Biblioteka Naukowa Centrum Onkologii Instytutu w Warszawie – http://www.bn.coi.pl/archiwum2.html
INH –U.S. National Library of Medicine : http://www.nlm.nih.gov/ i jej podstrony:

Medline Plus – http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/

PubMed – http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

Toxnet – http://toxnet.nlm.nih.gov/

MedTube – polski -video – http://medtube.pl/

http://europeana.eu/ – umożliwia przeszukiwanie zasobów cyfrowych europejskich muzeów, bibliotek, archiwów i kolekcji audiowizualnych. Zawiera obrazy (malarstwo, rysunki, mapy, fotografie i zdjęcia obiektów muzealnych), teksty (książki, czasopisma, listy, pamiętniki i archiwalia), dźwięki (muzyka i nagrania głosowe uwiecznione na wałkach, taśmach i płytach oraz audycje radiowe) i filmy (obrazy filmowe, kroniki i audycje telewizyjne) – razem ponad 15 milionów obiektów. W projekcie uczestniczy 1500 instytucji, m.in. British Library i Luwr.

B. KSIĄŻKI elektroniczne

http://www.bn.coi.pl/eksiazki.html

Andrzej Szczeklik – Interna – Medycyna Praktyczna

C. ATLASY INTERNETOWE

Anatomiczne
Parazytologiczne
Mikrobiologiczne
Histo-patologiczne
Dermatologiczne
Radiologiczne
Inne

D. PORTALE INTERNETOWE Z WIEDZĄ MEDYCZNĄ o chorobach i ich leczeniu

Pism medycznych,
Uniwersytetów Medycznych
Towarzystw medycznych
Stowarzyszeń pacjentów
Według specjalizacji
Firm farmaceutycznych
Inne” a) Google scholar (http://scholar.google.pl/) (upraszcza wyszukiwanie tekstów naukowych (http://scholar.google.pl/intl/pl/scholar/about.html)

BAZY WIEDZY UŁATWIAJĄCE DIAGNOSTYKĘ TRUDNYCH PRZYPADKÓW

Opublikowany 28 lutego 2015 przez admin

Diagnostyka trudnych przypadków składa się z łańcucha elementów decyzyjnych potrzebnych do ustalenia ostatecznego rozpoznania i wdrożenia najbardziej odpowiedniego leczenia.

Proces ten rozpoczyna się od ustalenia problemu pacjenta i objawów chorobowych (odpowiedni wywiad, badanie lekarskie) poprzez wymaganą w różnicowaniu wiedzę na temat poszczególnych jednostek chorobowych – następnie obejmuje diagnostykę różnicową chorób – wybór ostatecznego rozpoznania i wdrożenie leczenia.

Na każdym z tych etapów potrzebna jest specjalistyczna wiedza medyczna.

Można ją znaleźć w

1. tradycyjnych źródłach jakimi są

*) wykładowcy akademiccy i doświadczeni, z wieloletnią lekarze,

*) książki

wpis „ Bibliografia – Trudne przypadki medyczne”

*) czasopisma (nie tylko medyczne),

*) zjazdy naukowe, ale także w

2) źródłach medialnych jak :

*) telewizja (w tym edukacyjna dla lekarzy),

*) radio,

*) programy komputerowe (do diagnostyki objawów chorobowych) oraz w

3) Internecie

Internet to kopalnia wiedzy.

Począwszy od

a) wyszukiwarki Google (https://www.google.pl/ ) z opcjami Internet, Grafika (bardzo przydatna w ocenie objawów chorobowych), Film, Książki), Google scholar (http://scholar.google.pl/) (upraszcza wyszukiwanie tekstów naukowych (http://scholar.google.pl/intl/pl/scholar/about.html) , Youtube, Wikipedia (http://pl.wikipedia.org ), poprzez portale internetowe:

b) największych bibliotek medycznych np. U.S. National Library of Medicine, (NLM)http://www.nlm.nih.gov/ ) zawierająca PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ z bazą MEDLINE)

c) portale medyczne z bazami wiedzy medycznej

*) o chorobach, ich diagnozowaniu i leczeniu (w tym uniwersytetów, towarzystw naukowych, wydawnictw i czasopism medycznych on line- w tym z opisem wytycznych i zalecanych standardów medycznych np. http://www.mp.pl/artykuly/wytyczne ), książki medyczne on line (np. prof. Andrzeja Szczeklika – http://www.mp.pl/interna/ ), atlasy – anatomiczne, dermatologiczne i inne, medycyna po dyplomie (http://www.podyplomie.pl/)

