Kolejna rzadka choroba opisana na moim blogu. Wpis zainspirowany przez artykuł w PulsieMedycyny nr 14 (326) z 21-09-2016-  str. 20-21 „W Polsce jest ok. 200 tys. Chorych na rodzinną hipercholestrolemię.” (Wywiad z prof. Maciejem Banachem, dyrektorem Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, przewodniczącym Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego.

oraz

„Wczesne rozpoznawanie FH decyduje o powodzeniu terapii” (Wywiad z dr n.med. Agnieszką Mickiewicz – internista, kardiolog z Klinicznego Centrum Kardiologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

http://e.pulsmedycyny.pl/4631485,87635,w-polsce-jest-ok-220-tys-chorych-na-rodzinna-hipercholesterolemie

Hipercholesterolemia rodzinna (familial hipercholesterolemia, FH)  – (https://pl.wikipedia.org/wiki/Hipercholesterolemia_rodzinna ) – „choroba genetyczna dziedziczona autosomalnie dominująco, spowodowana mutacjami genu LDLR w locus 19p13.2 kodującego białko receptora dla LDL.
Chorują zarówno homozygoty jak i heterozygoty: przebieg homozygotycznej hipercholesterolemii rodzinnej jest ciężki, choroba powoduje rozwój miażdżycy już w wieku dziecięcym. Heterozygotyczna postać choroby jest jedną z najczęstszych chorób genetycznych, objawia się późno i drugą najczęstszą, po hipercholesterolemii wielogenowej, postacią hipercholesterolemii pierwotnej.”

Najczęściej identyfikuje się: mutację genu dla receptora LDL (LDLR), mutację genu apolipoproteiny B (składowej cholesterolu LDL) oraz mutację  białka PCSK9.

W postaci homozygotycznej pacjenci często mają stężenie cholesterolu całkowitego powyżej 1000 mg/dl, a cholesterolu LDL powyżej 500-700 mg/dl. (Rozpoznanie brane pod uwagę przy cholesterolu całkowitym powyżej 300 mg/dl, a LDL powyżej 190 mg/dl przy dodatnim wywiadzie rodzinnym)

Towarzyszy temu podwyższony poziom triglicerydów  (350–500 mg% heterozygoty, 700–1200 mg% homozygoty).

W Polsce postać homozygotyczną FH rozpoznaje się z częstością 1:300-400tysiecy pacjentów. Postać heterozygotyczna występuje z częstością 1:250 pacjentów. Szacuje się więc, że w Polsce FH w obu jej postaciach dotyczy 200-250 tysięcy pacjentów.

Według Rejestru FH utworzonego w Gdańsku w 2005 r (przez prof. Andrzeja Rynkiewicza) – w Polsce zdiagnozowano dopiero 1%  pacjentów z FH.

Konsekwencje hipercholesterolemii rodzinnej- wysokie stężenia LDL – sprzyja szybszemu rozwojowi miażdżycy, co prowadzi do zawału mięśnia sercowego (w 4- 5 dekadzie – zdarza się i 20-to latków), nagłego zgonu sercowego, udaru mózgu lub innych powikłań naczyniowych  w młodym wieku!  Ryzyko śmierci z przyczyn sercowych w wieku 20-39 lat jest 100-krotnie wyższe niż w populacji ogólnej.

Rozpoznanie FH stawia się na podstawie danych z wywiadu, badania lekarskiego oraz lipidogramu, a potwierdza się za pomocą diagnostyki genetycznej(w tym tzw. kaskadowego badania genetycznego w rodzinach chorych – z pokolenia na pokolenie)

Pracownie genetyczne oznaczające mutacje genetyczne w Polsce

Gdańsk, Szczecin, Poznań, Łódź, Warszawa, Zabrze, Katowice)

Poradnie lipidowe w Polsce

http://hipercholesterolemia.com.pl/Poradnie_lipidowe_w_Polsce,4

Leczenie

a)    Zdrowy styl żywienia i życia nie wystarcza.

b)   Leki:

-) Stosowanie maksymalnych –  tolerowanych dawek statyn –atorwastatyna i rosuwastatyną Cel: obniżenie LDL ( w prewencji pierwotnej do 100 mg/dl, we wtórnej poniżej 70 mg/dl

-) terapia złożona z dołączeniem ezetimibu

-) Nowe leki w trakcie badań:

