Co może wiedzieć lekarz o wizualizacji w biznesie?

Dzisiaj mamy Mikołajki 2014. Kilka refleksji przed zbliżającymi się świętami , podsumowaniem osiągnięć i niepowodzeń w roku 2014.

Niedawno moje córki (obie już z dużym doświadczeniem korporacyjnym ) zadały mi pytanie: „Tato dlaczego próbujesz zajmować się wizualizacją w biznesie? Przecież ty nigdy nie pracowałeś w dużej korporacji i nie masz zielonego pojęcia jak one działają, a tym bardziej jak je opisywać i naprawiać. Zajmij się tym na czym znasz się najlepiej. Rób to co lubisz to i masz fachowe wykształcenie. Jednym słowem – medycyną: diagnostyką trudnych przypadków chorobowych i nefrologią.

Mają wiele racji, choć same wcale lepsze ode mnie nie są. Niespokojne dusze, żądne wiedzy oraz nowych wielkich wyzwań (wystarczy spojrzeć na CV Joanny ). Młodsza córka o niesamowitym zmyśle spostrzegawczości wizualnej (dzisiaj rano widzimy po drodze plakat zespołu muzycznego The Cathlon – dla mnie kolejna bezsensowna muzyczna reklama – ona od razu widzi Decathlon – sklep sportowy 🙂 ) i pomysłowości biznesowej , szuka wyzwań w tworzeniu nowych rozwiązań informatyczno-organizacyjnych  w korporacji .

Córki nie  uwzględniły jednak kilku aspektów. Od lat moją pasją była usprawnianie rzeczy, które nie działają prawidłowo. W moim dotychczasowym życiu nabyłem wiele umiejętności organizacyjnych i radzenia sobie w trudnych sytuacjach oraz współpracowania i kierowania ludźmi. Prowadzenie od 20 lat małego biznesu jakim jest gabinet lekarski w środowisku bardzo dużej konkurencji (w województwie łódzkim jest około 10 tysięcy prywatnych gabinetów na około 2 miliony mieszkańców, duże sieciowo-abonamentowe spółki medyczne, sądzę, że około 97% rynku zdominowane przez bezpłatne usługi z NFZ – moje usługi są tylko komercyjne) i ograniczonych środkach finansowych daje duże doświadczenie w small biznesie. W tej firmie trzeba być lekarzem, przedsiębiorcą, księgowym, doradcą podatkowym, managerem, specem od reklamy i PR, informatykiem, kierowcą, finansistą i wiele jeszcze innych funkcji, o których osoby z korporacji nie mają pojęcia.

Obecny wpis, będący kontynuacją strony “Dariusz Mamczur – o mnie”odpowiadający na powyższe pytanie jest jw pewnym rozszerzeniem mojego CV w kontekście moich pasji.  Zaznaczam, że jestem człowiekiem, który lubi pomagać ludziom, nie szukam pracy u  kogoś, ale mogę i lubię współpracować i wspólnie tworzyć użyteczne rzeczy. Nie zadowala mnie badanie rzeczy tylko dla samej satysfakcji badacza i tzw. kariery naukowej, muszę widzieć, że moja praca ma głębszy sens i komuś służy – albo ratuje zdrowie i życie, albo sprawia, że ktoś staje się szczęśliwszy  a dzięki mnie zrealizuje swoje cele :). Jestem typem freelancera – wolę pracować samodzielnie (taki samotny wilk – no może  lepiej Skorpion – nie atakuje, dopóki nie musi). Jestem długodystansowcem (ale  nie wyczynowcem – patrzę daleko, i wytrwale zdążam do celu – stąd zamiłowanie do pływania na kilka kilometrów i biegi (no raczej trucht) od 5 do czasem 20 km kilka razy w tygodniu. Nawet nie zdajecie sobie sprawy ile w tym czasie czasie takiego sportu można przemyśleć rzeczy i powstało ciekawych pomysłów – podświadomie układa się całość to o czym się myślało wcześniej – taki rodzaj medytacji :).

Nie uznaję stwierdzenia, że “tego się nie da zrobić”. Ludzie którzy mówią, że to ci się nie uda, to na pewno się nie uda są jak katalizator – to mnie dopiero irytuje pobudza do działania.  Tak jak stwierdzenie, że to “oni są winni”. Jeśli czegoś nie można zrobić, a ktoś już tego dokonał, to jest to możliwe. Dla mnie nie ważne jest, że ktoś uważa, że czegoś nie można zrobić i dlaczego i kto jest temu winny, tylko pytanie – jak zrobić, aby to się udało! To nie Oni są winni, tylko ja, bo nic w tej sprawie nie robię!  Trzeba sobie radzić w nietypowych sytuacjach (a to jest przecież domena przedsiębiorców – szukać wyzwań i uparcie iść do celu). Zdarza się przegrać bitwy, ale najważniejsze jest wygranie wojny.  Być może to zasługa domu rodzinnego, harcerstwa, wojska i trudnych czasów socjalistycznych – to one ukształtowały taką postawę. Gdy nie było w sklepach nic poza octem a potrzebne były meble do kuchni – to co zrobiłem? Co z tego, że to nie moja wina. Kupiłem książki o stolarstwie i narzędzia – i sam zrobiłem meble kuchenne. Jeśli poza szpitalem  musisz odessać wydzielinę z dróg oddechowych noworodka – skąd w ciągu kilku minut  wziąć ssak? (usiąść i płakać – jeśli brak oddechu dziecka czy działać z tym co się ma – wystarczy np.  rozerwać słuchawki i odsysać przez rurkę wydzielinę. Jeśli musisz podać zastrzyk dożylnie a nie masz stazy – to słuchawki też zastąpią stazę. Jak masz w weekend za granicą uszkodzoną pompę paliwową do naszego Poloneza i  kilka euro w kieszeni – co robić – Odkręcić wlew paliwa, napompować powietrza do baku paliwa i jechać ile się da- czynność powtarzać aż do powrotu do kraju 🙂 . Nie masz mikroskopu cyfrowego – przyłóż telefon komórkowy do zwykłego mikroskopu świetlnego – zrób zdjęcie i wyślij je na konsultację np. do Włoch. Zaręczam, że niejeden przedsiębiorca może pochwalić się podobnymi rozwiązaniami. Myślę, że taka kreatywność jest dość powszechna wśród Polaków. To szokuje obcokrajowców. Np. dla Francuzów czy Niemców –  jak urzędnik powie im, że nie można – to mówią grzecznie do widzenia. Polak – wchodzi tylnymi drzwiami i załatwia problem.

