Enlitic – Sieci neuronalne w diagnostyce pacjentów

Sieci neuronalne są to samo uczące się programy komputerowe, które wykorzystują istniejące bazy danych , aktualizują je na bieżąco, korzystają z zaawansowanych algorytmów do ich obsługi. Jest o forma sztucznej inteligencji.Do niej należeć będzie przyszłość diagnostyki i terapii w medycynie. Zbiorowa mądrość, oparta o ogromne bazy danych- dostępna natychmiast w zasięgu ręki każdego lekarza. Ich zastosowanie pozwoli to na unikanie wielu błędów medycznych, przyspieszenie diagnozowania trudnych przypadków – w oparciu zawsze o najnowsze osiągnięcia naukowe.

Przykładem takiej sieci neuronalnej prawdopodobnie będzie system Enlitic.

http://www.enlitic.com/

http://www.enlitic.com/healthcare.html

Enlitic picks up $2M to help diagnose diseases with deep learning

 

 

Jest to samo uczący się program w fazie prób – do diagnostyki nowotworów -wykorzystujący tysiące rtg klatki piersiowej. Porównuje on rtg z wynikami leczenia chorych na raka , w oparciu o algorytmy diagnostyczne i terapeutyczne.

Tak piszą o nim autorzy:

o    Enlitic uses recent advances in machine learning to make medical diagnostics faster, more accurate, and more accessible. The company’s mission is to provide the tools that allow physicians to fully utilize the vast stores of medical data collected today, regardless of what form they are in – such as medical images, doctors’ notes, and structured lab tests. To realize this vision, we are building on state-of-the-art deep learning algorithms and partnering with top research hospitals and medical device manufacturers.

  • “Medical diagnostics is, at its heart, a data problem – turning images, lab tests, patient histories, and so forth into a diagnosis and proposed intervention. Recent applied machine learning breakthroughs, especially using deep learning, have shown that computers can rapidly turn large amounts of data of this kind into deep insights, and find subtle patterns. his is the biggest opportunity for positive impact using data that I’ve seen in my 20+ years in the field.”

Founder and CEO, Jeremy Howard”

Enlitic-sieci neuronalne

 

BAZY WIEDZY UŁATWIAJĄCE DIAGNOSTYKĘ TRUDNYCH PRZYPADKÓW

Diagnostyka trudnych przypadków składa się z łańcucha elementów decyzyjnych potrzebnych do ustalenia ostatecznego rozpoznania i wdrożenia najbardziej odpowiedniego leczenia.

Proces ten rozpoczyna się od ustalenia problemu pacjenta i objawów chorobowych (odpowiedni wywiad, badanie lekarskie) poprzez wymaganą w różnicowaniu wiedzę na temat poszczególnych jednostek chorobowych – następnie obejmuje diagnostykę różnicową chorób – wybór ostatecznego rozpoznania i wdrożenie leczenia.

Mapa - zrodla wiedzy-trudne

Na każdym z tych etapów potrzebna jest specjalistyczna wiedza medyczna.

Można ją znaleźć w

1. tradycyjnych źródłach jakimi są

*) wykładowcy akademiccy i doświadczeni, z wieloletnią lekarze,

*) książki 

wpis „ Bibliografia – Trudne przypadki medyczne

*) czasopisma (nie tylko medyczne),

*) zjazdy naukowe, ale także w

2) źródłach medialnych jak :

*) telewizja (w tym edukacyjna dla lekarzy),

*) radio,

*) programy komputerowe (do diagnostyki objawów chorobowych) oraz w

3) Internecie

Internet to kopalnia wiedzy.

Począwszy od

a) wyszukiwarki Google (https://www.google.pl/ ) z opcjami Internet, Grafika (bardzo przydatna w ocenie objawów chorobowych), Film, Książki), Google scholar (http://scholar.google.pl/) (upraszcza wyszukiwanie tekstów naukowych (http://scholar.google.pl/intl/pl/scholar/about.html) , Youtube, Wikipedia (http://pl.wikipedia.org ), poprzez portale internetowe:

b) największych bibliotek medycznych np. U.S. National Library of Medicine, (NLM)http://www.nlm.nih.gov/ ) zawierająca PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ z bazą MEDLINE)

c) portale medyczne z bazami wiedzy medycznej

*) o chorobach, ich diagnozowaniu i leczeniu (w tym uniwersytetów, towarzystw naukowych, wydawnictw i czasopism medycznych on line- w tym z opisem wytycznych i zalecanych standardów medycznych np. http://www.mp.pl/artykuly/wytyczne ), książki medyczne on line (np. prof. Andrzeja Szczeklika – http://www.mp.pl/interna/ ), atlasy – anatomiczne, dermatologiczne i inne, medycyna po dyplomie (http://www.podyplomie.pl/)

Bardzo przydatne są opisy wyników badań naukowych i zaleceń terapeutycznych zgodnych z medycyną opartą na dowodach (EBM) np.bibloteka Cochrane http://www.cochranelibrary.com/ )(opis http://bur.ur.edu.pl/cochrane-library-dostep-testowy )

*) o lekach i ich objawach ubocznych (np. http://indeks24.pl/ ),

d) portale ułatwiające diagnostykę różnicową

diagnozowarki”  internetowe – są to tzw. Programy ekspertowe zastosowane w medycynie

Programy (lub witryny internetowe) pozwalają na wyselekcjonowanie najbardziej prawdopodobnych jednostek chorobowych a także na przeprowadzenie diagnostyki różnicowej, często także w połączeniu z danymi statystycznymi. Dokonuje się tego podstawie objawów zgłaszanych przez pacjenta, odchyleń w badaniu przedmiotowym lub stwierdzanych odchyleń w badaniach dodatkowych, porównywaniu chorób.

e) portale towarzystw naukowych i  społeczne lekarzy – przydatne w konsultowaniu i zbiorowym analizowaniu przypadków chorobowych (np. Konsylium 24 (https://konsylium24.pl/ ) i platformy edukacyjne dla lekarzy np. telewizja internetowa : medyczna.tv (http://medyczna.tv/ (płatne), lekarskatv (http://lekarskatv.pl/www/index.php )

f) portale zrzeszeń chorych na poszczególne schorzenia

W następnych postach przedstawię rozszerzone listy przydatnych baz wiedzy zgodnie z powyższym podziałem.