* inhibitory PCSK9  – W Europie zarejestrowano już alirokumab i ewolokumab–

pozwalają na redukcję cholesterolu LDL o ponad 60%.

c)       LDL-aferaza (zabieg zbliżony do hemodializ nerkowych) – wprowadzony w Polsce w Gańsku (prof. Andrzej Rynkiewicz- obecnie prof. Marcin Gruchała, dr Agnieszka Mickiewicz), Szczecin, Poznań.  Zabieg trzeba wykonywać  raz na dwa tygodnie. Stosuje się ją w przypadkach opornych na leczenie farmakologiczne, gdy stężenie cholesterolu całkowitego przekracza 1000 mg/dl, a LDL jest powyżej  500-700 mg/dl.

d)           U homozygot często przeprowadza się przeszczep wątroby, która zawiera normalną ilość receptorów LDL, co łagodzi objawy choroby.

Przydatne linki:

Krajowe Centrum Diagnostyki i Leczenia Hipercholesterolemii Rodzinnej

http://hipercholesterolemia.com.pl

Stowarzyszenie Pacjentów z Hipercholesterolemią Rodzinną – Gdańsk

http://hipercholesterolemia.pl/

Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego.

http://www.polishlipidassociation.com/

Poradnia Genetyki CZMP Łódź

Zakład Genetyki CZMP Łódź

Jeżeli diagnoza nie jest właściwa, chory może umrzeć!” –o tym przekonujemy się w filmie  z 22.09.2016 w telewizji TLC w „Moja tajemnicza choroba (Medical Mysteries). http://www.tlcpolska.pl/programy/

Młoda kobieta Natasza cierpiała na alergię pokarmową, przebiegającą  ze wstrząsami, tachykardią do 300/min. Do oddziału ratunkowego trafiała tyle razy, że nie nadążała tego liczyć. Zrobiła sobie korale, w których każdy napad to jeden „paciorek”. Miała kilka potężnych sznurów tych „pereł”.

(Microsoft Office)

Wykonano wiele testów alergologicznych – skórnych, serologicznych – nie udało się ustalić przyczyny. Dopiero  biopsja szpiku zrobiona przez hematologa  pozwoliła ustalić rozpoznanie: zespół aktywacji mastocytów (Mast Cell Activation Syndrome). Jest to bardzo rzadka choroba. Komórki tuczne znajdują się wzdłuż naczyń krwionośnych (serce, skóra, płuca. Pobudzenie de granulacji mastocytów odbywa się pod wpływem m.in. histaminy. Włączenie przyczynowego leczenia hematologicznego przyniosło poprawę i złagodzenie napadów alergicznych – już bez zagrożenia życia!

Chora i jej rodzina mocno podkreślała fakt: „Jeżeli diagnoza nie jest właściwa, chory może umrzeć!”

Trzeba przyznać, że biopsja szpiku nie jest w standardowym schemacie myślenia diagnostycznego alergii. Stąd wynikały trudności diagnostyczne i wieloletnie cierpienia pacjentki. Czasem trzeba się zastanowić i poszukać głębiej, wyjść ze swego pudełka specjalizacyjnego i zapytać innego „-LOGA” – jak w tym przypadku alergolog zapytał hematologa 🙂

Polecam artykuł w czasopiśmie Alergia Astma Immunologia 2013, 18 (4): 209-212 – „ Zespół aktywacji mastocytów i monoklonalny zespół aktywacji mastocytów – znaczenie u chorych leczonych z powodu reakcji anafilaktycznej” (Mast cell activation syndrome and monoclonal mast cell activation syndrome – the importance of the diagnosis among patients with anaphylaxis ) autorzy: MAREK NIEDOSZYTKO, MARTA GRUCHAŁA-NIEDOSZYTKO (1 Klinika Alergologii Katedry Pneumonologii i Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny , 2 Katedra Żywienia Klinicznego, Gdański Uniwersytet Medyczny)

Ważne!

Kryteria małe rozpoznania mastocytozy jak badanie tryptazy mastocytarnej, ekspresji CD2 i CD25 oraz mutacji genu KIT poszerzyło grupę chorych u których rozpoznaje się mastocytozę układową o chorych z ujemnym wynikiem badania histopatologicznego szpiku”

„Należy pamiętać, że ciężkie reakcje anafilaktyczne zwłaszcza po użądleniu przez owady występują u 30% chorych na mastocytozę, w tym u 50% chorych na mastocytozę układową”.