Bardzo przydatne są opisy wyników badań naukowych i zaleceń terapeutycznych zgodnych z medycyną opartą na dowodach (EBM) np.bibloteka Cochrane http://www.cochranelibrary.com/ )(opis http://bur.ur.edu.pl/cochrane-library-dostep-testowy )

*) o lekach i ich objawach ubocznych (np. http://indeks24.pl/ ),

d) portale ułatwiające diagnostykę różnicową

“diagnozowarki” internetowe – są to tzw. Programy ekspertowe zastosowane w medycynie

Programy (lub witryny internetowe) pozwalają na wyselekcjonowanie najbardziej prawdopodobnych jednostek chorobowych a także na przeprowadzenie diagnostyki różnicowej, często także w połączeniu z danymi statystycznymi. Dokonuje się tego podstawie objawów zgłaszanych przez pacjenta, odchyleń w badaniu przedmiotowym lub stwierdzanych odchyleń w badaniach dodatkowych, porównywaniu chorób.

e) portale towarzystw naukowych i społeczne lekarzy – przydatne w konsultowaniu i zbiorowym analizowaniu przypadków chorobowych (np. Konsylium 24 (https://konsylium24.pl/ ) i platformy edukacyjne dla lekarzy np. telewizja internetowa : medyczna.tv (http://medyczna.tv/ (płatne), lekarskatv (http://lekarskatv.pl/www/index.php )

f) portale zrzeszeń chorych na poszczególne schorzenia

W następnych postach przedstawię rozszerzone listy przydatnych baz wiedzy zgodnie z powyższym podziałem.

Wpis : INTERNETOWE BAZY WIEDZY MEDYCZNEJ

Wizualizacja, mapy myśli w diagnostyce trudnych przypadków

Opublikowany 15 lutego 2015 przez admin

W mojej diagnostyce trudnych przypadków chorobowych często posługuję się wizualizacją, mapami myśli oraz algorytmami. Takie podejście pozwala mi wykryć nieprawidłowości, których nie uwzględniono w typowych algorytmach, a są ważne dla danego chorego. Prowadzę analizę od podstaw (czasem od genów). Ułatwia mi to też tworzenie listy badań diagnostycznych niezbędnych dla danego pacjenta.

W pierwszej kolejności to zbieram wywiad i badam pacjenta. Następnie – umieszczam na rysunkach lokalizację i rodzaj objawów chorobowych.

Następnym krokiem jest narysowanie układów i narządów, których nieprawidłowa praca może mieć wpływ na rozwój objawów chorobowych. Potem rysujęe schematy, które obrazują fizjologiczne funkcje organizmu, a których zaburzenie może mieć wpływ na objawy chorobowe (wykorzystać już istniejące rysunki i algorytmy, atlasy)

Teraz nanoszę na mapę myśli po np. prawej stronie , wszystkie objawy chorobowe i schematy fizjologii i anatomii organizmu, które wynikają z wizualizacji.

Do każdego objawu dopasowuję algorytm diagnostyczny wg EBM, lub nawet kilka innych algorytmów dostępnych w innych podręcznikach (pozwala to czasem wykryć inne jednostki chorobowe).

W tym miejscu dodaję także własne spostrzeżenia, wyniki wyszukiwania w piśmiennictwie i internetowych bazach danych jakie jeszcze jednostki chorobowe mogą być odpowiedzialne za dane objawy chorobowe. Komputerowa mapa myśli pozwala także na gromadzenie linków do stron internetowych, zdjęć (w tym i zdjęć pacjentów) i ważnych artykułów na dany temat.