Wpis : INTERNETOWE BAZY WIEDZY MEDYCZNEJ

Wizualizacja, mapy myśli w diagnostyce trudnych przypadków

W mojej diagnostyce trudnych przypadków chorobowych często posługuję się wizualizacją, mapami myśli oraz algorytmami. Takie podejście pozwala mi wykryć nieprawidłowości, których nie uwzględniono w typowych algorytmach, a są ważne dla danego chorego. Prowadzę analizę od podstaw (czasem od genów). Ułatwia mi to też tworzenie listy badań diagnostycznych niezbędnych dla danego pacjenta.

W pierwszej kolejności to zbieram wywiad i badam pacjenta. Następnie – umieszczam na rysunkach lokalizację i rodzaj objawów chorobowych.

Następnym krokiem jest narysowanie układów i narządów, których nieprawidłowa praca może mieć wpływ na rozwój objawów chorobowych. Potem rysujęe schematy, które obrazują fizjologiczne funkcje organizmu, a których zaburzenie może mieć wpływ na objawy chorobowe (wykorzystać już istniejące rysunki i algorytmy, atlasy)

Teraz nanoszę na mapę myśli po np. prawej stronie , wszystkie objawy chorobowe i schematy fizjologii i anatomii organizmu, które wynikają z wizualizacji.

Do każdego objawu dopasowuję algorytm diagnostyczny wg EBM, lub nawet kilka innych algorytmów dostępnych w innych podręcznikach (pozwala to czasem wykryć inne jednostki chorobowe).

W tym miejscu dodaję także własne spostrzeżenia, wyniki wyszukiwania w piśmiennictwie i internetowych bazach danych jakie jeszcze jednostki chorobowe mogą być odpowiedzialne za dane objawy chorobowe. Komputerowa mapa myśli pozwala także na gromadzenie linków do stron internetowych, zdjęć (w tym i zdjęć pacjentów) i ważnych artykułów na dany temat.

W tym samym miejscu mapy zapisuję pytania nasuwające się podczas tworzenia mapy myśli (np.: „a co jeśli jest to…np. tężyczka a nie padaczka, czy skurcze mięśni innego pochodzenia? lub czy jest to zatkanie przewodu żółciowego przez kamień, czy ucisku z zewnątrz – np. nowotwór?)”) , które wykraczają poza algorytmy a nasuwają się nam podczas wizualizacji lub przedefiniowania problemu. Te pytania być może by nie padły, gdyby nie wizualizacja.

Wychodzę z założenie, że im więcej zgromadzę celowanych informacji, tym będę miał więcej możliwości do wykrycia tego co być może umknęło algorytmom, a także pojawia się szansa na niekonwencjonalne spojrzenie na dany przypadek chorobowy.

Na końcu każdego algorytmu powinny znaleźć się prawdopodobne jednostki chorobowe (niekoniecznie jedna) wraz z panelem badań niezbędnych do ich ustalenia. Te zestawy badań przenoszę na lewą stronę mapy – tu dzielę je na badania np. laboratoryjne, radiologiczne, czynnościowe itp. Każdemu badaniu nadaję rangę w zależności od jego wagi w diagnostyce (na ile jest to bezpieczne badanie, dostępne cenowo, z jakim prawdopodobieństwem pozwoli nam postawić rozpoznanie, jego czułość i swoistość, jakie jest prawdopodobieństwo danej choroby. Ja stosuję kategorię numeryczną np. nr 1 a jeśli w tej grupie jest szczególnie ważne badanie dodaję wykrzyknik np. 1! Następnie badania przenoszę na skierowania. Pacjent w ten sposób otrzymuje pełny zestaw badań niezbędny we wstępnej diagnostyce. W zależności od stanu pacjenta, dostępności do laboratorium, zasobów pieniężnych może przeprowadzić od razu pełną diagnostykę, lub rozłożyć ją na kilka tur, liczą, że już te najbardziej prawdopodobne jednostki chorobowe zostaną wykryte w pierwszej turze.

Zobrazuję to np. w diagnostyce chorego z zaburzeniami o typie ataksji kończyn dolnych, dodatnią uczuloną próbą Romberga, rozpoznaną wcześniej niedokrwistością złośliwą i niedoborem witaminy B12 i rozpoznanym uszkodzeniem sznurów tylnych rdzenia kręgowego ( ale do tego rozpoznania nie pasuje brak zaburzeń czucia głębokiego, były tylko niewielkimi zaburzenia wibracji). Chora skarżyła się na uczucie, jakby chodziła w butach narciarskich i ma zmiany o typie obrzęku palców obu rąk z ich zaczerwienieniem, bez objawu Raynauda.

Postawiłem sobie pytanie, czy jest to schorzenie neurologiczne (a jeśli tak, to jakie) czy u podłoża leżą inne choroby np. rzs dający zmiany stawowe i obrzęki okolicznych tkanek. Diagnostyka musi wyjść poz algorytmy neurologiczne i szukać innych przyczyn.

Zbieram wywiad i badam pacjenta. Następnie – umieszczam na rysunkach lokalizację i rodzaj objawów chorobowych.

