Jeśli dotychczasowe rozpoznanie jest nieprawidłowe należy rozważyć redefiniowanie problemu. Można wykorzystać metodę „ Odwrócenia kota ogonem”.

Przez PROBLEM w medycynie rozumiem zestaw trzech elementów. Są to przyczyny, objawy i konsekwencje choroby dla organizmu człowieka.
Drzewo problemów ryc.

Lekarz w pierwszej kolejności ma do czynienia z objawami pacjenta. W zależności od oceny ich rangi ukierunkowuje swoją diagnostykę na możliwe przyczyny choroby oraz potencjalne jej konsekwencje. Wybranie niewłaściwego objawu głównego, lub jego przeoczenie może doprowadzić do postawienia nieprawidłowego rozpoznania. Cała dalsza diagnostyka i leczenie jest obarczone błędem „wejścia” a co za tym idzie błędnymi wnioskami i efektami terapii.
W naszej praktyce zdarza się, że wybieramy takie główne objawy chorobowe pacjenta, które pasują do powszechnie występujących schorzeń. Jest to w pewien sposób naginanie rozpoznania do badań statystycznych preferujących najczęstsze schorzenia, a co za tym idzie – ekonomii diagnostyki i leczenia . Prawidłowy tok rozumowania powinien być odwrotny. Najpierw zbieramy wszystkie objawy, nadajemy im rangę, tworzymy hierarchię – a dopiero wówczas szukamy możliwych rozpoznań ( w tym rzadkich chorób)
W sytuacjach, gdy dotychczasowe rozpoznanie nie pozwala skutecznie leczyć pacjenta należy rozważyć, czy mamy do czynienia ze złą diagnozą, chorobą na którą nie znamy jeszcze lekarstwa, lub niewłaściwym leczeniem.
Dla przykładu – do zobrazowania pacjentom konsekwencji niewłaściwej terapii – np. ograniczania się tylko do leczenia objawowego – a nie przyczynowego, wielu lekarzy posługuje się opowiadaniem „Jak leczyć ból palca znajdującego się na gwoździu podczas uderzania młotkiem” – a) leczenie przyczynowe – zabrać palec z gwoździa b) leczenie objawowe – zażyć leki przeciwbólowe i nadal uderzać młotkiem w palec znajdujący się na gwoździu) [ryc.].

Ryc. Leczenie przyczynowe a objawowe

W przypadku niepowodzeń leczenia ponowne spojrzenie na chorego z innej perspektywy może doprowadzić do wybrania innego objawu głównego. Spowoduje to wdrożenie innych algorytmów diagnostyczno – terapeutycznych oraz zupełnie przeciwstawnych wniosków i rozpoznań niż postawiono poprzednio.
Odmienną perspektywę spojrzenia na problem chorego może dać np. ponowne zbadanie pacjenta przez tego samego lekarza (lecz o innej porze dnia, w innych warunkach [poradnia, dom, szpital, zakład pracy]), zbadanie przez innego lekarza – w tym lekarzy o innej specjalizacji lub przez kilku lekarzy jednocześnie (konsylium). W tej ostatniej sytuacji przydaje się nazywana przeze mnie współczesna medycyna „LOGÓW” – każdy „log” ( kardio-, neuro-,nefro- LOG) patrzy przez swoje lunetowate okulary (widzi szczegóły ze swojej dziedziny, ale niestety często ma zawężoną szerszą perspektywę całości zagadnienia). Jednak połączenie ich obserwacji może dać silny efekt synergistyczny w diagnozowaniu.
Dla zobrazowania tego zjawiska przypomnijmy sobie swoje wyprawy na grzyby. Zdarza się, że nie zauważmy grzybów pod własnymi nogami, a sąsiad obok widzi je z daleka. Natomiast my dostrzegamy tego grzyba, gdy zmienimy pozycję obserwacji. Nie zawsze patrzeć znaczy widzieć.