W tym samym miejscu mapy zapisuję pytania nasuwające się podczas tworzenia mapy myśli (np.: „a co jeśli jest to…np. tężyczka a nie padaczka, czy skurcze mięśni innego pochodzenia? lub czy jest to zatkanie przewodu żółciowego przez kamień, czy ucisku z zewnątrz – np. nowotwór?)”) , które wykraczają poza algorytmy a nasuwają się nam podczas wizualizacji lub przedefiniowania problemu. Te pytania być może by nie padły, gdyby nie wizualizacja.

Wychodzę z założenie, że im więcej zgromadzę celowanych informacji, tym będę miał więcej możliwości do wykrycia tego co być może umknęło algorytmom, a także pojawia się szansa na niekonwencjonalne spojrzenie na dany przypadek chorobowy.

Na końcu każdego algorytmu powinny znaleźć się prawdopodobne jednostki chorobowe (niekoniecznie jedna) wraz z panelem badań niezbędnych do ich ustalenia. Te zestawy badań przenoszę na lewą stronę mapy – tu dzielę je na badania np. laboratoryjne, radiologiczne, czynnościowe itp. Każdemu badaniu nadaję rangę w zależności od jego wagi w diagnostyce (na ile jest to bezpieczne badanie, dostępne cenowo, z jakim prawdopodobieństwem pozwoli nam postawić rozpoznanie, jego czułość i swoistość, jakie jest prawdopodobieństwo danej choroby. Ja stosuję kategorię numeryczną np. nr 1 a jeśli w tej grupie jest szczególnie ważne badanie dodaję wykrzyknik np. 1! Następnie badania przenoszę na skierowania. Pacjent w ten sposób otrzymuje pełny zestaw badań niezbędny we wstępnej diagnostyce. W zależności od stanu pacjenta, dostępności do laboratorium, zasobów pieniężnych może przeprowadzić od razu pełną diagnostykę, lub rozłożyć ją na kilka tur, liczą, że już te najbardziej prawdopodobne jednostki chorobowe zostaną wykryte w pierwszej turze.

Zobrazuję to np. w diagnostyce chorego z zaburzeniami o typie ataksji kończyn dolnych, dodatnią uczuloną próbą Romberga, rozpoznaną wcześniej niedokrwistością złośliwą i niedoborem witaminy B12 i rozpoznanym uszkodzeniem sznurów tylnych rdzenia kręgowego ( ale do tego rozpoznania nie pasuje brak zaburzeń czucia głębokiego, były tylko niewielkimi zaburzenia wibracji). Chora skarżyła się na uczucie, jakby chodziła w butach narciarskich i ma zmiany o typie obrzęku palców obu rąk z ich zaczerwienieniem, bez objawu Raynauda.

Postawiłem sobie pytanie, czy jest to schorzenie neurologiczne (a jeśli tak, to jakie) czy u podłoża leżą inne choroby np. rzs dający zmiany stawowe i obrzęki okolicznych tkanek. Diagnostyka musi wyjść poz algorytmy neurologiczne i szukać innych przyczyn.

Zbieram wywiad i badam pacjenta. Następnie – umieszczam na rysunkach lokalizację i rodzaj objawów chorobowych.

Kolejny rysunek i analiza pokazuje, że zaburzenia chodu mogą odpowiadać elementy łuku odruchowego i oun, ale także usytuowanie receptorów w tkance skóry , stawów, mięśni – a przez to zmiany w tych tkankach niezależnie od uszkodzenia układu nerwowego. Ponadto zmiany stawowe, układ krążenia i unaczynienie krwionośne i limfatyczne układu nerwowego. Ponadto zaburzenia metaboliczne, elektrolitowe , czy zmiany stawowe.

Rysunek wykonany odręcznie pozwala szybko pracować, nie jest ważna jego estetyka graficzna, ani zdolności plastyczne lekarza – liczy się tylko skuteczność i funkcjonalność. Potem można go zeskanować, lub upiększyć graficznie – jeśli chce się prezentować to np. pacjentowi – nawet w power poincie.