Pacjent XY- objawy neurolog

Kolejny  rysunek i analiza pokazuje, że zaburzenia chodu mogą odpowiadać elementy łuku odruchowego i oun, ale także usytuowanie receptorów w tkance skóry , stawów, mięśni – a przez to zmiany w tych tkankach niezależnie od uszkodzenia układu nerwowego. Ponadto zmiany stawowe, układ krążenia i unaczynienie krwionośne i limfatyczne układu nerwowego. Ponadto zaburzenia metaboliczne, elektrolitowe , czy zmiany stawowe.

 

Rysunek wykonany odręcznie pozwala szybko pracować, nie jest ważna jego estetyka graficzna, ani zdolności plastyczne lekarza – liczy się tylko skuteczność i funkcjonalność. Potem można go zeskanować, lub upiększyć graficznie – jeśli chce się prezentować to np. pacjentowi – nawet w power poincie.

Neurologia-moj algorytmNastępnie analizuję poszczególne układy, pod kątem możliwych miejsc uszkodzenia -wykorzystuje gotowe schematy naukowe np. z książki Geraint Fuller – Badanie neurologiczne – to proste (PZWL 1995)

poziomy ukladu nerwowego

Potem jeszcze bardziej drobiazgowa diagnostyka – jak przebiegają drogi czuciowe – czucie głębokie  (kolejny schemat z tej samej książki)

droga czuciaczucie-interpretacja-2

oraz jak jest unaczyniony rdzeń kręgowy w obrębie tych sznurów, gdzie może być uszkodzenie i jak go szukać  (przydatne ryciny z atlasu David L.Felten, Rafał Józefowicz – Atlas neuroanatomii i neurofizjologii Nettera” Urban & Parner 2007)

unaczynienie rdzenia-atlasunaczynienie rdzenia-atlas2

unaczynienie rdzenia

Teraz tworzę mapę myśli i przenoszę na nią zebrane informacje po stronie prawej.

Następnie dodaję algorytmy – m. inn. z książki “Wywiad lekarski oparty na zasadach EBM” L. Tirney, M. C. Henderson – PZWL oraz “Diagnostyka różnicowa w neurologii” – M. Mumenthaler, C. Bassetti, C. Daetwyler (Urban i Partner-2009), R.D. Collins-“Algorytmy objawów klinicznych” Medipage 2010).

Potem po stronie lewej mapy (środek stanowi pole z napisem  Pacjent XY) – wypisuję badania do wykonania (ze względów graficznych wiele elementów maty jest “zwinięte”

mapa myśli - analiza pacjenta XY

Teraz z mapy wybieram badania i nadaję im hierarchiczną ważność (numer i wykrzyknik np 1!) i umieszczam na skierowaniu na badania (czasem podaję też od razu nr badania w danym laboratorium, które polecam).

zlecenia na badania 1dla XY

 

Autorytet medyczny nie jest wyrocznią diagnostyczną

W mojej diagnostyce trudnych przypadków zdarzało mi się zaobserwować pewne zjawisko. Polegało ono na tym, że wcześniej postawione rozpoznanie przez autorytet medyczny (profesora, wybitnego i doświadczonego specjalistę, znaną klinikę) kierowało diagnostykę w innym kierunku i „zamykało szufladkę” z podejrzeniem danej choroby. Kolejni lekarze diagnozujący przypadek wychodzili zaś  z założenia, że skoro tak znakomity fachowiec wykluczył rozpoznanie ze swojej dziedziny, lub uznał je za mało prawdopodobne, to należy w razie niepowodzeń leczenia szukać rozwiązania w innym kierunku.
Niestety medycyna nie uznaje autorytetów. Takie sytuację obserwowałem u moich pacjentów. Na przykład:

Podczas bardzo rzetelnej diagnostyki w renomowanej klinice postawiono wstępnie rozpoznanie sugerujące, że za objawy chorobowe odpowiedzialna może być przyczyna spoza ich swojej specjalizacji. Wobec powyższego nie pozostawało nic innego jak szukać rozpoznania w innym kierunku. Podczas diagnostyki, w krótki czasie choroba zaczęła zajmować inne narządy. Pobranie materiału do badań histopatologicznych pozwoliło ustalić dokładne rozpoznanie rzadkiej choroby, z którą opisywani wcześniej specjaliści kliniczni nie mieli wcześniej do czynienia. Choroba była tu bardziej przebiegła niż medycyna. Znać o sobie dała olbrzymia dynamika choroby. Początkowo skąpo-objawowa – potem piorunująca. W początkowym okresie choroba się „przyczaiła diagnostycznie”, a jak lekarze poszli w innym kierunku rozwija się ona w stopniu być może już nie do opanowania.
Dlatego nawet w czasie prawidłowo prowadzonej diagnostyki , w razie niepowodzeń terapeutycznych czasem należy powtórzyć analizę od samego początku. Jeszcze raz przeanalizować wszystkie dotychczasowe wyniki, powtórzyć niektóre badania w razie wątpliwości (ponownie wykluczyć wcześniej odrzucone rozpoznanie). Nie jest natomiast ważne, że taką chorobę wykluczył już wcześniej jakiś autorytet medyczny). Ciągle trzeba zachować czujność i wiedzieć, że choroba to nie statyczne zjawisko, lecz dynamiczne –ma na nią wpływ wiele czynników –   ciągle może się zmieniać i rozwijać.

Nie dajmy się także zasugerować częstym słyszanym od pacjentów słowom: „byłem w najlepszym szpitalu w tej dziedzinie, zrobili mi WSZYSTKIE badania i dalej nie wiem co mi jest.” Pacjent uznaje, że dużo badań, jest równoznaczne ze wszystkimi możliwymi badaniami, tym bardziej, jeśli był w dobrym szpitalu. Nie ma pojęcia ile badań w danym kierunku jeszcze można wykonać.