 

Dariusz_Mamczur

W szkole średniej byłem w klasie matematyczno- fizycznej (nie biologicznej). Od tego czasu zostało mi przekładanie  logicznego myślenia nad tym, co “podawano mi na tacy”, ale też upór w rozwiązywaniu problemów, i dochodzeniu do sedna rzeczy i wyciągania wniosków (“co należało udowodnić”). Zawsze pytałem dlaczego tak jest lub co zrobić, żeby to osiągnąć? . Nie odpuszczałem, dopóki samodzielnie nie rozwiązałem jakiegoś zadania matematycznego (czasami przez wiele godzin i zarwanych nocy). Nic do wykucia, zawsze najpierw musiałem zrozumieć mechanizm, potem się go nauczyć. (Kujony miały łatwiej czy to w szkole , czy na studiach- musiały tylko szybko wszystko zapamiętać i tyle -jak oszczędność czasu  :). Być może to wpłynęło na moją pasję i nieustępliwość podczas diagnozowania trudnych przypadków chorobowych. W okresie liceum byłem także  bardzo zaangażowanym członkiem ZHP – kariera aż  do stopnia podharcmistrza włącznie. Przeszedłem wszystkie harcerskie  stopnie kariery dostępne w moim wieku (a nawet więcej). Byłem zastępowym, drużynowym, komendantem szczepu a nawet zastępcą komendanta hufca w Lubsku (takie stanowiska na szczeblu powiatu zarezerwowane były już dla nauczycieli). Oprócz frajdy z organizacji, była to niezła szkoła kierowania projektami, dużymi zespołami ludzkimi oraz radzenia sobie w trudnych sytuacjach, ale także kształtowała wysokie standardy moralne. (Symbolika krzyża harcerskiego najlepiej o tym świadczy zobacz opis na stronie 17 GDH drużyny harcerskiej)

 

krzyż harcerski Stąd była bardzo prosta droga do wojska. Nie było dla mnie większym szokiem rozpoczęcie służby wojskowej w WAM (choć nie powiem, jak dla wielu z nas trudny był okres unitarny w szkole podoficerskiej (kaprali) w Skierniewicach. Panowała tam zasada – “Im więcej potu na poligonie, tym mniej krwi w walce” 🙂 .

wamka

Studia w Wojskowej Akademii Medycznej na Wydziale Lekarskim rozpocząłem w 1977 r.(XX Kurs).  W czasie studiów dowodziłem kolegami. Byłem dowódcą drużyny, potem dowódcą plutonu złożonego z kolegów ze studiów. Nie była to wdzięczna funkcja. Trzeba było umieć pogodzić naukę i służbę wojskową – warty, służby, poligony, dowodzenie 30 osobowym zespołem, alarmy o 4 nad ranem tuż przed kolokwium, do którego uczyło się do 2 w nocy, być łącznikiem dwóch światów – zawodowych dowódców   Akademii, kompani i kursu z podchorążymi (czyli studentami).  Wspólne trudy życia wojskowego spowodowały, że absolwenci WAM czują się jak wielka rodzina. Do dziś dnia zawsze można liczyć na kolegów. Nie ważne z którego rocznika i w której części Polski i świata się znajdują. Tak o  nas wówczas mówił szef katedry fizjologii Pan prof. Sysa (uczeń słynnego Pawłowa) – podchorążowie – wy nie jesteście zwykłymi studentami – “wy – to mózg i mięśnie”  :).  Ostatnio powstała nawet zamknięta grupa na Facebooku założona przez dr Bogdana Rogulskiego (Wojskowa Akademia Medyczna -nieistniejąca). Zapraszamy absolwentów WAM do zapisania się.

Mimo tych obciążeń udało mi się w 1983 r skończyć studia z 3 lokatą (jak na bezpartyjnego w wojsku było to duże zaskoczenie). Po studiach i stażu lekarskim pracowałem jako lekarz w pułku lotnictwa myśliwskiego we Wrocławiu.  Nie to nie była zabawa (praca od świtu do nocy, a czasem do świtu włącznie, ale ludzie – szczególnie piloci byli wspaniali. Nazywali mnie tam “zielony doktor” (ponieważ nie miałem niebieskiego munduru -co na początku to ich trochę stresowało przy badaniach). Takich pasjonatów swojej pracy (zapaleńców) w jednym środowisku chyba już nie zobaczę. Czego oni nie robili, aby lekarz pozwolił danego dnia polecieć (za małe ciśnienie – kilka pompek i w normie 🙂 , zielone podwozie samolotu – bo za nisko latali nad lasem).  Kilka tysięcy podopiecznych, zabezpieczanie lotów odrzutowców, śmigłowców, przebazowania jednostki pod Opole, przyjmowanie po kilkudziesięciu pacjentów dziennie, nadzór i profilaktyka zdrowotna w jednostce, loty ćwiczebne do wypadków lotniczych (dopiero na miejscu po 150 km lotu okazywało się, że to tylko ćwiczenia), ciągłą gotowość bojowa, rozstanie z rodziną. Tutaj nauczyłem się szybko podejmować decyzję i godzić wiele obowiązków na raz, działać w trybie alarmowym.

Potem była praca jako asystent i adiunkt Kliniki Chorób Wewnętrznych z profilem Toksykologii i Chorób Nerek WAM i stacją dializ (nadal rygory wojskowe –służby, zaliczenia sportowe, praca ze studentami i pacjentami na wysokich obrotach przy równoczesnym prowadzeniu pacjentów, dyżurach, specjalizowaniu się w chorobach wewnętrznych i nefrologii oraz pisaniu rozprawy doktorskiej i oczywiście staranie się bycia jak najlepszym ojcem dla dwóch córek).