Następnie analizuję poszczególne układy, pod kątem możliwych miejsc uszkodzenia -wykorzystuje gotowe schematy naukowe np. z książki Geraint Fuller – Badanie neurologiczne – to proste (PZWL 1995)

Potem jeszcze bardziej drobiazgowa diagnostyka – jak przebiegają drogi czuciowe – czucie głębokie (kolejny schemat z tej samej książki)

oraz jak jest unaczyniony rdzeń kręgowy w obrębie tych sznurów, gdzie może być uszkodzenie i jak go szukać (przydatne ryciny z atlasu David L.Felten, Rafał Józefowicz – Atlas neuroanatomii i neurofizjologii Nettera” Urban & Parner 2007)

Teraz tworzę mapę myśli i przenoszę na nią zebrane informacje po stronie prawej.

Następnie dodaję algorytmy – m. inn. z książki “Wywiad lekarski oparty na zasadach EBM” L. Tirney, M. C. Henderson – PZWL oraz “Diagnostyka różnicowa w neurologii” – M. Mumenthaler, C. Bassetti, C. Daetwyler (Urban i Partner-2009), R.D. Collins-“Algorytmy objawów klinicznych” Medipage 2010).

Potem po stronie lewej mapy (środek stanowi pole z napisem Pacjent XY) – wypisuję badania do wykonania (ze względów graficznych wiele elementów maty jest “zwinięte”

Teraz z mapy wybieram badania i nadaję im hierarchiczną ważność (numer i wykrzyknik np 1!) i umieszczam na skierowaniu na badania (czasem podaję też od razu nr badania w danym laboratorium, które polecam).

Autorytet medyczny nie jest wyrocznią diagnostyczną

Opublikowany 14 lutego 2015 przez admin

W mojej diagnostyce trudnych przypadków zdarzało mi się zaobserwować pewne zjawisko. Polegało ono na tym, że wcześniej postawione rozpoznanie przez autorytet medyczny (profesora, wybitnego i doświadczonego specjalistę, znaną klinikę) kierowało diagnostykę w innym kierunku i „zamykało szufladkę” z podejrzeniem danej choroby. Kolejni lekarze diagnozujący przypadek wychodzili zaś z założenia, że skoro tak znakomity fachowiec wykluczył rozpoznanie ze swojej dziedziny, lub uznał je za mało prawdopodobne, to należy w razie niepowodzeń leczenia szukać rozwiązania w innym kierunku.
Niestety medycyna nie uznaje autorytetów. Takie sytuację obserwowałem u moich pacjentów. Na przykład:

Podczas bardzo rzetelnej diagnostyki w renomowanej klinice postawiono wstępnie rozpoznanie sugerujące, że za objawy chorobowe odpowiedzialna może być przyczyna spoza ich swojej specjalizacji. Wobec powyższego nie pozostawało nic innego jak szukać rozpoznania w innym kierunku. Podczas diagnostyki, w krótki czasie choroba zaczęła zajmować inne narządy. Pobranie materiału do badań histopatologicznych pozwoliło ustalić dokładne rozpoznanie rzadkiej choroby, z którą opisywani wcześniej specjaliści kliniczni nie mieli wcześniej do czynienia. Choroba była tu bardziej przebiegła niż medycyna. Znać o sobie dała olbrzymia dynamika choroby. Początkowo skąpo-objawowa – potem piorunująca. W początkowym okresie choroba się „przyczaiła diagnostycznie”, a jak lekarze poszli w innym kierunku rozwija się ona w stopniu być może już nie do opanowania.
Dlatego nawet w czasie prawidłowo prowadzonej diagnostyki , w razie niepowodzeń terapeutycznych czasem należy powtórzyć analizę od samego początku. Jeszcze raz przeanalizować wszystkie dotychczasowe wyniki, powtórzyć niektóre badania w razie wątpliwości (ponownie wykluczyć wcześniej odrzucone rozpoznanie). Nie jest natomiast ważne, że taką chorobę wykluczył już wcześniej jakiś autorytet medyczny). Ciągle trzeba zachować czujność i wiedzieć, że choroba to nie statyczne zjawisko, lecz dynamiczne –ma na nią wpływ wiele czynników – ciągle może się zmieniać i rozwijać.