Jeśli dojdziemy do wniosku, że mamy do czynienia z niewłaściwym rozpoznaniem powinniśmy REDEFINIOWAĆ PROBLEM. Spojrzeć na objawy, przyczyny z innej PERSPEKTYWY, w innej kolejności, rozważyć inne konsekwencje. Może to co uważamy za przyczynę jest tylko konsekwencją innej przyczyny lub zwykłą przypadkową zbieżnością w czasie. Czasem należy „odwrócić kota ogonem”. Zmienić hierarchię ważności objawów wykorzystywanych w algorytmach. Spojrzeć na pacjenta z innej perspektywy. Pamiętać należy też o starej zasadzie „post hoc non est propter hoc” (potem, nie znaczy dlatego – z tego powodu).

Powiedzenie „odwrócić kota ogonem” kojarzy nam się najczęściej z sytuacją, gdy sprawca czynu zrzuca winę na pokrzywdzonego (np. napastnik pozywa do sądu napadniętego, ze ten go pobił w czasie bójki).
Ryc. Odmienna perspektywa

Ryc. Odwracanie kota ogonem

Powszechnie znana zasada bowiem mówi, że tylko głupiec może spodziewać się odmiennych rezultatów wykonując te same czynności. Ta prawda ma także zastosowanie w przypadku pacjentów, u których istnieją trudności diagnostyczno – terapeutyczne. Czasem należy się zatrzymać i zastanowić, czy już na etapie zbierania wywiadu na temat dolegliwości głównych pacjenta i definiowania problemu nie popełniono błędu? Spojrzeć na problem z różnej perspektywy. Zastanówmy się, czy dotychczasowe oparte na standardach medycznych zdefiniowanie problemu jest słuszne i czy wybrano właściwą perspektywę spojrzenia, aby ten problem zdefiniować? Inna perspektywa oraz odmienne zdefiniowanie problemu może skierować diagnostykę na nowe tory, która doprowadzi do nowego rozpoznania i być może odmiennego leczenia (przyczynowego, objawowego i powikłań).

Stosowanie algorytmów umożliwiających rozpoznanie jednostek chorobowych przebiega zasadniczo dwukierunkowo –
1) jeden kierunek to stworzenie algorytmów diagnostycznych dla objawów głównych i dobranych w odpowiedniej kolejności objawów dodatkowych (najlepiej wg EBM), natomiast
2) drugi, to prawidłowe opisanie objawów chorobowych pacjenta (wywiad, badanie przedmiotowe i badania dodatkowe).
Podsumowaniem przygotowania jest zestawienie objawów pacjenta z odpowiednim algorytmem, który powinien umożliwić postawienie ostatecznego rozpoznania, lub wybranie jednostki chorobowej najbardziej zbliżonej do objawów pacjenta.
Na każdym z tych etapów kryją się pułapki, które mogą świadczyć o słabości tej metody diagnostycznej. Ich znajomość pozwala ponownie krytycznie spojrzeć krytycznie na rozpoznanie, w razie niepowodzenia zastosowanego leczenie tak rozpoznanej jednostki chorobowej.

Pułapki:
I. Algorytm
II. Pacjent
III. Zestawienie algorytmu z pacjentem
Ad. I . Algorytm:
1. Niepełna lista jednostek chorobowych uwzględniona przy tworzeniu algorytmu
a) Odrzucono rzadkie choroby
b) Istnieją nieznane choroby, których jeszcze nie opisano
2. Nie do końca zbadane, lub niepełne opisy dotychczasowych jednostek (nie uwzględniają rzadkich objawów danej jednostki)
3. Źle wybrany objaw główny (subiektywnie, lub ze względu na współistnienie innych chorób u pacjenta)
4. Brak algorytmów:
a) dla kilku wariantów kolejności objawów dodatkowych
b) w przypadku jednego tylko algorytmu – nieprawidłowy dobór kolejności rozpatrywania objawów dodatkowych w celu odrzucenia lub potwierdzenia rozpoznania :
– nie uwzględniono znaczenia klinicznego
– statystycznej częstotliwości i geo-lokalizacji występowania danych objawów
– zmiana kolejności różnicowania objawów może prowadzić do zupełnie innego rozpoznania
Ad. II. Pacjent:
1. Źle zebrane informacje na temat objawów pacjenta (niepełne, fałszywe lub źle zinterpretowane)
a) Z winy pacjenta
b) Z winy lekarza i pracowników medycznych
2. Nieprawidłowy wybór objawu głównego wykorzystanego do różnicowania:
a) Subiektywny wybór lekarza (wynikający z jego doświadczenia, wiedzy medycznej lub pod wpływem pacjenta)
b) Błędy w badaniach dodatkowych pacjenta
c) Współistnienie kilku jednostek chorobowych
d) Objaw główny właściwej jednostki chorobowej:
-) jeszcze się nie pojawił, lub się nie pojawił
-) pojawił się z małym nasileniem (niezauważalnie, bardziej eksponowane są inne objawy)
-) ustąpił przed rozpoczęciem badania a chory o nim nie powiedział (celowo lub nie)
Ad. III. Zestawienie algorytmu z pacjentem
1. Objawy chorobowe pacjenta mogą różnić się od objawów rozpatrywanych w algorytmie:
a) Brak wszystkich typowych objawów jednostki chorobowej u pacjenta:
-) niepełnoobjawowa jednostka chorobowa
-) wpływ dodatkowych czynników (np. leków) lub chorób dodatkowych na objawy
-) wielo-czasowe (nie wszystkie od razu) pojawienie się objawów
b) u pacjenta występują inne objawy, które nie są typowe dla tej jednostki chorobowej:
-) nietypowy przebieg choroby wynikające z algorytmu
-) inna choroba, której nie uwzględniono w algorytmie lub jeszcze nieznana choroba
-) współistnienie u tego pacjenta innej jednostki chorobowej.