Na początku mojej pracy w II Klinice Chorób Wewnętrznych WAM w Łodzi, w której nauczyłem się bardzo wiele tj.  myślenia diagnostycznego i rzetelnego, empatycznego i skrupulatnego prowadzenia chorych. Zauważyłem jednak, że proces diagnostyczny w szpitalu przewlekał się czasem do 2 tygodni. Większość to było oczekiwanie na badania, które zlecano w czasie hospitalizacji. Jako młody niepokorny asystent -porucznik (innym to nie przeszkadzało) zgłosiłem wniosek racjonalizatorski, aby ten proces usprawnić w szpitalach klinicznych całej Polski. Mogły to być bardzo wielkie oszczędności i przebadanie w warunkach klinicznych większej ilości pacjentów. Projekt sprowadzał się do zbadania pacjenta skierowanego do diagnostyki klinicznej przez doświadczonego lekarza przed przyjęciem do szpitala. Następnie ustalenia pakietu potrzebnych badań, umówienia pacjenta na te badania w pracowniach diagnostycznych w taki sposób, aby całą diagnostykę wykonać w ciągu 3-4 dni. Projekt opracowany w detalach , z rozrysowanymi procesami i symulacją ekonomiczną został zgłoszony drogą służbową do MON i Ministerstwa Zdrowia, skierowany przez MON do testowania w szpitalu WAM w Łodzi. Trzeba zaznaczyć, że nie było wówczas komputerów połączonych w sieci szpitalne, które bardzo by się przydały przy tym projekcie. Niestety za słaba pozycja wyjściowa moja jako wnioskodawcy, brak protektorów, opór miejscowych decydentów (wówczas jeszcze nikt nie liczył państwowych pieniędzy na leczenie) nie pozwoliły na wprowadzenie projektu. Nie pomogły nawet wywiady udzielone prasie – wręcz przeciwnie.

Wniosek racjonalizatorski graf

Praca nad tym projektem nie poszła jednak na marne. Schemat wykorzystałem, do szybkiej diagnostyki pacjentów objętych programem badań mojej rozprawy doktorskiej. Po wyselekcjonowaniu z kilku tysięcy chorych w poradni nefrologicznej ( oj było przy tym trochę pracy!) grupy około 80 osób , zapraszałem ich na badanie kliniczne w warunkach szpitalnych. Stworzyłem zautomatyzowany i powtarzalny schemat działania. Dzięki wcześniej umówionym terminom w ciągu 3 dni byłem w stanie przeprowadzić szeroką diagnostykę radiologiczną, ultrasonograficzną, Holterowska, badania biochemiczne i czynnościowe pacjentów. Większość badań wykonywałem samodzielnie, prowadząc równolegle innych chorych przyjętych do kliniki.

Schematy te wykorzystuję także przy mojej drugie pasji jaką jest diagnostyka trudnych przypadków chorobowych. To pracy w Klinice zawdzięczam rozwój tego zainteresowania. Punktem honoru w klinice było zawsze postawienie ostatecznego rozpoznania. Trzeba było zrobić wszystko i szybko, aby to zrealizować. Duża w tym zasługa kierownika Kliniki Pana profesora Kazimierza Trznadla, Profesora Marka Luciaka i panów: docenta Włodzimierza Pełki (bardzo wiele mnie nauczył – choć lekko nie było) , profesora Leszka Walaska i profesora Zdzisława Kidawy – promotora moje rozprawy doktorskiej i profesora Lucjana Pawlickiego – mojego kierownika specjalizacji. Świetny zespół kolegów ułatwiał uczenie się jeden od drugiego. Dla nas pacjent był najważniejszy. Zdarzało się, że gdy przed wyjściem do domu (gdy już miła godzina odbioru dzieci z przedszkola) słyszałem, „wie pan kolego -pacjentowi X należy szybko przeprowadzić badanie Y. Nie musi pan tego robić jutro, czy pojutrze. Najlepiej niech pan zrobi to od razu –TERAZ!” 🙂

II Wewn - zdjęcie

Jako jeden z pierwszych lekarzy w Polsce sam nauczyłem się programować bazy danych, napisałem doktorat na komputerze, wykorzystałem program statystyczny Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej do opracowania około 12 tysięcy wyników moich badań. Dzięki tym umiejętnościom informatycznym skróciłem pisanie doktoratu do maksimum. Nawet korektę rozprawy doktorskiej po recenzji pierwszego recenzenta i wyjazdem do drugiego recenzenta na drugim końcu Polski byłem w stanie wykonać w jeden dzień (wówczas koledzy pisząc na maszynie i przepisując całą pracę z powodu usunięcia małego fragmentu rozprawy potrzebowaliby na to co najmniej 2 tygodnie). To byłe czasy jeszcze przed pojawieniem się Internetu.

Wg informacji w książce Dana Schabel’a „Personal branding 2.0” teoretycznie należę do pokolenia powojennego wyżu demograficznego (1945-1964), uznawanego czasem przez następne pokolenia X i Y jako „niekumate technologicznie, informatycznie i w social media”. Jednak myślę, że jestem jednym z wielu wyjątków. Zanim pojawił się Internet już 1992 z kolegą wykorzystałem komputer (twardy dysk 20 MegaB  :)) w działalności gospodarczej. We dwóch założyliśmy spółkę cywilną Handel-Kontakt. Zbieraliśmy oferty firm, które oferowały towary do sprzedania, oraz poszukiwaliśmy zainteresowanych ich zakupami. Informacje wpisywaliśmy do napisanej przeze mnie bazy danych w d-basic , wyszukiwaliśmy oferty i następnie odpłatnie pocztą lub telefonicznie łączyliśmy kontrahentów. Niestety w tamtych czasach przeważyła medycyna. Zajęcie to było czasochłonne, nie można było pogodzić firmy i pracy na uczelni i służby wojskowej – dlatego musieliśmy się poddać. Uważam, że był to wówczas bardzo innowacyjny projekt – i co ważniejsze – działał. Trzeba było zauważyć możliwości wykorzystania nowych technologii w biznesie, nauczyć się obsługi komputerów – a nie bardzo było od kogo i wykazać się kreatywnością. Dzisiaj taki biznes w Internecie jest zautomatyzowany i realizuje się prawie bez udziału przedsiębiorcy.

Równolegle z pracą na uczelni od 1994 roku zacząłem prowadzić prywatną praktykę lekarską i jeździć na wizyty domowe. Wykonałem dotychczas tysiące wizyt domowych (bywało, że do kilkunastu dziennie w odległych rejonach Łodzi, z deklarowanym czasem dojazdu do 1 godziny – przy dzisiejszych korkach – nierealne!). W chwili obecnej jest niewiele ulic w Łodzi, na których jeszcze nie byłem. Należy przypomnieć, że w tamtych czasach było jeszcze niewielu prywatnych przedsiębiorców, a na pewno dominowało wśród wielu osób głęboko zakorzenione myślenie socjalistyczne. Jest szkoła potem praca na etacie a potem zasłużona emerytura. Tak pracowało wielu lekarzy – w tym i ja. Wzięcie inicjatywy w swoje ręce było nie do pomyślenia i bezsensowne.