Nie dajmy się także zasugerować częstym słyszanym od pacjentów słowom: „byłem w najlepszym szpitalu w tej dziedzinie, zrobili mi WSZYSTKIE badania i dalej nie wiem co mi jest.” Pacjent uznaje, że dużo badań, jest równoznaczne ze wszystkimi możliwymi badaniami, tym bardziej, jeśli był w dobrym szpitalu. Nie ma pojęcia ile badań w danym kierunku jeszcze można wykonać.

Przenośny system do hemodializy

Opublikowany 12 stycznia 2015 przez admin

Na portalu Medycyny praktycznej przekazano informację o przenośnym systemie do hemodializy – Quanta SC+

http://www.mp.pl/technologie/sprzet/show.html?id=113634

http://www.quantafs.com/

Autoprzeciwciała w chorobach nerek

Opublikowany 6 stycznia 2015 przez admin

Właśnie otrzymałem folder pt. Autoprzeciwciała w chorobach nerek -wydany przez laboratorium Euroimmun Polska Sp. Z o.o. Ul. Widna 2 a 50-543 Wrocław
www.euroimmun.pl

Bardzo spodobała mi się jako nefrologowi pomysłowa grafika okładki. W nefrologii posługujemy się pojęciem kłębuszki nerkowe. Jak to to przedstawiono na tym rysunku? Pokazano jeden duży kłębek wełny – a z małych kłębków wełny (czyli kłębuszków) zbudowano obraz nerek. Super 🙂

Folder informuje o wykonywaniu nowego testu ELISA – uromodulina (glikoproteina syntetyzowana wyłącznie w nerkach) – markera przydatnego do monitorowania funkcji nerek, przydatnego, szczególnie w początkowym okresie niewydolności nerek, gdy jeszcze tradycyjne markery (np. kreatynina) nie wykazują jeszcze zmian. Wartości uromoduliny poniżej 100 ng/ml w surowicy budzą podejrzenia niewydolności nerek. Marker ten zachowuje się odwrotnie niż tradycyjne testy – maleje wraz z pogarszaniem się funkcji nerek. Na jego wartości nie mają wpływu czynniki pozanerkowe (waga, stan odżywienia, masa mięśniowa – inaczej niż kreatynina, cystatyna C, GFR).
Jestem też pełen uznania dla graficznego zestawienia przydatności testów autoprzeciwciał w chorobach nerek (uważam, powinien się on znaleźć na stronie laboratorium).

Pełny zestaw testów nefrologicznych można znaleźć na stronie laboratorium euroimmun.pl

Ciekawostka – laboratorium oferuje też testy w kierunku infekcji – w tym Schistosoma mansoni

Niektóre schistosomatozy (choroba tropikalna) dają krwotoczne zapalenia pęcherza moczowego lub kłębuszkowe zapalenie nerek

Choroby sieroce w starzejącym się społeczeństwie

Opublikowany 28 grudnia 2014 przez admin

Diagnostyka trudnych przypadków chorobowych to także szukanie chorób rzadkich lub spotykanie się z jednostkami, które nie zostały jeszcze odkryte. Kolejnym problemem jest to, że nawet jeśli chorobę taką się rozpoznana, nie ma na nie tanich leków. Przemysł farmaceutycznych nie jest zainteresowany badaniami leków przeznaczonymi na bardzo mały, deficytowy rynek.
W Pulsie Medycyny nr 18 z 17.12.2014 str. 8-9 ukazał się artykuł „Choroby rzadkie w starzejącym się społeczeństwie to głównie nowotwory”. Małgorzata Konaszczuk