Autoprzeciwciała w chorobach nerek

Właśnie otrzymałem folder pt. Autoprzeciwciała w chorobach nerek -wydany przez laboratorium Euroimmun Polska Sp. Z o.o. Ul. Widna 2 a 50-543 Wrocław
www.euroimmun.pl

Bardzo spodobała mi się jako nefrologowi pomysłowa grafika okładki. W nefrologii posługujemy się pojęciem kłębuszki nerkowe. Jak to to przedstawiono na tym rysunku? Pokazano jeden duży kłębek wełny – a z małych kłębków wełny (czyli kłębuszków) zbudowano obraz nerek. Super 🙂

klebuszki nerkowe
Folder informuje o wykonywaniu nowego testu ELISA – uromodulina (glikoproteina syntetyzowana wyłącznie w nerkach) – markera przydatnego do monitorowania funkcji nerek, przydatnego, szczególnie w początkowym okresie niewydolności nerek, gdy jeszcze tradycyjne markery (np. kreatynina) nie wykazują jeszcze zmian. Wartości uromoduliny poniżej 100 ng/ml w surowicy budzą podejrzenia niewydolności nerek. Marker ten zachowuje się odwrotnie niż tradycyjne testy – maleje wraz z pogarszaniem się funkcji nerek. Na jego wartości nie mają wpływu czynniki pozanerkowe (waga, stan odżywienia, masa mięśniowa – inaczej niż kreatynina, cystatyna C, GFR).
Jestem też pełen uznania dla graficznego zestawienia przydatności testów autoprzeciwciał w chorobach nerek (uważam, powinien się on znaleźć na stronie laboratorium).

Pełny zestaw testów nefrologicznych można znaleźć na stronie laboratorium euroimmun.pl

autoprzeciwciala w ChNerekCiekawostka – laboratorium oferuje też testy w kierunku infekcji – w tym Schistosoma mansoni

Niektóre schistosomatozy (choroba tropikalna) dają krwotoczne zapalenia pęcherza moczowego lub kłębuszkowe zapalenie nerek

Przywództwo, manipulacja, strach i zemsta w biznesie

Inspiracją do tego wpisu były niedawne programy w TV i radio.

Pierwszy z nich opisywał mechanizm, który doprowadził w Niemczech do stworzenia sprzyjających warunków do wywołania drugiej wojny światowej. Mechanizm był oparty na strachu i zemście. Zadziwiające było to, że przecież Niemcy dopiero co poniosły klęskę w czasie I wojny światowej. Autorzy tłumaczyli rozwój sytuacji kryzysem finansowym w ówczesnych Niemczech. W kraju była bardzo duża inflacja oraz bezrobocie. Chleb potrafił kosztować nawet miliard marek. Po zakupy chodzono z walizką pieniędzy. Bezrobocie osiągało niespotykane rozmiary. Ludzie żyli w olbrzymim strachu. Obawiali się, czy nie stracą pracy, martwili się o to, czy oni i ich rodziny będą mieli co jeść. Utrata pracy wywoływała następne emocje – chęć zemsty. Wystarczyło wówczas, aby sprytny lider wskazał im potencjalnego wroga (wmówić im, że to on jest odpowiedzialny za ich tragedię), a żądny zemsty tłum pójdzie za swoim przywódca, tam, gdzie im każe. Jeśli te emocje wykorzysta przemysł zbrojeniowy – to wojna gotowa.

W innej audycja radiowej psycholog tłumaczył zjawisko strachu przed niewytłumaczalnymi zjawiskami a przejęcia kontroli nad swoim życiem. W człowieku nieznane budzi lęk i brak poczucia bezpieczeństwa. Rolą nauki jest wyjaśnienia otaczających nas zjawisk i stworzenie poczucia, że rozumiemy i mamy kontrolę nad tym co się z nami stanie. Znalezienie przyczyny zjawisk, lub osoby za nie odpowiedzialnej (nie ważne, czy jest to prawdziwa przyczyna czy osoba) daje nam poczucie przejęcia kontroli i uspokaja. Dlatego ludzie chcą wierzyć w Boga – ponieważ -jak nie wiadomo dlaczego tak się stało zawsze było proste wytłumaczenie – tak chciał Pan Bóg). Jeśli coś w polityce , czy biznesie idzie nie tak – trzeba znaleźć winnego (nie ważne, czy jest to prawda). Przejmujemy wówczas kontrolę, jesteśmy mocniejsi. Mamy namacalnego winowajcę i z kim walczyć o nasze dobro. Na tym gruncie niewiedzy, strachu przywódcy mogą porwać za sobą tłumy, aby walczyć z prawdziwym, czy wymyślonym na swoje potrzeby wrogiem. Takie populistyczne manipulacje trafiają szczególnie na słabo wykształcone rzesze ludności. Niestety to one stanowią większość społeczeństwa, a w państwie demokratycznym to ilość a nie jakość głosów decyduje o polityce. Wystarczy zawładnąć umysłami tych szerokich mas poprzez znalezienie im wspólnego wroga, z którym będziemy walczyć w imię dobra społecznego, a wybory są wówczas prawie wygrane i będzie można zacząć realizować swoje ukryte prywatne interesy.

Łącząc ze sobą te dwie opinie można zastanowić się, jak to jest wykorzystywane w biznesie.

Jeśli mamy potrzebę zrealizowania jakiejś misji, do wykonania, której potrzebne będzie wsparcie wielu ludzi, to co wówczas musimy zrobić? Wszystko zależy od tego, czy jest to prawdziwym w interesie zaangażowanych do pracy ludzi, czy też nie. W pierwszej sytuacji wystarczy uświadomić grupie, że to co będą robili służy ich własnym interesom a pod przywództwem danego lidera osiągną swoje cele. W przeciwnej sytuacji lider realizuje swój projekt kosztem grupy. W tym łańcuchu może być jeszcze wyższe piętro – wąska grupa osób wykorzystujących lidera do swoich celów (nie ważne, czy moralnie słusznych, czy też wynikających z chciwości lub pobudek przestępczych).