Poniżej rycina – jak graficzna analiza problemu stała się podstawą do wyciągniętych powyżej wniosków.

Lekarz w obecnych czasach ma coraz więcej narzędzi wspomagających jego pracę. Z takimi ciekawostkami można zapoznać się m. inn. na portalu www.dolekarzy24.pl.

Czasami nowe technologie są obok nas, tylko musimy dostrzec możliwość ich zastosowania. Kilka lat temu diagnozowałem pacjenta w kierunku filariozy. Ponieważ w Łodzi nie znalazłem osób, które zajmowały się diagnostyką tej choroby, a pacjent nie czuł się na siłę by jechać na konsultacje do Kliniki Chorób Tropikalnych – podjąłem próbę diagnostyki na odległość. Niestety wysłane preparaty krwi do badania mikroskopowego uległy w czasie transportu uszkodzeniom. Podjąłem decyzję, że trzeba wykonać zdjęcia z mikroskopu cyfrowego i wysłać je do konsultacji w wyspecjalizowanych w filariozie ośrodków medycyny tropikalnej (m.inn. Włochy). Wówczas aparaty te były tylko w placówkach klinicznych. Wykonano takie zdjęcie w Szpitalu im Biegańskiego w Łodzi.

W tym czasie odbywały się zajęcia ze studentami AM. Pokazano im jako ciekawostkę preparaty do obejrzenia pod mikroskopem. Jednemu ze oglądających tak się spodobały, że wyciągną telefon komórkowy, przyłożył do mikroskopu i zrobił zdjęcie. Uzyskał bardzo ładne obraz cyfrowy, a ja nową sposób na wykonywanie zdjęć cyfrowych ze zwykłego mikroskopu, które mogłem już wykonywać samodzielnie. Takie jak poniżej