Według autorki „Na choroby rzadkie cierpi 6 proc. społeczności światowej, co stanowi – według najnowszych danych WHO – ok. 350 mln. osób. Biorąc pod uwagę, że chorób tych jest 6-7 tysięcy. Można wyliczyć, że średnio na jedną przypada 70 tysięcy osób na świecie. Choć leki na rzadkie choroby są opracowywane i trafiają na rynek, to ich wysoka cena sprawia, że są mało dostępne dla pacjentów. A cena musi zapewniać zwrot kosztów producentowi.”
„W Polce choroby rzadkie występują u ponad 2 mln osób, zarówno u dzieci jak i u dorosłych”.
Według biorącego udział w dyskusji Wojciecha Matusewicza (prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych) „Choroby rzadkie wcale nie są takie rzadkie. 35 mln tych chorych w Unii Europejskiej to jest większa liczba niż chorych na AIDS w Afryce. Jest około 7 tys. Chorób rzadkich. Tygodniowo rozpoznaje się jedną taką chorobę na świecie, czyli rocznie około pięćdziesięciu nowych rzadkich chorób”
Zdaniem Krzysztofa Warzochy (dyrektor Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie) choroby nietypowe to także celowane leczenie. „Dzisiaj postępowanie z chorymi na nowotwory zmierza do indywidualizacji, personalizacji. Decyzje terapeutyczne podejmowane są na podstawie rozpoznania określonego podtypu nie tylko histopatologicznego, ale i molekularnego nowotworu”.

Strona: Rzadkie choroby

Diagnostyka trudnych przypadków to także smutne porażki

Opublikowany 21 grudnia 2014 przez admin

Niestety, zdarza się, że mimo włożenia wielu wysiłków w ustalenie przyczyny choroby u pacjenta z trudnościami diagnostycznymi nie udaje się ustalić ostatecznego rozpoznania, postawione jest ono za późno lub choroba okazuje się nieuleczalna.

Właśnie otrzymałem informację o śmierci młodego człowieka, która bardzo mnie poruszyła.

Czasem choroba przebiega nietypowo, skrycie, lub dynamika choroby nie pozwala ustalić nam rozpoznania od razu. Należy także pamiętać, że postawione rozpoznanie (nawet w najlepszych ośrodkach diagnostycznych), które nie potwierdza danej jednostki chorobowej nie oznacza, że taką jednostkę u pacjenta możemy w 100% wykluczyć. Może to zależeć od stopnia zaawansowania choroby lub metod diagnostycznych stosowanych w danym ośrodku, czy chociażby miejsca pobrania materiału do badań. Brak rozpoznania najczęściej spotykanych schorzeń nakazuje nam to rozszerzać diagnostykę i szukać innych rzadkich jednostek chorobowych. Zdarza się, że dramatycznie szybki rozwój objawów nie pozwala z wyprzedzeniem włączyć właściwego leczenia, lub nie mamy jeszcze skutecznego sposobu terapii. Nadal nasza medycyna jest bezsilna w przypadku wielu chorób. Dla lekarza jest to olbrzymie obciążenie psychiczne. Mimo ciężkiej pracy przegrywa się walkę o życie pacjenta. Tym bardziej boli i frustruje, kiedy dotyczy to młodych osób. Na tym przykładzie widać, z jakim obciążeniem psychicznym lekarz musi się zmagać przystępując do pracy z trudnymi diagnostycznie przypadkami w przyszłości i czy nadal będzie miał siłę podejmować się takich wyzwań?

Przywództwo, manipulacja, strach i zemsta w biznesie

Opublikowany 15 grudnia 2014 przez admin

Inspiracją do tego wpisu były niedawne programy w TV i radio.