W sytuacji, gdy trzeba nakłonić innych do realizowania cudzych interesów, wówczas trzeba posunąć się do manipulacji, stosowania zachęt czy też kar. W manipulacjach bardzo przydaje się wówczas znalezienie wyimaginowanej lub prawdziwej korzyści lub też wspólnego wroga (prawdziwego lub nie), który to zjednoczy zespół w walce o swoje prywatne cele. Mówi się, że nic tak nie jednoczy ludzi jak wspólny wróg. Przy takim podejściu należy jednak uważać. Jeśli ciągle będzie się manipulowało ludźmi lub ich zastraszało, może dojść do sytuacji, że zorientują się, w manipulacji oraz to, że po okresie strachu (lub odejściu z danej pracy) może nadejść czas odwetu (chęć zemsty) w stosunku do swojego lidera, czy pracodawcy.

Postępowanie w przewlekłej chorobie nerek -prof. T. Stompór

Nefrologia

Na portalu Medycyna Praktyczna w dziale Interna 2014 opublikowano wykład:

Postępowanie w przewlekłej chorobie nerek według aktualnych wytycznych.”  Wygłosił go Pan prof. n.med. Tomasz Stompór.

Z Kliniki Nefrologii, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych UWM Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Olsztyn.

 

PNN-T-Stompor-MP2014Wykład przekrojowo opisuje najnowsze wytyczne KDIGO w PChN na rok 2014. Upadają mity dotychczas głoszone wśród nefrologów.

* Dominuje znacznie ostrożniejsze podejście do ograniczeń białkowych (w tym diety ziemniaczanej), wcześniejszej – prewencyjnej dializoterapii,

* leczenia niedokrwistości (pacjenci z PChN powinni mieć umiarkowaną niedokrwistość! 10-11,5 g Hb).

* Nie powinno się rutynowo stosować wita D (chyba, że są niedobory) oraz bifosfonianów. * Nie łączyć ACE z ARB.

* Wykładowca wytłumaczył dlaczego stopień III PChN podzielono na G3A i G3B (30-44 ml/1.73m2/min) – bo dopiero od tego okresu istotnie wzrasta śmiertelność w PChN.

* Ponadto bardzo ładnie pokazał Pan profesor, że wyliczone GFR <60 nie jest równoznaczne z rzeczywistymi wartościami GFR – mogą się wahać od 30 do 90. Często jest to choroba “matematyczna” (a nie rzeczywista – duży wpływ wieku pacjenta na wynik). Laboratoria wyliczają eGFR wg PESEL i stężenia kreatyniny we krwi podając wynik/m2 – a do tego nie uwzględniają wagi pacjenta i jego wzrostu a stąd oblicza się – BMI i BSA w m2.

* Nie ma dowodów na korzystne – wyprzedzające rozpoczęcie dializoterapii (za to pacjenci wcześniej są narażenia na powikłania dializacyjne).

* Zalecane jest ograniczenie sodu do 5 g NaCl na dobę. Powstaje tu jednak duże niebezpieczeństwo hiponatriemii. Szczególnie jeśli stosuje się moczopędne leki natriuretyczne, a także pacjent rygorystycznie przestrzega zaleceń lekarza i ogranicza sód w diecie. Nefrolog musi pamiętać, że jest to bardzo groźne powikłanie, groźne dla życia. Zbyt szybkie wyrównywanie hiponatriemii przez niedoświadczonego lekarza hipertonicznym NaCl może doprowadzić do obrzęku i wklinowania mózgu a konsekwencji zgonu!! (Z mojej praktyki – hiponatriemia  może być też maską SIADH – a to z kolei zdarza się przy nowotworach – w ten sposób naprowadziłem diagnostykę hospitalizowanej na neurologii pacjentki w kierunku nowotworu płuc – niestety badania potwierdziły moje sugestie.)

Zmieniające się wytyczne w chorobach nerek świadczą o tym, że nie znamy jeszcze wielu zależności i prawdziwych konsekwencji chorób nerek dla organizmu i wpływu naszego leczenia. Nefrologia jest stosunkowo młodą dziedziną i jeszcze nie do końca przebadaną. Myślę, że jeszcze nie raz zostaną podważone standardy myślenia nefrologów na temat ich specjalizacji.

PNN-T-Stompor-MP2014-48Bardzo istotnym stwierdzeniem jest, że PChN nie istnieje. Trzeba szukać jednostek patomorfologicznych. Wielu chorych z PChN aż do okresu dializacyjnego nie ma rozpoznanej konkretnej choroby nerek (a może udałoby się to wcześniej leczyć. Tak samo pacjenci z cukrzycą mają rozpoznawaną nefropatię cukrzycową – a mogą mieć zupełnie inne choroby.

 

PNN-T-Stompor-MP2014-3

Istotne jest powiązanie stopni PChN z białkomoczem dobowymPNN-T-Stompor-MP2014-42

 

Pamiętajmy, że wyliczone GFR (MDRD) nie zawsze odzwierciedla rzeczywistego zmierzonego GFR

PNN-T-Stompor-MP2014-10

PNN-T-Stompor-MP2014-21

PNN-T-Stompor-MP2014-23PNN-T-Stompor-MP2014-29

 

PNN-T-Stompor-MP2014-28

PNN-T-Stompor-MP2014-30

PNN-T-Stompor-MP2014-32

PNN-T-Stompor-MP2014-34

PNN-T-Stompor-MP2014-37

PNN-T-Stompor-MP2014-38PNN-T-Stompor-MP2014-41PNN-T-Stompor-MP2014-45

 

 

Zespół nefrytyczny a nerczycowy

Nefrologia

Na portalu mp.pl dla lekarzy umieszczono bardzo ciekawy wykład pana profesora

Mariana Klingera z Katedry i Kliniki Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu z 2013 r pt. ”

Zespół nerczycowy i zespół nefrytyczny – od objawu do rozpoznania”

zesp nefrytyczny-nerczycowy

Kłebuszkowe zapalenia nerek – częstość zespołu nerczycowego i nefrytycznego w zależnośći od rodzaju KZN Zespół nerczycowy-KZN-Klinger2013Zespół nerczycowy-KZN-Klinger2013-2Częstość występowania KZN w Polsce

Polski rejestr KZNNajważniejsze (moim zdaniem) wskazówki praktyczne z wykładu to:

Dawkowanie Furosemidu w zespole nerczycowym – w zależności czy jest to zespół hipowolemiczny (większe dawki i parenteralnie), czy normowolemiczny.