Właśnie przeczytałem książkę (prezent na Dzień Ojca – kryminał medyczny): Robin Cook – Komórka (Dom Wydawniczy Rebis –Poznań 2014).  Autor napisał ją po przeczytaniu książki Erica Topola The Creative Destruction of Medicine – opisującej zmiany w medycynie jakie mogą nastąpić w związku z rozwojem informatyki, nanotechnologii i genomiki.
R. Cook stworzył fabułę pokazująca możliwe korzyści w diagnozowaniu wielu chorych, ale także zagrożenia dla zdrowia i życia pacjentów wywołane przez wprowadzenia do użytku aplikacji na smartfony pacjentów. Telefon ma zastąpić lekarza pierwszego kontaktu. Łączy się on automatycznie z chipem w ciele chorego. Ta drogą, przekazywane są do centrum medycznego i komputera z odpowiednią aplikacją- wszelkich informacji na temat aktualnych parametrów zdrowotnych pacjenta (ekg, wskaźniki biochemiczne, rytm snu itp.).  Na tej podstawie stawiane są rozpoznania i wydawane zalecenia co do rodzaju leków jakie powinien zażyć chory. Ponadto pacjent ma 24 godzinny do swojego lekarza (iDoc), który udziela mu informacji wg najnowszej wiedzy medycznej dostępnej w internecie . System umożliwia także zawiadywanie praca pomp z lekami (np. insulinową) umieszczonymi w ciele pacjenta. Autor pokazuje, że narzędzie oprócz wielu dobrodziejstw dla pacjentów niesie także pewne zagrożenia – od możliwości włamania się hakerów, awaryjności samo uczących się algorytmów do celowej eutanazji pacjentów przez rządy i towarzystwa ubezpieczenia zdrowotnego w celu redukcji kosztów leczenia chorych w stanie terminalnym.
Aby lepiej zobrazować futurystyczną wizje medycyny zacytuję autora str. 44-45:
„- Pomyślcie państwo i iDocu jak o instrumencie ochrony zdrowia i wielofunkcyjnym, niezawodnym niczym szwajcarski scyzoryk. […]. Dołączone do smartfona czujniki i niezależne sondy bezprzewodowe uczynią z telefonu wszechstronne mobilne laboratorium. Technologia pojemnościowa, w której wykorzystane są ekrany dotykowe smartfonów, sprawia, że reagują one na dotyk naszych palców. Aby wyświetlacz potrafił także wykryć i poddać analizie znacznie mniejsze obiekty, na przykład DNA lub cząsteczki białek, co pozwala na zidentyfikowanie określonych patogenów albo markerów chorobowych. Klient Amalgamated będzie mógł umieścić próbkę śliny lub krwi bezpośrednio na ekranie w celu jej zbadania i ustalenia właściwego leczenia na podstawie dotychczasowej historii medycznej pacjenta i analizy genomu. iDoc bazuje na ostatnich postępach w zakresie nanotechnologii, technologii bezprzewodowej i biologii syntetycznej. Dzięki naszemu superkomputerowi możemy w sposób ciągły w czasie rzeczywistym monitorować mnóstwo danych fizjologicznych dotyczących wszystkich czynności życiowych każdego użytkownika aplikacji. Możliwości są nieograniczone. W razie potrzeby iDoc zadba nawet o psychiczny dobrostan pacjenta: ma możliwość monitorwania jego nastrojów, zwłaszcza pod katem depresji, stanów lękowych albo nadpobudliwości, i w wypadku wykrycia nieprawidłowości nawiąże kontakt z użytkownikiem w celu udzielenia mu natychmiastowej porady albo skierowania go do specjalisty.
Potem Paula opisała sposób, w jaki aplikacja prowadzi monitoring podstawowych, rutynowo kontrolowanych na OIOM-ach funkcji życiowych użytkownika, przy użyciu bransoletki, obrączki albo opaski na nadgarstek z wbudowanymi czujnikami łączącymi się bezprzewodowo ze smartfonem. Zaprezentowała specjalne okulary przeznaczone do dodatkowego badania w czasie rzeczywistym funkcji naczyń krwionośnych i nerwów siatkówki oka, jedynego prawdziwego okna na wnętrze całego organizmu. Wyjaśniła, że czynność elektryczna mięśnia sercowego rejestrowana jest w sposób ciągły, a w razie potrzeby smartfon może działać jak ultrasonograf, umożliwiając przeprowadzenie badania echokardiograficznego poprzez zwykłe przyłożenie aparatu do klatki piersiowej. [..] dzięki naszym usługom chmurowym wszystkie dane będą na bieżąco korelowane przez superkomputer Amalgamated Healthcare.”

Strategie stosowane przez Sherlocka Holmesa miały swój początek w medycynie.

Analizę schematów myślenia i działania słynnego detektywa przeprowadził w swojej książce Robert B. Dilts – Strategie geniuszy. Myśl jak Arystoteles, Mozart, Disney i Sherlock Holmes. Wydawnictwo Helion 2013.

Metodyka ta jest także wykorzystywana w medycynie – od obserwacji, analizy-wyciągania wniosków i diagnostyki różnicowej (“eliminacji nieprawdopodobnych”). Przydatna jest także w diagnostyce trudnych przypadków chorobowych.