Chorzy z poziomem tryptazy w osoczu powyżej 20 ng/ml z dużym prawdopodobieństwem mają zespół aktywacji mastocytów.

Badanie tryptazy (nr kat. 877) wykonuje m. in. Laboratorium Diagnostyka – diag.pl

http://www.diag.pl/Badanie-Tryptaza.85+M5ad0e282fc7.0.html

Lekarz w swojej diagnostyce powinien w pierwszej kolejności poszukiwać najbardziej prawdopodobnych jednostek występujących w danym rejonie geograficznym.  Jednak takie podejście może być niewłaściwe w przypadku trudnych przypadków diagnostycznych. Może się okazać, że w obecnych czasach łatwość podróżowania na bardzo duże odległości powoduje „zawleczenie” chorób z odległych krajów. Mogą one ujawniać się od razu, ale także po 20 latach (np. trąd). Ponadto nadal istnieje wiele chorób nie wykrytych w ich naturalnym środowisku.

(Microsoft Office)

Ostatnio zaskoczeniem było wykrycie trądu u mieszkańców USA (Teksas i Luizjana), którzy zarazili się trądem (mycobacterium lepromatosis) od pancerników długoogonowych. Choroba typowa dla Indii i wschodniej Afryki i Brazylii nagle w USA? (Mapy na Leprosy Wikipedia https://en.wikipedia.org/wiki/Leprosy Trąd – Wikipedia https://pl.wikipedia.org/wiki/Tr%C4%85d)

Zagadnienie  to opisano w  “New England Journal of Medicine”. „Trędowate pancerniki” na wiadomości. onet.pl (http://wiadomosci.onet.pl/prasa/tredowate-pancerniki/6bs7w )

(Microsoft Office)

Dramatyczny film z takiego zakażenia trądem od zabitego pancernika pokazano 17.10.2016 w telewizji TLC w programie „Obcy wewnątrz nas” („Monsters inside me”). http://www.tlcpolska.pl/programy/obcy-wewnatrz-nas/

Nastolatek z Cuerro w Teksasie (USA), pobrudził but krwią zagryzionego przez jego psa pancernika. Pierwszym objawem był rumień obrączkowy z zaburzeniami czucia wewnątrz zmiany. Testy w kierunku boreliozy ujemne, jednak włączono leczenie antybiotykiem. Objawy ustąpiły. Przez wakacje chłopiec był zmęczony, pojawiła się wysypka podobna do odry. Przez 2 lata badany przez różnych lekarzy. Nie udało się postawić rozpoznania.  Nagle pojawiły się martwicze, sączące i krwawiące owrzodzenia. W szpitalu pobrano wycinki skórne do badania – w preparatach histo-patologicznych stwierdzono obecność prątków trądu.

Przykładem chorób zawleczonych jest przedstawiony w tym samym filmie. Ultramaratończyk po zawodach w Nikaragui wróci do  USA. Po kilku dniach  trafił do szpitala z dramatycznie szybko narastającym guzem – przekształcającym się w ropień wątroby i gorączką.  W obawie przez rozlanym zapaleniem otrzewnej drenowano zmianę, wykryto pełzaka czerwonki. Do zakażenia mogło dojść po zjedzeniu podczas biegu gnijącego owocu mango.  Choroba typowa dla strefy tropikalnej. Jest około 50 milionów zarażonych, rocznie zakaża się połykając cysty pełzaka około 100 tysięcy osób.

https://pl.wikipedia.org/wiki/Pe%C5%82zak_czerwonki

https://en.wikipedia.org/wiki/Entamoeba_histolytica

Podobnie – malaria na lotnisku w Londynie może się rozwinąć od „importowanych” w samolocie komarów z Afryki.

Jak widać na powyższych przykładach dawne powiedzenie lekarzy „Słysząc tętent kopyt w Londynie należy się raczej spodziewać konia niż zebry” – dzięki samolotom znacznie straciło na znaczeniu. 🙂

Dzisiaj lekarz musi spodziewać się także teoretycznie niewystępującej na danym terenie choroby.

Co robić, jeśli pacjentka nie wyraża zgody na badania? !!!