Pan profesor bardzo ładnie wytłumaczył przyczyny nieskuteczności furosemidu w hipoalbuminemii z białkomoczem nerczycowym (furosemid wiąże się z białkami – we krwi za małe stężenie nośnika, w moczy za dużo białek wiążących furosemid)

Zespół nerczycowy-dawki diuretyków pętlowych

Białkomocz w testach paskowych – od 3+ – nerczycowy (300 mg/dl)

Formuła Ginzburgaorientacyjne obliczanie białkomoczu dobowego – w jednorazowej porannej, przed wysiłkiem próbce moczu

stężenie białka w mg/dl podzielić przez stężenie kreatyniny w moczu w mg/dl = białkomocz dobowy .

Przykład białko 500 mg/dl: kreatynina 100 mg/dl= 5g białkomocz dobowy

Dla nefrologa przed rozpoczęciem leczenia (aby nie zaszkodzić leczeniem choremu) ważne są:

1) zmiany histopatologiczne w nerce (po to jest biopsja nerki, sugerują one, czy mamy do czynienia z procesami odwracalnymi na skutek leczenia (proliferacyjne), czy nieodwracalne (zwłóknienia i zaniki marskie), czy mają podłoże immunologiczne (po 60 r.ż, wzrasta częstość gammapatii monoklonalnej – wskazana immunofiksacja) – jaka to jest choroba nerek

2. Szybkość postępu choroby (dni, tygodnie, miesiące lata) (ostra, gwałtownie postępująca, przewlekła) i stopień niewydolności nerek (ocena GFR)

– aura (jak w zespole nefrytycznym, objawy towarzyszące, zmiany w moczu)

3.  Choroby współistniejące – uniemożliwienie włączenia immunosupresji

4. Jak leczyć :Białkomocze poniżej 3,5/dobę – ACE, ATB, powyżej 3,5 g nefrolog – immunosupresja, niewydolność: dializa, przeszczep nerki, zespół hipowolemiczny – furosemid – duże dawki parenteralnie dożylnie do 120 mg, doustnie do 240 mg, przy niewydolnności nerek – ograniczone wskazania do immunosupresji

 

 

Co może wiedzieć lekarz o wizualizacji w biznesie?

Dzisiaj mamy Mikołajki 2014. Kilka refleksji przed zbliżającymi się świętami , podsumowaniem osiągnięć i niepowodzeń w roku 2014.

Niedawno moje córki (obie już z dużym doświadczeniem korporacyjnym ) zadały mi pytanie: „Tato dlaczego próbujesz zajmować się wizualizacją w biznesie? Przecież ty nigdy nie pracowałeś w dużej korporacji i nie masz zielonego pojęcia jak one działają, a tym bardziej jak je opisywać i naprawiać. Zajmij się tym na czym znasz się najlepiej. Rób to co lubisz to i masz fachowe wykształcenie. Jednym słowem – medycyną: diagnostyką trudnych przypadków chorobowych i nefrologią.

Mają wiele racji, choć same wcale lepsze ode mnie nie są. Niespokojne dusze, żądne wiedzy oraz nowych wielkich wyzwań (wystarczy spojrzeć na CV Joanny ). Młodsza córka o niesamowitym zmyśle spostrzegawczości wizualnej (dzisiaj rano widzimy po drodze plakat zespołu muzycznego The Cathlon – dla mnie kolejna bezsensowna muzyczna reklama – ona od razu widzi Decathlon – sklep sportowy 🙂 ) i pomysłowości biznesowej , szuka wyzwań w tworzeniu nowych rozwiązań informatyczno-organizacyjnych  w korporacji .

Córki nie  uwzględniły jednak kilku aspektów. Od lat moją pasją była usprawnianie rzeczy, które nie działają prawidłowo. W moim dotychczasowym życiu nabyłem wiele umiejętności organizacyjnych i radzenia sobie w trudnych sytuacjach oraz współpracowania i kierowania ludźmi. Prowadzenie od 20 lat małego biznesu jakim jest gabinet lekarski w środowisku bardzo dużej konkurencji (w województwie łódzkim jest około 10 tysięcy prywatnych gabinetów na około 2 miliony mieszkańców, duże sieciowo-abonamentowe spółki medyczne, sądzę, że około 97% rynku zdominowane przez bezpłatne usługi z NFZ – moje usługi są tylko komercyjne) i ograniczonych środkach finansowych daje duże doświadczenie w small biznesie. W tej firmie trzeba być lekarzem, przedsiębiorcą, księgowym, doradcą podatkowym, managerem, specem od reklamy i PR, informatykiem, kierowcą, finansistą i wiele jeszcze innych funkcji, o których osoby z korporacji nie mają pojęcia.