Na początku prowadzenia własnej firmy było ostre zderzenie z ogromem przepisów prawnych i fiskalnych. Największym stresem i mentalną barierą było przyjęcie od pacjenta pieniędzy za wykonaną usługą. Pojawiła się silna bariera etyczna i emocjonalna. Jak ja jako lekarz mogę przyjąć od chorego człowieka pieniądze – przecież zawsze za pracę to była pensja. To myślenie nadal jeszcze we mnie tkwi. Dlatego często zdarza się mi bezpłatnie udzielać porad, za które inni lekarza pobierają duże honoraria. Nadal nie umiem bezdusznie maksymalizować zysków. Jednak nauczyłem się, że jeśli chcę lepiej pomagać chorym, to muszę mieć na to pieniądze, czas na naukę, nowoczesny sprzęt i gabinet. Ponieważ nikt mi tego nie zafunduje, dlatego za moją pracą należy się godziwe wynagrodzenie.

Chęć dalszego rozwoju i bycia niezależnym skłoniła mnie do rezygnacji z dobrej pracy w renomowanej klinice i wystąpienia z wojska w 1998 r.  Byłem wówczas w stopniu majora. Córki nazywały mnie “Tata major” – jak w serialu dla młodzieży 🙂   . Do życia powołano wówczas Kasy Chorych. Założyłem wówczas NZOZ i zorganizowałem POZ na 1000 osób. Jednak wówczas uznałem, że przy tych warunkach finansowania nie będę mógł prowadzić gabinetu wg standardów opieki nad pacjentem jaki sobie wymarzyłem. Dlatego zdecydowałem się na bardziej niepewne przedsięwzięcie (nigdy nie ma pewnych dochodów) jakim jest prywatny gabinet lekarski bez kontraktu z Kasą Chorych. Teraz też pracuję bez kontraktu z NFZ. Zgodnie z fraszką “Lepszy na wolności kęsek byle jaki niźli w niewoli przysmaki” (Adam Mickiewicz Pis i wilk). Dzięki takiemu podejściu mam czas na moją pasję – diagnostykę trudnych przypadków chorobowych. Stawia ona przede mną wiele wyzwań i trzeba poświęcić jej mnóstwo czasu i nieprzespanych nocy. Ktoś może powiedzieć, jak lekarz w prywatnym gabinecie, bez wysokiej klasy sprzętu diagnostycznego może stawiać rozpoznania, których nie potrafili postawić lekarze w szpitalach klinicznych?

Wszystko jednak zależy od sposobu myślenia i modelu biznesowego. Dla mnie gabinet nie jest tylko miejscem przyjęć pacjentów, to mówiąc językiem wojskowym – to punkt dowodzenia badaniami, diagnozowaniem pacjentów na całym świecie i podejmowanie strategicznych decyzji co do ich dalszego leczenia. Nie potrzebuję do tego hospitalizowania pacjentów. Dzięki możliwościom finansowym pacjentów mogę dysponować tysiącami tomografów, rezonansów, laboratoriów, ultrasonografów – o najwyższej randze na całym świecie. Mogę mieć kontakt z konsultantami i pacjentami z całego świata. Najnowsza wiedza medyczna, publikacje naukowe są teraz w zasięgu klawiatury – nie ważne, że jest  to np. USA. Mój pacjent, który wyjeżdża lub mieszka na stałe za granicą ma we mnie wsparcie  i kontakt przez internet. Telemedycyna staje się coraz bardziej dostępna.  Obecnie nie jest problemem wykonania zdjęć cyfrowych i wysłania na konsultacje e-mailem.

outsourcing krowa mleko

Propaguję złamanie dotychczasowe stereotypu myślenia lekarzy i pacjentów, że tylko położenie do dobrego szpitala pozwoli na postawienie diagnozy. Wręcz przeciwnie. Nasze stereotypowe myślenie o pewnych zagadnieniach wydają się jedynie słusznym postępowaniem w danej sytuacji.  Przyzwyczajenie wydają się normalnością. Tak jak w powiedzeniu “przewlekła patologia staje się normą“. Dlatego w dzisiejszej rzeczywistości i braku pieniędzy w systemie siła ciężkości przechyla się na diagnostykę ambulatoryjną (oczywiści poza badaniami, które wymagają następczego nadzoru lekarskiego). Jest stare powiedzenie, że „nie trzeba kupować krowy, aby się mleka napić, ani lasu ,żeby mieć drzewo”. W systemie diagnostycznym ważne jest, żeby wiedzieć jakie badania wykonać i jak je zinterpretować.

lekarz w erze web 2

Przecież  badania diagnostyczne na zasadach outsourcingu można wykonać w innych placówkach. Daje to jeszcze większe możliwości niż pojedynczy szpital. Moi pacjenci nie muszą czekać, aż naprawią tomograf w ich szpitalu, czy skończyły się limity NFZ, nie interesują ich listy kolejkowe, mają do dyspozycji aparaty w całej Polsce (i za granicą). Podobnie jest z  badaniami, których w Polsce nie można wykonać. Wówczas – próbki materiału można wysłać za granicę. Ważne, aby badania były wykonane w certyfikowanych laboratoriach i mieć zaufania do diagnostów. Takich placówek w Łodzi – mieście akademickim – jest bardzo dużo. Coraz powszechniejsza staje się w Łodzi turystyka medyczna, lub nasi lekarze otwierają konkurencyjne placówki np. w Londynie.

