Dane kliniczne przyjmowane jako przesłanki do formułowania wniosków (rozpoznań i strategii leczenia powinny być wiarygodne, przydatne i mieć wartość kliniczną. (P.Zaborowski Filozofia postępowania Lekarskiego -PZWL – 1990 str. 127- 151).
W tym miejscu poświęcę trochę czasu na niektóre sytuacje, które mogą wpłynąć na wiarygodność wyników badania podmiotowego, przedmiotowego i badań dodatkowych.
Zadaniem lekarza jest uzyskać dane, które będą pozbawione namiaru informacji („szumu klinicznego”) – czyli „oddzielić plewy od zboża”. Jednak to nie wszystko. Trzeba także zadbać, aby pozostałe dane wykorzystywane w analizie były prawdziwe, bo tylko z prawdziwych przesłanek mogą wynikać prawdziwe wnioski. Na tym etapie musimy odrzucić „zatrute ziarno” wśród przesłanek klinicznych – błędów i celowych zafałszowań wśród i danych uzyskanych z badania podmiotowego, przedmiotowego i badań pracownianych. (Podobnie pracował Sherlock Holmes – polecam książkę –Maria Konnikova – „Myśl jak Sherlock Holmes” –Agora 2015 r.).
[“Nigdy nie zakładajmy z góry, że coś jest tym, czym jest ” (czym się wydaje)str 34.
“Nigdy nie stawiaj znaku równości między najbardziej oczywistym rozwojem wypadków a jedynym możliwym rozwojem wypadków” str 170]
Przyjęło się uważać, że dane z wywiadu zebranego od pacjenta – OBJAWY -są informacjami subiektywnymi (tak jak odczuwa je pacjent), natomiast objawy (OZNAKI) z badania przedmiotowego i badań dodatkowych są od pacjenta niezależne (stwierdzone przez lekarza lub w laboratorium) i są to dane obiektywne. Jednak nie do końca musi to być prawdą. Na tzw. dane obiektywne i idące za tym wnioski pacjent lub osoba postronna może także wpłynąć – celowo doprowadzając do np. uszkodzeń ciała (uderzenia w czasie przesłuchań plastikową butelką z wodą -brak siniaków, a jest krwiomocz), zażywając leki (także podawane bez świadomości chorego – doping sportowców) mające wpływ na badania laboratoryjne, trzymając np. baterię pod językiem (jak moi żołnierze próbujący się uchylić od służby) w czasie badania EKG i inne symulacje.
Trudny przypadek diagnostyczny to także zespół Minchhausenünchhausena, podtruwanie i inne działania zewnętrzne p-ko pacjentowi.
Dlatego diagnostyka trudnych przypadków musi uwzględniać także sytuacje, w których to sami ludzie doprowadzają do choroby lub objawów sugerujących chorobę (np. wymioty krwią – wcześniej połknięta krew zwierzęca). Zasada ograniczonego zaufania do informacji zebranych na temat pacjentów, która przebijała się w serialu Dr House „wszyscy kłamią” – ma w sobie wiele prawdy z życia klinicznego.
Posłużę się tu przykładem z książki pana prof. Piotra Zaborowskiego – nawet prokurator nie wierzy w list samobójcy (nie widziała jak go zmarły pisał), zawsze bierze pod uwagę udział osób trzecich.
Jednakże diagnosta musi być także ostrożny w przypadku opinii innych lekarzy, którym nie udało się postawić rozpoznania choroby, a wytrwały pacjent lub troskliwa matka uporczywie domaga się diagnostyki. To nie zespół Münchhausena- to tylko troska o dziecko i szukanie rozwiązania. Autorytety nie zwalniają nas z samodzielnej analizy i myślenia.
Diagnosta może odczuwać naciski ze strony kolegów, aby zaprzestał badań, dla dobra pacjenta. Bywa też, że musi przeciwstawiać się rodzinie (badania kosztują – także zdrowie, czas i pieniądze) lub podważać rozpoznania uznanych autorytetów medycznych. Bywa, że wywierają presję. Czasem mogą mieć rację, a diagnozujący czuje się wówczas jak pułapce i napiętnowany – jeżeli choroba ma podłoże psychiczne (np. hipochondria), to obciąża pacjenta niepotrzebnymi badaniami (postronni oceniają go jako zbyt ambitnego i nierozsądnego lekarza, który nie wie kiedy odpuścić, dba tylko o swój prestiż i pracuje dla poklasku w danej społeczności lub mediach). Można powiedzieć wówczas (ostatnio popularne w polityce), że jeśli pięć osób mówi ci, że jesteś pijany – to nie zaprzeczaj, tylko się połóż spać”. Pewnie mają rację, ale co jeśli jest się jedynym trzeźwym w gronie pięciu pijących J. Jednak, kto da gwarancję, że pozostali się nie mylą – i pacjent naprawdę ma chorobę wymagająca leczenia. Jestem zdania, że jeśli są wątpliwości, to przede wszystkim powinno się wykluczyć schorzenia somatyczne, a dopiero w drugiej kolejności rozpoznać zaburzenia psychiczne.
Dla przykładu z własnej praktyki -problemem diagnostycznym był młody pacjent z rodziny lekarskiej z subiektywnymi objawami (ból, przewlekłe zmęczenie) bez zmian w badaniu przedmiotowym-> trudności diagnostyczne + nieustępliwość pacjenta, presja dalszej rodziny o wstrzymanie się z diagnostyką. Czy jest to zastępczy zespół Münchhausena, czy prawdziwa choroba?
Pewną formą celowego wywoływania choroby na podłożu zaburzeń psychicznych jest albo wywoływanie somatycznych objawów chorobowych przez pacjentów z zaburzeniami osobowości (czyli Zespół Münchhausena ) – Wikipedia)
lub zastępczy zespół Münchhausena – wywoływanie objawów chorobowych przez „pełnomocnika” – najczęściej przez matkę, która wywołuje objawy u siebie oraz u sowich dzieci.
W ostatnim czasie polską opinie publiczną zbulwersowała wiadomość o pacjentce, która doprowadziła do niepotrzebnej operacji wykonanej w na podstawie sfałszowanej przez chorą dokumentację medyczną. W Gazecie Wyborczej Katowice Marcin Pietraszewski z dnia 10 lipca 2017 zamieścił artykuł „Lekarze wycięli zdrowej kobiecie żołądek, śledzionę i przełyk. Dokumentacja medyczna została przez pacjentkę sfałszowana”. Komentarz na portalu Eskulap
Pacjentka sfabrykowała w sposób komputerowy dokumentacje medyczną pobraną w z forów internetowych prawdziwych ludzi z choroba nowotworową żołądka, zamieniła nazwiska pacjentów i lekarzy. Przedstawiła opisy badań gastroskopowego, tomografii komputerowej i badania histopatologicznego wycinków żołądka. Na tej podstawie wykonano w/w operację prowadząca do niepotrzebnego okaleczenia chorej. Przypadek ten jest kolejnym argumentem za stosowaniem ograniczonego zaufania nie tylko do wywiadu lekarskiego, badania przedmiotowego, ale także wyników badań. Dzisiejsza technologia i Internet nie służy tylko lekarzom, ale także zainteresowanym, którzy chcą wprowadzić ich w błąd. Zaburzenia psychiczne pacjenta nie oznaczają jego braku sprytu i umiejętnością posługiwania się programami komputerowych i w tym graficznymi. Trzeba jednak uwzględniać maksymę doktora House’a „wszyscy kłamią”, odsiewać plewy od ziaren w procesie diagnostycznym.