Czasem w naszym procesie diagnostycznym trudności pojawiają się ze strony samego pacjenta. Mimo tego, że mamy duże prawdopodobieństwo prawidłowo postawionej diagnozy wstępnej, dysponujemy odpowiednią bazą diagnostyczną, to jednak nie możemy potwierdzić tego rozpoznania w stu procentach. Przyczyną takiej sytuacji (oprócz standardowych przeciwwskazań do danej diagnostyki),  jest czasami  brak zgody pacjenta lub jego rodziny na wykonanie badań dodatkowych. W niektórych przypadkach uniemożliwia to postawienie jednoznacznego rozpoznania ostatecznego, a to  może opóźnić lub wykluczyć właściwe leczenie.  Ma to szczególnie miejsce w sytuacji jeśli mamy do czynienia z chorym w ciężkim stanie, a jedyną metodą leczenia jest zabieg operacyjny (np. torakotomia, kraniotomia). Wykonanie takiego zabiegu bez badań dodatkowych (nawet pod presją czasu i stanu pacjenta)  naraża lekarza na odpowiedzialność prawną lekarza, w przypadku, gdyby diagnoza wstępna okazałaby się mylna. Wówczas prokurator (ale i lekarz w swoim sumieniu) stawia swoje standardowe pytanie: „Czy wykonałem właściwe czynności?” – tj. wybrałem właściwe leczenie, i „Czy wykonałem je we właściwy sposób?”- tj. zgodnie ze sztuką lekarską, standardami medycznymi, we właściwym czasie i miejscu.

Niedawno widziałem w Internecie amerykański plakat z wizerunkiem rozgoryczonego lekarza zaraz po operacji, który  mówił: „Pacjenci  po udanej operacji mówią, że się ona powiodła „dzięki Bogu”, ale jeśli się nie uda to MNIE pozywają do sądu!” (Wystarczy zajrzeć do narastającej w Polsce liczby toczących się spraw sądowych o błędy w sztuce lekarskiej – także tych osób z pierwszych stron gazet, pochłaniających dużo czasu, pieniędzy i emocji oraz chęci zemsty, czy wzbogacenia się). Niektóre pozwy są słuszne, inne wymagają kilkunastu biegłych (setek tysięcy złotych za ekspertyzy) i tak nie dają jednoznacznego rozstrzygnięcia wg pacjentów i ich rodzin, czy ktoś jest winny, czy nie.

Inspiracją do wpisu był film w telewizji TLC z 6 października 2016 „Ostry dyżur. Niezwykłe przypadki” (Untold stories of the ER)

Źródło telewizja TLC Ostry dyżur. Niezwykłe przypadki

Młoda ciężarna – 38 tydzień ciąży trafiła do szpitala na ostry dyżur z powodu silnego (dysymulowanego w obecności męża) bólu w klatce piersiowej (słabsze bóle występowały od początku ciąży – chora zażywała leki gastryczne).  Siła bólu 9/10 w skali graficznej wskazana przez pacjentkę.  (Skala od 🙂 przez  😐 do 🙁 !!). Duszność oddechowa – częstość oddechów do 28/’ tachykardia do 120/’

Pacjentce cały czas przy łóżku towarzyszył mąż (negatywnie nastawiony do służby zdrowia ze względu na dawno temu występujące powikłania u płodu  w jego rodzinie po teratogennym leku talidomid).

Lekarz dyżurny  Michael Gronovsky (może polskie korzenie?) wykluczył zawał mięśnia sercowego, stwierdził podwyższone D-dimery. Z wielkimi oporami uzyskał zgodę męża i pacjentki na zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Badanie wykazało poszerzenie śródpiersia górnego. Lekarz kierujący się zasadą, że „w medycynie ratunkowej ciągle modyfikuje się diagnozę w miarę napływu nowych danych”, rozważał zatorowość płucną lub tętniak rozwarstwiający aorty wstępującej. Zdecydował się wykonać tomografię komputerową klatki piersiowej. Niestety, mąż pacjentki w obawie o zdrowie płodu, zdecydowanie zabraniał żonie wyrażenia zgody na badanie. Sytuacja z minuty na minutę stawała się coraz bardziej dramatyczna, stan chorej pogarszał się. Diagnostyka zablokowana, nie można było włączyć celowanego leczenia. Cała odpowiedzialność spoczywa na lekarzu. W międzyczasie lekarz wyszedł do pokoju obok, skąd obserwował chorą.  W tym czasie do łóżka pacjentki podeszła z dokumentami pielęgniarka, która przestawiła lampkę przy łóżku chorej tak, że światło padało jej na gałki oczne. Wtedy lekarz zauważył odblask ze źrenic pacjentki, który określił,  że oczy wyglądały jak w filmach grozy. Zorientował się, że chora może mieć implanty soczewek. Pacjentka potwierdziła ten fakt, że wszczepiono je ze względu na podwichnięcia soczewek w dzieciństwie. Lekarz powiązał dolegliwości w klatce piersiowej i okulistyczne z możliwością choroby tkanki łącznej objawiającej się m in. tętniakami rozwarstwiającymi aorty.