Jedynie zamożność pacjenta i celowość wykonywania badań ograniczają moje działania. Mając wyniki z różnych placówek mogą podsumować analizę i wyciągnąć wnioski. Jeśli nie mam wystarczającej wiedzy – mogę pacjenta skierować do jednego z 10 tysięcy prywatnych gabinetów w województwie łódzkim lub innego miasta w Polsce, a bywało (jak w przypadku filariozy), że i na innym kontynencie (USA, Indie)lub do szpitala (na to pozwala jeszcze ustawa o świadczeniach zdrowotnych).  Dzisiaj wiedza medyczna znajdująca się w Internecie daje dostęp do najnowszych doniesień naukowych, „diagnozowarek komputerowych” z dziesiątkami tysięcy chorób (np. diagnosis pro – choć ostatnio coś szwankuje). Portale lekarzy np. konsylium24 i czy poczta elektroniczna stwarza niesamowite możliwości do konsultowania swoich chorych, przesyłania wyników badań i zdjęć rentgenowskich). To jest mój styl działania. Nie czuję się słabszy diagnostycznie od wielu szpitali. To one pomagają mi w mojej pracy. Co mogę zrobić w ciągu 2 minut – robię od razu, co mam zrobić pojutrze – robię dzisiaj, jeśli wizyta domowa to w ciągu godziny (chyba, że są korki w godzinach szczytu w rozkopanej Łodzi).

Dr Mamczur Armii Krajowej 54

Wykorzystanie nowoczesnych technik komputerowych, Internet pozwala mi także poinformować pacjentów z innych miast i państw o mojej usłudze, jeśli znajdą informacje o takiej usłudze na moim blogu. Wszystko bez pomocy informatyków. Dzięki nowym technologiom mogę robić to co lubię, natomiast ciągle jeszcze jestem z pewnym dystansem do szerokiego stosowania social mediów w obawie o to, że są one zbyt czasochłonne. Komputerowo stosuję wizualizację, mapy myśli, procesowanie, opracowania graficzne, telemedycynę, własne i wg EBM algorytmy diagnostyczne dla pacjentów, diagnozowarki internetowe.

Pasja w poprawianiu efektywności osobistej i zespołowej w biznesie skłoniła mnie do próby wykorzystaniu wizualizacji w biznesie. W technice widzę duże możliwości dla biznesu – łatwość komunikacji, czytelność informacji, poprawa kreatywności, zespołowe odkrywanie niekonwencjonalnych rozwiązań i wyszukiwanie wąskich gardeł, wychwytywanie kamieni milowych, zarządzanie projektem (Gantt). Z tego powodu odbyłem nawet ukończone certyfikatem szkolenie zarządzania projektami Prince2.

Często mówi się, że biznes jest jak dobrze funkcjonujący organizm. Metody rozpoznania problemu, jego analizy , wyciągania wniosków i leczenia są podobne do stosowanych w medycynie. Tutaj nasuwają się przewrotne wnioski , oczywiście z przymrużeniem oka : ”To kto ma się lepiej znać na uzdrawianiu biznesu, jak nie lekarz?” 🙂 . W chwili obecnej matką medycyny nie jest już interna, tylko jak powiedział mi kiedyś jeden ze stomatologów –

prince2-certyfikatDMjest nią ekonomia. Dzisiaj lekarz, to nie tylko najemny pracownik, lecz często bardzo zdolny przedsiębiorca, potrafiący walczyć z konkurencją i sprzedawać usługi, które ludzie często mają za darmo w ramach NFZ. Który przedsiębiorca potrafi sprzedać towary, jeśli obok podobne ktoś rozdaje za darmo. Jak trzeba być dobrym, żeby tego dokonać!

Odwracanie kota ogonem, czyli diagnoza po redefiniowaniu problemu

Jeśli dotychczasowe rozpoznanie jest nieprawidłowe należy rozważyć redefiniowanie problemu. Można wykorzystać metodę „ Odwrócenia kota ogonem”.

Przez PROBLEM w medycynie rozumiem zestaw trzech elementów. Są to przyczyny, objawy i konsekwencje choroby dla organizmu człowieka.
Drzewo problemów ryc.

drzewo problemu

Lekarz w pierwszej kolejności ma do czynienia z objawami pacjenta. W zależności od oceny ich rangi ukierunkowuje swoją diagnostykę na możliwe przyczyny choroby oraz potencjalne jej konsekwencje. Wybranie niewłaściwego objawu głównego, lub jego przeoczenie może doprowadzić do postawienia nieprawidłowego rozpoznania. Cała dalsza diagnostyka i leczenie jest obarczone błędem „wejścia” a co za tym idzie błędnymi wnioskami i efektami terapii.
W naszej praktyce zdarza się, że wybieramy takie główne objawy chorobowe pacjenta, które pasują do powszechnie występujących schorzeń. Jest to w pewien sposób naginanie rozpoznania do badań statystycznych preferujących najczęstsze schorzenia, a co za tym idzie – ekonomii diagnostyki i leczenia . Prawidłowy tok rozumowania powinien być odwrotny. Najpierw zbieramy wszystkie objawy, nadajemy im rangę, tworzymy hierarchię – a dopiero wówczas szukamy możliwych rozpoznań ( w tym rzadkich chorób)
W sytuacjach, gdy dotychczasowe rozpoznanie nie pozwala skutecznie leczyć pacjenta należy rozważyć, czy mamy do czynienia ze złą diagnozą, chorobą na którą nie znamy jeszcze lekarstwa, lub niewłaściwym leczeniem.
Dla przykładu – do zobrazowania pacjentom konsekwencji niewłaściwej terapii – np. ograniczania się tylko do leczenia objawowego – a nie przyczynowego, wielu lekarzy posługuje się opowiadaniem „Jak leczyć ból palca znajdującego się na gwoździu podczas uderzania młotkiem” – a) leczenie przyczynowe – zabrać palec z gwoździa b) leczenie objawowe – zażyć leki przeciwbólowe i nadal uderzać młotkiem w palec znajdujący się na gwoździu) [ryc.].