Pierwszy z nich opisywał mechanizm, który doprowadził w Niemczech do stworzenia sprzyjających warunków do wywołania drugiej wojny światowej. Mechanizm był oparty na strachu i zemście. Zadziwiające było to, że przecież Niemcy dopiero co poniosły klęskę w czasie I wojny światowej. Autorzy tłumaczyli rozwój sytuacji kryzysem finansowym w ówczesnych Niemczech. W kraju była bardzo duża inflacja oraz bezrobocie. Chleb potrafił kosztować nawet miliard marek. Po zakupy chodzono z walizką pieniędzy. Bezrobocie osiągało niespotykane rozmiary. Ludzie żyli w olbrzymim strachu. Obawiali się, czy nie stracą pracy, martwili się o to, czy oni i ich rodziny będą mieli co jeść. Utrata pracy wywoływała następne emocje – chęć zemsty. Wystarczyło wówczas, aby sprytny lider wskazał im potencjalnego wroga (wmówić im, że to on jest odpowiedzialny za ich tragedię), a żądny zemsty tłum pójdzie za swoim przywódca, tam, gdzie im każe. Jeśli te emocje wykorzysta przemysł zbrojeniowy – to wojna gotowa.

W innej audycja radiowej psycholog tłumaczył zjawisko strachu przed niewytłumaczalnymi zjawiskami a przejęcia kontroli nad swoim życiem. W człowieku nieznane budzi lęk i brak poczucia bezpieczeństwa. Rolą nauki jest wyjaśnienia otaczających nas zjawisk i stworzenie poczucia, że rozumiemy i mamy kontrolę nad tym co się z nami stanie. Znalezienie przyczyny zjawisk, lub osoby za nie odpowiedzialnej (nie ważne, czy jest to prawdziwa przyczyna czy osoba) daje nam poczucie przejęcia kontroli i uspokaja. Dlatego ludzie chcą wierzyć w Boga – ponieważ -jak nie wiadomo dlaczego tak się stało zawsze było proste wytłumaczenie – tak chciał Pan Bóg). Jeśli coś w polityce , czy biznesie idzie nie tak – trzeba znaleźć winnego (nie ważne, czy jest to prawda). Przejmujemy wówczas kontrolę, jesteśmy mocniejsi. Mamy namacalnego winowajcę i z kim walczyć o nasze dobro. Na tym gruncie niewiedzy, strachu przywódcy mogą porwać za sobą tłumy, aby walczyć z prawdziwym, czy wymyślonym na swoje potrzeby wrogiem. Takie populistyczne manipulacje trafiają szczególnie na słabo wykształcone rzesze ludności. Niestety to one stanowią większość społeczeństwa, a w państwie demokratycznym to ilość a nie jakość głosów decyduje o polityce. Wystarczy zawładnąć umysłami tych szerokich mas poprzez znalezienie im wspólnego wroga, z którym będziemy walczyć w imię dobra społecznego, a wybory są wówczas prawie wygrane i będzie można zacząć realizować swoje ukryte prywatne interesy.

Łącząc ze sobą te dwie opinie można zastanowić się, jak to jest wykorzystywane w biznesie.

Jeśli mamy potrzebę zrealizowania jakiejś misji, do wykonania, której potrzebne będzie wsparcie wielu ludzi, to co wówczas musimy zrobić? Wszystko zależy od tego, czy jest to prawdziwym w interesie zaangażowanych do pracy ludzi, czy też nie. W pierwszej sytuacji wystarczy uświadomić grupie, że to co będą robili służy ich własnym interesom a pod przywództwem danego lidera osiągną swoje cele. W przeciwnej sytuacji lider realizuje swój projekt kosztem grupy. W tym łańcuchu może być jeszcze wyższe piętro – wąska grupa osób wykorzystujących lidera do swoich celów (nie ważne, czy moralnie słusznych, czy też wynikających z chciwości lub pobudek przestępczych).

W sytuacji, gdy trzeba nakłonić innych do realizowania cudzych interesów, wówczas trzeba posunąć się do manipulacji, stosowania zachęt czy też kar. W manipulacjach bardzo przydaje się wówczas znalezienie wyimaginowanej lub prawdziwej korzyści lub też wspólnego wroga (prawdziwego lub nie), który to zjednoczy zespół w walce o swoje prywatne cele. Mówi się, że nic tak nie jednoczy ludzi jak wspólny wróg. Przy takim podejściu należy jednak uważać. Jeśli ciągle będzie się manipulowało ludźmi lub ich zastraszało, może dojść do sytuacji, że zorientują się, w manipulacji oraz to, że po okresie strachu (lub odejściu z danej pracy) może nadejść czas odwetu (chęć zemsty) w stosunku do swojego lidera, czy pracodawcy.