Obecny wpis, będący kontynuacją strony “Dariusz Mamczur – o mnie”odpowiadający na powyższe pytanie jest jw pewnym rozszerzeniem mojego CV w kontekście moich pasji.  Zaznaczam, że jestem człowiekiem, który lubi pomagać ludziom, nie szukam pracy u  kogoś, ale mogę i lubię współpracować i wspólnie tworzyć użyteczne rzeczy. Nie zadowala mnie badanie rzeczy tylko dla samej satysfakcji badacza i tzw. kariery naukowej, muszę widzieć, że moja praca ma głębszy sens i komuś służy – albo ratuje zdrowie i życie, albo sprawia, że ktoś staje się szczęśliwszy  a dzięki mnie zrealizuje swoje cele :). Jestem typem freelancera – wolę pracować samodzielnie (taki samotny wilk – no może  lepiej Skorpion – nie atakuje, dopóki nie musi). Jestem długodystansowcem (ale  nie wyczynowcem – patrzę daleko, i wytrwale zdążam do celu – stąd zamiłowanie do pływania na kilka kilometrów i biegi (no raczej trucht) od 5 do czasem 20 km kilka razy w tygodniu. Nawet nie zdajecie sobie sprawy ile w tym czasie czasie takiego sportu można przemyśleć rzeczy i powstało ciekawych pomysłów – podświadomie układa się całość to o czym się myślało wcześniej – taki rodzaj medytacji :).

Nie uznaję stwierdzenia, że “tego się nie da zrobić”. Ludzie którzy mówią, że to ci się nie uda, to na pewno się nie uda są jak katalizator – to mnie dopiero irytuje pobudza do działania.  Tak jak stwierdzenie, że to “oni są winni”. Jeśli czegoś nie można zrobić, a ktoś już tego dokonał, to jest to możliwe. Dla mnie nie ważne jest, że ktoś uważa, że czegoś nie można zrobić i dlaczego i kto jest temu winny, tylko pytanie – jak zrobić, aby to się udało! To nie Oni są winni, tylko ja, bo nic w tej sprawie nie robię!  Trzeba sobie radzić w nietypowych sytuacjach (a to jest przecież domena przedsiębiorców – szukać wyzwań i uparcie iść do celu). Zdarza się przegrać bitwy, ale najważniejsze jest wygranie wojny.  Być może to zasługa domu rodzinnego, harcerstwa, wojska i trudnych czasów socjalistycznych – to one ukształtowały taką postawę. Gdy nie było w sklepach nic poza octem a potrzebne były meble do kuchni – to co zrobiłem? Co z tego, że to nie moja wina. Kupiłem książki o stolarstwie i narzędzia – i sam zrobiłem meble kuchenne. Jeśli poza szpitalem  musisz odessać wydzielinę z dróg oddechowych noworodka – skąd w ciągu kilku minut  wziąć ssak? (usiąść i płakać – jeśli brak oddechu dziecka czy działać z tym co się ma – wystarczy np.  rozerwać słuchawki i odsysać przez rurkę wydzielinę. Jeśli musisz podać zastrzyk dożylnie a nie masz stazy – to słuchawki też zastąpią stazę. Jak masz w weekend za granicą uszkodzoną pompę paliwową do naszego Poloneza i  kilka euro w kieszeni – co robić – Odkręcić wlew paliwa, napompować powietrza do baku paliwa i jechać ile się da- czynność powtarzać aż do powrotu do kraju 🙂 . Nie masz mikroskopu cyfrowego – przyłóż telefon komórkowy do zwykłego mikroskopu świetlnego – zrób zdjęcie i wyślij je na konsultację np. do Włoch. Zaręczam, że niejeden przedsiębiorca może pochwalić się podobnymi rozwiązaniami. Myślę, że taka kreatywność jest dość powszechna wśród Polaków. To szokuje obcokrajowców. Np. dla Francuzów czy Niemców –  jak urzędnik powie im, że nie można – to mówią grzecznie do widzenia. Polak – wchodzi tylnymi drzwiami i załatwia problem.

 

Dariusz_Mamczur

W szkole średniej byłem w klasie matematyczno- fizycznej (nie biologicznej). Od tego czasu zostało mi przekładanie  logicznego myślenia nad tym, co “podawano mi na tacy”, ale też upór w rozwiązywaniu problemów, i dochodzeniu do sedna rzeczy i wyciągania wniosków (“co należało udowodnić”). Zawsze pytałem dlaczego tak jest lub co zrobić, żeby to osiągnąć? . Nie odpuszczałem, dopóki samodzielnie nie rozwiązałem jakiegoś zadania matematycznego (czasami przez wiele godzin i zarwanych nocy). Nic do wykucia, zawsze najpierw musiałem zrozumieć mechanizm, potem się go nauczyć. (Kujony miały łatwiej czy to w szkole , czy na studiach- musiały tylko szybko wszystko zapamiętać i tyle -jak oszczędność czasu  :). Być może to wpłynęło na moją pasję i nieustępliwość podczas diagnozowania trudnych przypadków chorobowych. W okresie liceum byłem także  bardzo zaangażowanym członkiem ZHP – kariera aż  do stopnia podharcmistrza włącznie. Przeszedłem wszystkie harcerskie  stopnie kariery dostępne w moim wieku (a nawet więcej). Byłem zastępowym, drużynowym, komendantem szczepu a nawet zastępcą komendanta hufca w Lubsku (takie stanowiska na szczeblu powiatu zarezerwowane były już dla nauczycieli). Oprócz frajdy z organizacji, była to niezła szkoła kierowania projektami, dużymi zespołami ludzkimi oraz radzenia sobie w trudnych sytuacjach, ale także kształtowała wysokie standardy moralne. (Symbolika krzyża harcerskiego najlepiej o tym świadczy zobacz opis na stronie 17 GDH drużyny harcerskiej)

 

krzyż harcerski Stąd była bardzo prosta droga do wojska. Nie było dla mnie większym szokiem rozpoczęcie służby wojskowej w WAM (choć nie powiem, jak dla wielu z nas trudny był okres unitarny w szkole podoficerskiej (kaprali) w Skierniewicach. Panowała tam zasada – “Im więcej potu na poligonie, tym mniej krwi w walce” 🙂 .