Ryc. Leczenie przyczynowe a objawowe

leczenie objawowe a przyczynowe

W przypadku niepowodzeń leczenia ponowne spojrzenie na chorego z innej perspektywy może doprowadzić do wybrania innego objawu głównego. Spowoduje to wdrożenie innych algorytmów diagnostyczno – terapeutycznych oraz zupełnie przeciwstawnych wniosków i rozpoznań niż postawiono poprzednio.
Odmienną perspektywę spojrzenia na problem chorego może dać np. ponowne zbadanie pacjenta przez tego samego lekarza (lecz o innej porze dnia, w innych warunkach [poradnia, dom, szpital, zakład pracy]), zbadanie przez innego lekarza – w tym lekarzy o innej specjalizacji lub przez kilku lekarzy jednocześnie (konsylium). W tej ostatniej sytuacji przydaje się nazywana przeze mnie współczesna medycyna „LOGÓW” – każdy „log” ( kardio-, neuro-,nefro- LOG) patrzy przez swoje lunetowate okulary (widzi szczegóły ze swojej dziedziny, ale niestety często ma zawężoną szerszą perspektywę całości zagadnienia). Jednak połączenie ich obserwacji może dać silny efekt synergistyczny w diagnozowaniu.
Dla zobrazowania tego zjawiska przypomnijmy sobie swoje wyprawy na grzyby. Zdarza się, że nie zauważmy grzybów pod własnymi nogami, a sąsiad obok widzi je z daleka. Natomiast my dostrzegamy tego grzyba, gdy zmienimy pozycję obserwacji. Nie zawsze patrzeć znaczy widzieć.

perspektywa-grzyby
Jeśli dojdziemy do wniosku, że mamy do czynienia z niewłaściwym rozpoznaniem powinniśmy REDEFINIOWAĆ PROBLEM. Spojrzeć na objawy, przyczyny z innej PERSPEKTYWY, w innej kolejności, rozważyć inne konsekwencje. Może to co uważamy za przyczynę jest tylko konsekwencją innej przyczyny lub zwykłą przypadkową zbieżnością w czasie. Czasem należy „odwrócić kota ogonem”. Zmienić hierarchię ważności objawów wykorzystywanych w algorytmach. Spojrzeć na pacjenta z innej perspektywy. Pamiętać należy też o starej zasadzie „post hoc non est propter hoc” (potem, nie znaczy dlatego – z tego powodu).

Powiedzenie „odwrócić kota ogonem” kojarzy nam się najczęściej z sytuacją, gdy sprawca czynu zrzuca winę na pokrzywdzonego (np. napastnik pozywa do sądu napadniętego, ze ten go pobił w czasie bójki).
Ryc. Odmienna perspektywa

odmienna perspektywa

Ryc. Odwracanie kota ogonem

odwracanie kota ogonem

Powszechnie znana zasada bowiem mówi, że tylko głupiec może spodziewać się odmiennych rezultatów wykonując te same czynności. Ta prawda ma także zastosowanie w przypadku pacjentów, u których istnieją trudności diagnostyczno – terapeutyczne. Czasem należy się zatrzymać i zastanowić, czy już na etapie zbierania wywiadu na temat dolegliwości głównych pacjenta i definiowania problemu nie popełniono błędu? Spojrzeć na problem z różnej perspektywy. Zastanówmy się, czy dotychczasowe oparte na standardach medycznych zdefiniowanie problemu jest słuszne i czy wybrano właściwą perspektywę spojrzenia, aby ten problem zdefiniować? Inna perspektywa oraz odmienne zdefiniowanie problemu może skierować diagnostykę na nowe tory, która doprowadzi do nowego rozpoznania i być może odmiennego leczenia (przyczynowego, objawowego i powikłań).

Pułapki algorytmów diagnostycznych.

Stosowanie algorytmów umożliwiających rozpoznanie jednostek chorobowych przebiega zasadniczo dwukierunkowo –
1) jeden kierunek to stworzenie algorytmów diagnostycznych dla objawów głównych i dobranych w odpowiedniej kolejności objawów dodatkowych (najlepiej wg EBM), natomiast
2) drugi, to prawidłowe opisanie objawów chorobowych pacjenta (wywiad, badanie przedmiotowe i badania dodatkowe).
Podsumowaniem przygotowania jest zestawienie objawów pacjenta z odpowiednim algorytmem, który powinien umożliwić postawienie ostatecznego rozpoznania, lub wybranie jednostki chorobowej najbardziej zbliżonej do objawów pacjenta.
Na każdym z tych etapów kryją się pułapki, które mogą świadczyć o słabości tej metody diagnostycznej. Ich znajomość pozwala ponownie krytycznie spojrzeć krytycznie na rozpoznanie, w razie niepowodzenia zastosowanego leczenie tak rozpoznanej jednostki chorobowej.

Pułapki:
I. Algorytm
II. Pacjent
III. Zestawienie algorytmu z pacjentem
Ad. I . Algorytm:
1. Niepełna lista jednostek chorobowych uwzględniona przy tworzeniu algorytmu
a) Odrzucono rzadkie choroby
b) Istnieją nieznane choroby, których jeszcze nie opisano
2. Nie do końca zbadane, lub niepełne opisy dotychczasowych jednostek (nie uwzględniają rzadkich objawów danej jednostki)
3. Źle wybrany objaw główny (subiektywnie, lub ze względu na współistnienie innych chorób u pacjenta)
4. Brak algorytmów:
a) dla kilku wariantów kolejności objawów dodatkowych
b) w przypadku jednego tylko algorytmu – nieprawidłowy dobór kolejności rozpatrywania objawów dodatkowych w celu odrzucenia lub potwierdzenia rozpoznania :
– nie uwzględniono znaczenia klinicznego
– statystycznej częstotliwości i geo-lokalizacji występowania danych objawów
– zmiana kolejności różnicowania objawów może prowadzić do zupełnie innego rozpoznania
Ad. II. Pacjent:
1. Źle zebrane informacje na temat objawów pacjenta (niepełne, fałszywe lub źle zinterpretowane)
a) Z winy pacjenta
b) Z winy lekarza i pracowników medycznych
2. Nieprawidłowy wybór objawu głównego wykorzystanego do różnicowania:
a) Subiektywny wybór lekarza (wynikający z jego doświadczenia, wiedzy medycznej lub pod wpływem pacjenta)
b) Błędy w badaniach dodatkowych pacjenta
c) Współistnienie kilku jednostek chorobowych
d) Objaw główny właściwej jednostki chorobowej:
-) jeszcze się nie pojawił, lub się nie pojawił
-) pojawił się z małym nasileniem (niezauważalnie, bardziej eksponowane są inne objawy)
-) ustąpił przed rozpoczęciem badania a chory o nim nie powiedział (celowo lub nie)
Ad. III. Zestawienie algorytmu z pacjentem
1. Objawy chorobowe pacjenta mogą różnić się od objawów rozpatrywanych w algorytmie:
a) Brak wszystkich typowych objawów jednostki chorobowej u pacjenta:
-) niepełnoobjawowa jednostka chorobowa
-) wpływ dodatkowych czynników (np. leków) lub chorób dodatkowych na objawy
-) wielo-czasowe (nie wszystkie od razu) pojawienie się objawów
b) u pacjenta występują inne objawy, które nie są typowe dla tej jednostki chorobowej:
-) nietypowy przebieg choroby wynikające z algorytmu
-) inna choroba, której nie uwzględniono w algorytmie lub jeszcze nieznana choroba
-) współistnienie u tego pacjenta innej jednostki chorobowej.