Postępowanie w przewlekłej chorobie nerek -prof. T. Stompór

Opublikowany 7 grudnia 2014 przez admin

Nefrologia

Na portalu Medycyna Praktyczna w dziale Interna 2014 opublikowano wykład:

“Postępowanie w przewlekłej chorobie nerek według aktualnych wytycznych.” Wygłosił go Pan prof. n.med. Tomasz Stompór.

Z Kliniki Nefrologii, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych UWM Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Olsztyn.

Wykład przekrojowo opisuje najnowsze wytyczne KDIGO w PChN na rok 2014. Upadają mity dotychczas głoszone wśród nefrologów.

* Dominuje znacznie ostrożniejsze podejście do ograniczeń białkowych (w tym diety ziemniaczanej), wcześniejszej – prewencyjnej dializoterapii,

* leczenia niedokrwistości (pacjenci z PChN powinni mieć umiarkowaną niedokrwistość! 10-11,5 g Hb).

* Nie powinno się rutynowo stosować wita D (chyba, że są niedobory) oraz bifosfonianów. * Nie łączyć ACE z ARB.

* Wykładowca wytłumaczył dlaczego stopień III PChN podzielono na G3A i G3B (30-44 ml/1.73m2/min) – bo dopiero od tego okresu istotnie wzrasta śmiertelność w PChN.

* Ponadto bardzo ładnie pokazał Pan profesor, że wyliczone GFR <60 nie jest równoznaczne z rzeczywistymi wartościami GFR – mogą się wahać od 30 do 90. Często jest to choroba “matematyczna” (a nie rzeczywista – duży wpływ wieku pacjenta na wynik). Laboratoria wyliczają eGFR wg PESEL i stężenia kreatyniny we krwi podając wynik/m2 – a do tego nie uwzględniają wagi pacjenta i jego wzrostu a stąd oblicza się – BMI i BSA w m2.

* Nie ma dowodów na korzystne – wyprzedzające rozpoczęcie dializoterapii (za to pacjenci wcześniej są narażenia na powikłania dializacyjne).

* Zalecane jest ograniczenie sodu do 5 g NaCl na dobę. Powstaje tu jednak duże niebezpieczeństwo hiponatriemii. Szczególnie jeśli stosuje się moczopędne leki natriuretyczne, a także pacjent rygorystycznie przestrzega zaleceń lekarza i ogranicza sód w diecie. Nefrolog musi pamiętać, że jest to bardzo groźne powikłanie, groźne dla życia. Zbyt szybkie wyrównywanie hiponatriemii przez niedoświadczonego lekarza hipertonicznym NaCl może doprowadzić do obrzęku i wklinowania mózgu a konsekwencji zgonu!! (Z mojej praktyki – hiponatriemia może być też maską SIADH – a to z kolei zdarza się przy nowotworach – w ten sposób naprowadziłem diagnostykę hospitalizowanej na neurologii pacjentki w kierunku nowotworu płuc – niestety badania potwierdziły moje sugestie.)

Zmieniające się wytyczne w chorobach nerek świadczą o tym, że nie znamy jeszcze wielu zależności i prawdziwych konsekwencji chorób nerek dla organizmu i wpływu naszego leczenia. Nefrologia jest stosunkowo młodą dziedziną i jeszcze nie do końca przebadaną. Myślę, że jeszcze nie raz zostaną podważone standardy myślenia nefrologów na temat ich specjalizacji.

Bardzo istotnym stwierdzeniem jest, że PChN nie istnieje. Trzeba szukać jednostek patomorfologicznych. Wielu chorych z PChN aż do okresu dializacyjnego nie ma rozpoznanej konkretnej choroby nerek (a może udałoby się to wcześniej leczyć. Tak samo pacjenci z cukrzycą mają rozpoznawaną nefropatię cukrzycową – a mogą mieć zupełnie inne choroby.