(Zobacz rtg na portal porady medyczne.com.pl

W filmie nie podano nazwy choroby, jednak większość danych wskazuje, że chodziło mu o zespół Marfana (rzadka choroba  częstość 10-20 na 10 000)

To w tej chorobie „w 1956 określono podobieństwo strukturalne między więzadełkami soczewek oczu a warstwą środkową aorty”, do objawów należą m. in, dziedziczone autosomalnie zwichnięcie soczewki, (link podwichnięcie soczewek)

tętniak aorty wstępującej,

Zdecydował się poprosić o interwencję kardiochirurga, który jednak nie mając pewnej diagnozy odmówił wykonania zabiegu bez wyniku  badania tomografii komputerowej aorty.  Lekarz znalazł się w patowej sytuacji – jeśli ma rację, nie uratuje pacjentki, wówczas grozi mu także odpowiedzialność karna. Jeśli się myli – namawianie kardiochirurga do operacji przyniesie duże skutki uboczne, nawet zgon. Powstaje dylemat – czekać na rozwój wydarzeń lub znaleźć inne potwierdzenie rozpoznania. Wybrał drugą opcję, poza standardem. ECHO nie wykluczy zatorowości płucnej, ale może potwierdzić tętniaka aorty.  Poprosił kardiochirurga o wykonanie przezprzełykowej echokardiografii. Mąż pacjentki wiedząc, że USG jest bezpieczne dla dziecka – wyraził zgodę na badanie. Badanie potwierdziło rozwarstwiającego tętniaka aorty. Wykonano zabieg operacyjny. Pacjentka urodziła zdrowe dziecko.

Wniosek – „jeśli nie można drzwiami, to trzeba wejść oknem” :).  Jeśli można wykonać inne niestandardowe  badanie, którym możemy także potwierdzić rozpoznanie należy skorzystać z rozwiązań nietypowych. Trzeba byś kreatywnym,  “wyjść z pudełka” (out of the box) schematów myślenia – ale nie każdy to potrafi.

źródło Microsoft Office

Z własnej praktyki nagłych przypadków: a) brak stazy potrzebnej do podania zastrzyku dożylnego – zastąpiłem słuchawkami lekarskim. b) brak ssaka przy porodzie dziecka poza szpitalem – zastąpiłem wężykiem od słuchawek lekarskich i zasysaniem własnymi ustami wydzieliny z ust noworodka.

wykorzystano clipart z Microsoft Office

Podsumowując przedstawiony przypadek należy ciężarnej należy złożyć wyrazy szacunku dla wnikliwości obserwacji lekarza (błysk w oczach pacjentki, ocena siły bólu brzucha i zmiany w rtg śródpiersia) , jego dogłębnej wiedzy (zespół Marfana jest rzadką chorobą z wieloma objawami, trzeba było także wiedzieć, że aorta ma podobną budową do węzadełek soczewek w oku), umiejętnością kojarzenia objawów podmiotowych (Amerykanie nazywają je objawami – symptoms) z objawami z badania przedmiotowego i badań dodatkowych (rtg klatki piersiowej) (Amerykanie – oznaki [signs]- stwierdzane obiektywnie przez lekarza), determinacją do ustalenia rozpoznania (to po części intuicja, sztuka lekarska – ale wynikająca z głębokiej wiedzy i doświadczenia), umiejętność pogodzenia braku zgody  rodziny pacjenta na badania  z procesem diagnostycznym (znalezienie innej, nietypowe ścieżki diagnostycznej), opanowania niesamowitych emocji towarzyszących tej sytuacji.

Jeszcze raz wyrazy wielkiego uznania dla doktora  Michael’a Gronovsky’ego.