Poniżej rycina – jak graficzna analiza problemu stała się podstawą do wyciągniętych powyżej wniosków.

Pulapki algorytmow

Nowe technologie informatyczne a trudne przypadki medyczne

Lekarz w obecnych czasach ma coraz więcej narzędzi wspomagających jego pracę. Z takimi ciekawostkami można zapoznać się m. inn. na portalu www.dolekarzy24.pl.

Czasami nowe technologie są obok nas, tylko musimy dostrzec możliwość ich zastosowania. Kilka lat temu diagnozowałem pacjenta w kierunku filariozy. Ponieważ w Łodzi nie znalazłem osób, które zajmowały się diagnostyką tej choroby, a pacjent nie czuł się na siłę by jechać na konsultacje do Kliniki Chorób Tropikalnych – podjąłem próbę diagnostyki na odległość. Niestety wysłane preparaty krwi do badania mikroskopowego uległy w czasie transportu uszkodzeniom. Podjąłem decyzję, że trzeba wykonać zdjęcia z mikroskopu cyfrowego i wysłać je do konsultacji w wyspecjalizowanych w filariozie ośrodków medycyny tropikalnej (m.inn. Włochy). Wówczas aparaty te były tylko w placówkach klinicznych. Wykonano takie zdjęcie w Szpitalu im Biegańskiego w Łodzi.

 

filaria-cyfrowyW tym czasie odbywały się zajęcia ze studentami AM. Pokazano im jako ciekawostkę preparaty do obejrzenia pod mikroskopem. Jednemu ze oglądających tak się spodobały, że wyciągną telefon komórkowy, przyłożył do mikroskopu i zrobił zdjęcie. Uzyskał bardzo ładne obraz cyfrowy, a ja nową sposób na wykonywanie zdjęć cyfrowych ze zwykłego mikroskopu, które mogłem już wykonywać samodzielnie. Takie jak poniżej

zdjecie komorka

 

Właśnie przeczytałem książkę (prezent na Dzień Ojca – kryminał medyczny): Robin Cook – Komórka (Dom Wydawniczy Rebis –Poznań 2014).  Autor napisał ją po przeczytaniu książki Erica Topola The Creative Destruction of Medicine – opisującej zmiany w medycynie jakie mogą nastąpić w związku z rozwojem informatyki, nanotechnologii i genomiki.
R. Cook stworzył fabułę pokazująca możliwe korzyści w diagnozowaniu wielu chorych, ale także zagrożenia dla zdrowia i życia pacjentów wywołane przez wprowadzenia do użytku aplikacji na smartfony pacjentów. Telefon ma zastąpić lekarza pierwszego kontaktu. Łączy się on automatycznie z chipem w ciele chorego. Ta drogą, przekazywane są do centrum medycznego i komputera z odpowiednią aplikacją- wszelkich informacji na temat aktualnych parametrów zdrowotnych pacjenta (ekg, wskaźniki biochemiczne, rytm snu itp.).  Na tej podstawie stawiane są rozpoznania i wydawane zalecenia co do rodzaju leków jakie powinien zażyć chory. Ponadto pacjent ma 24 godzinny do swojego lekarza (iDoc), który udziela mu informacji wg najnowszej wiedzy medycznej dostępnej w internecie . System umożliwia także zawiadywanie praca pomp z lekami (np. insulinową) umieszczonymi w ciele pacjenta. Autor pokazuje, że narzędzie oprócz wielu dobrodziejstw dla pacjentów niesie także pewne zagrożenia – od możliwości włamania się hakerów, awaryjności samo uczących się algorytmów do celowej eutanazji pacjentów przez rządy i towarzystwa ubezpieczenia zdrowotnego w celu redukcji kosztów leczenia chorych w stanie terminalnym.
Aby lepiej zobrazować futurystyczną wizje medycyny zacytuję autora str. 44-45:
„- Pomyślcie państwo i iDocu jak o instrumencie ochrony zdrowia i wielofunkcyjnym, niezawodnym niczym szwajcarski scyzoryk. […]. Dołączone do smartfona czujniki i niezależne sondy bezprzewodowe uczynią z telefonu wszechstronne mobilne laboratorium. Technologia pojemnościowa, w której wykorzystane są ekrany dotykowe smartfonów, sprawia, że reagują one na dotyk naszych palców. Aby wyświetlacz potrafił także wykryć i poddać analizie znacznie mniejsze obiekty, na przykład DNA lub cząsteczki białek, co pozwala na zidentyfikowanie określonych patogenów albo markerów chorobowych. Klient Amalgamated będzie mógł umieścić próbkę śliny lub krwi bezpośrednio na ekranie w celu jej zbadania i ustalenia właściwego leczenia na podstawie dotychczasowej historii medycznej pacjenta i analizy genomu. iDoc bazuje na ostatnich postępach w zakresie nanotechnologii, technologii bezprzewodowej i biologii syntetycznej. Dzięki naszemu superkomputerowi możemy w sposób ciągły w czasie rzeczywistym monitorować mnóstwo danych fizjologicznych dotyczących wszystkich czynności życiowych każdego użytkownika aplikacji. Możliwości są nieograniczone. W razie potrzeby iDoc zadba nawet o psychiczny dobrostan pacjenta: ma możliwość monitorwania jego nastrojów, zwłaszcza pod katem depresji, stanów lękowych albo nadpobudliwości, i w wypadku wykrycia nieprawidłowości nawiąże kontakt z użytkownikiem w celu udzielenia mu natychmiastowej porady albo skierowania go do specjalisty.
Potem Paula opisała sposób, w jaki aplikacja prowadzi monitoring podstawowych, rutynowo kontrolowanych na OIOM-ach funkcji życiowych użytkownika, przy użyciu bransoletki, obrączki albo opaski na nadgarstek z wbudowanymi czujnikami łączącymi się bezprzewodowo ze smartfonem. Zaprezentowała specjalne okulary przeznaczone do dodatkowego badania w czasie rzeczywistym funkcji naczyń krwionośnych i nerwów siatkówki oka, jedynego prawdziwego okna na wnętrze całego organizmu. Wyjaśniła, że czynność elektryczna mięśnia sercowego rejestrowana jest w sposób ciągły, a w razie potrzeby smartfon może działać jak ultrasonograf, umożliwiając przeprowadzenie badania echokardiograficznego poprzez zwykłe przyłożenie aparatu do klatki piersiowej. [..] dzięki naszym usługom chmurowym wszystkie dane będą na bieżąco korelowane przez superkomputer Amalgamated Healthcare.”

Sherlock Holmes – strategie a medycyna

Strategie stosowane przez Sherlocka Holmesa miały swój początek w medycynie.

Analizę schematów myślenia i działania słynnego detektywa przeprowadził w swojej książce Robert B. Dilts – Strategie geniuszy. Myśl jak Arystoteles, Mozart, Disney i Sherlock Holmes. Wydawnictwo Helion 2013.

Metodyka ta jest także wykorzystywana w medycynie – od obserwacji, analizy-wyciągania wniosków i diagnostyki różnicowej (“eliminacji nieprawdopodobnych”). Przydatna jest także w diagnostyce trudnych przypadków chorobowych.

Holmes strategie

 

 

 

Rozwiązywanie problemów – Style radzenia sobie w trudnych sytuacjach

Style radzenia sobie w trudnych sytuacjach

Podczas analizy trudnych  przypadków chorobowych często pojawia się pytanie: Jakie mechanizmy rządzą postępowaniem chorych i  lekarzy podczas  rozwiązywania  problemu jakim jest choroba pacjenta?

Niedawno spotkałem się z ciekawym artykułem  Pani psycholog Natalii Doraczyńskiej  pt. „Style radzenia sobie w trudnych sytuacjach” w czasopiśmie „Personel  i Zarządzanie” nr 1/2014.(wydawca Inforlex.pl) str. 56-59.

Autorka  przedstawia w przystępny sposób znany schemat jak radzić  sobie w sytuacjach problemowych ( tj. zdefiniowanie problemu, szukanie rozwiązań, ocena rozwiązań, wybranie najlepszego rozwiązania, zaplanowanie działań i działanie). Szczególnie interesujące w artykule  jest to, że Pani Natalia  pokazuje  różne sposoby podchodzenia do problemów oraz  psychologiczne aspekty takich decyzji.

Według autorki „Problem to nic innego jak sytuacja trudna, taka, która wymaga podjęcia działań zmierzających do jego rozwiązania. W psychologii sytuacje problemowe klasyfikuje się w zależności od ich źródła, a więc wyróżnia się problemy związane z brakiem, przeciążeniem, utrudnieniami, jakimś konfliktem lub zagrożeniem. Niezależnie od pochodzenia problemu trzeba znaleźć pomysły na rozwiązanie, realnie je ocenić, wybrać najlepsze i je zastosować”.

Autorka podaje, że  „najprostszą kategoryzacją stylów radzenia sobie z trudnymi sytuacjami jest określenie reakcji.”  Obejmują one: Ucieczkę, Rezygnację, Działanie, Poszukiwanie wsparcia.  W artykule pokazane są różnice między poszczególnymi reakcjami w kontekście algorytmu rozwiązywania problemów.

UCIECZKA – rozpoznanie problemu, ale unikanie dalszej analizy rozwiązań i działania naprawczego. REZYGNACJA – to rozpoznanie problemu, jego analiza plus  analiza możliwych rozwiązań, ale rezygnacja z wszelkich  działań, aby problem rozwiązać. DZIAŁANIE – często pomija się analizę przyczyn problemu (co może mieć wpływ na powtarzanie tych samych błędów) , ale od razu szuka się możliwych rozwiązań i wdraża się działanie naprawcze. Jest to efektywne działanie (ale może skutkować , tym, że jest się „przed szkodą i po szkodzie głupim”). POSZUKIWANIE WSPARCIA – po rozpoznaniu problemu ( w ekstremalnych sytuacjach) – całą resztę walki z problemem i odpowiedzialność za jej efekty przerzuca się na innych.

Lekarz często spotyka się u pacjentów z reakcją UCIECZKI.  Pacjent metodą „na strusia -tj. chowanie głowy w piasek” ucieka od sytuacji problemowej.  Uważa, że jeśli nie mówi się o problemie, lub nie wykona się badań dodatkowych, to problemu nie ma. W takiej sytuacji nie podejmuje on żadnych działań, a choroba rozwija się i może stać się nieuleczalna.  Są też tacy, którzy poprzestają na  próbie zdiagnozowania problemu i przy pierwszych niepowodzeniach lub przy niekorzystnej diagnozie poddają się i REZYGNUJĄ z dalszych badań lub leczenia.  Wiele nagłych stanów  chorobowych z zagrożeniem życia  wymaga od lekarzy natychmiastowego DZIAŁANIA. W takich sytuacjach nie zawsze jest czas na dokładną analizę przyczyn – stosuje się rutynowe leczenie reanimacyjne.  Także w przewlekłych schorzeniach zniecierpliwieni pacjenci często naciskają lekarzy, aby wdrożyli natychmiastowe leczenie, mimo, że nie ma jeszcze ostatecznego rozpoznania.

Kolejna sytuacja to POSZUKIWANIE WSPARCIA. Stosuje się go, aby przedyskutować z kimś problem, albo  przerzucić na kogoś obowiązek rozwiązania własnego problemu.  W przypadku medycyny konsultacja lekarska jest formą porady, jak rozwiązać lub zapobiegać problemom. Zdarza się też, że pacjent chce przerzucić odpowiedzialność na lekarza za swój stan zdrowia. Mimo, że nie stosuje się do zaleceń swojego doktora -winą za to lekarza a nie siebie.  Na przykład pali papierosy, nie walczy z nadwagą, nie leży w łóżku podczas gorączki – ale przecież bierze leki, a one nic mu nie pomagają.

Poniżej przedstawiam moje schematyczne podsumowanie powyższego artykułu.

Rozwiązywanie problemów IRozwiązywanie problemów IIStyle rozwiązywania problemówStyle rozwiązywania problemów IIStyle rozwiązywania problemów III