wamka

Studia w Wojskowej Akademii Medycznej na Wydziale Lekarskim rozpocząłem w 1977 r.(XX Kurs).  W czasie studiów dowodziłem kolegami. Byłem dowódcą drużyny, potem dowódcą plutonu złożonego z kolegów ze studiów. Nie była to wdzięczna funkcja. Trzeba było umieć pogodzić naukę i służbę wojskową – warty, służby, poligony, dowodzenie 30 osobowym zespołem, alarmy o 4 nad ranem tuż przed kolokwium, do którego uczyło się do 2 w nocy, być łącznikiem dwóch światów – zawodowych dowódców   Akademii, kompani i kursu z podchorążymi (czyli studentami).  Wspólne trudy życia wojskowego spowodowały, że absolwenci WAM czują się jak wielka rodzina. Do dziś dnia zawsze można liczyć na kolegów. Nie ważne z którego rocznika i w której części Polski i świata się znajdują. Tak o  nas wówczas mówił szef katedry fizjologii Pan prof. Sysa (uczeń słynnego Pawłowa) – podchorążowie – wy nie jesteście zwykłymi studentami – “wy – to mózg i mięśnie”  :).  Ostatnio powstała nawet zamknięta grupa na Facebooku założona przez dr Bogdana Rogulskiego (Wojskowa Akademia Medyczna -nieistniejąca). Zapraszamy absolwentów WAM do zapisania się.

Mimo tych obciążeń udało mi się w 1983 r skończyć studia z 3 lokatą (jak na bezpartyjnego w wojsku było to duże zaskoczenie). Po studiach i stażu lekarskim pracowałem jako lekarz w pułku lotnictwa myśliwskiego we Wrocławiu.  Nie to nie była zabawa (praca od świtu do nocy, a czasem do świtu włącznie, ale ludzie – szczególnie piloci byli wspaniali. Nazywali mnie tam “zielony doktor” (ponieważ nie miałem niebieskiego munduru -co na początku to ich trochę stresowało przy badaniach). Takich pasjonatów swojej pracy (zapaleńców) w jednym środowisku chyba już nie zobaczę. Czego oni nie robili, aby lekarz pozwolił danego dnia polecieć (za małe ciśnienie – kilka pompek i w normie 🙂 , zielone podwozie samolotu – bo za nisko latali nad lasem).  Kilka tysięcy podopiecznych, zabezpieczanie lotów odrzutowców, śmigłowców, przebazowania jednostki pod Opole, przyjmowanie po kilkudziesięciu pacjentów dziennie, nadzór i profilaktyka zdrowotna w jednostce, loty ćwiczebne do wypadków lotniczych (dopiero na miejscu po 150 km lotu okazywało się, że to tylko ćwiczenia), ciągłą gotowość bojowa, rozstanie z rodziną. Tutaj nauczyłem się szybko podejmować decyzję i godzić wiele obowiązków na raz, działać w trybie alarmowym.

Potem była praca jako asystent i adiunkt Kliniki Chorób Wewnętrznych z profilem Toksykologii i Chorób Nerek WAM i stacją dializ (nadal rygory wojskowe –służby, zaliczenia sportowe, praca ze studentami i pacjentami na wysokich obrotach przy równoczesnym prowadzeniu pacjentów, dyżurach, specjalizowaniu się w chorobach wewnętrznych i nefrologii oraz pisaniu rozprawy doktorskiej i oczywiście staranie się bycia jak najlepszym ojcem dla dwóch córek).

Na początku mojej pracy w II Klinice Chorób Wewnętrznych WAM w Łodzi, w której nauczyłem się bardzo wiele tj.  myślenia diagnostycznego i rzetelnego, empatycznego i skrupulatnego prowadzenia chorych. Zauważyłem jednak, że proces diagnostyczny w szpitalu przewlekał się czasem do 2 tygodni. Większość to było oczekiwanie na badania, które zlecano w czasie hospitalizacji. Jako młody niepokorny asystent -porucznik (innym to nie przeszkadzało) zgłosiłem wniosek racjonalizatorski, aby ten proces usprawnić w szpitalach klinicznych całej Polski. Mogły to być bardzo wielkie oszczędności i przebadanie w warunkach klinicznych większej ilości pacjentów. Projekt sprowadzał się do zbadania pacjenta skierowanego do diagnostyki klinicznej przez doświadczonego lekarza przed przyjęciem do szpitala. Następnie ustalenia pakietu potrzebnych badań, umówienia pacjenta na te badania w pracowniach diagnostycznych w taki sposób, aby całą diagnostykę wykonać w ciągu 3-4 dni. Projekt opracowany w detalach , z rozrysowanymi procesami i symulacją ekonomiczną został zgłoszony drogą służbową do MON i Ministerstwa Zdrowia, skierowany przez MON do testowania w szpitalu WAM w Łodzi. Trzeba zaznaczyć, że nie było wówczas komputerów połączonych w sieci szpitalne, które bardzo by się przydały przy tym projekcie. Niestety za słaba pozycja wyjściowa moja jako wnioskodawcy, brak protektorów, opór miejscowych decydentów (wówczas jeszcze nikt nie liczył państwowych pieniędzy na leczenie) nie pozwoliły na wprowadzenie projektu. Nie pomogły nawet wywiady udzielone prasie – wręcz przeciwnie.

Wniosek racjonalizatorski graf

Praca nad tym projektem nie poszła jednak na marne. Schemat wykorzystałem, do szybkiej diagnostyki pacjentów objętych programem badań mojej rozprawy doktorskiej. Po wyselekcjonowaniu z kilku tysięcy chorych w poradni nefrologicznej ( oj było przy tym trochę pracy!) grupy około 80 osób , zapraszałem ich na badanie kliniczne w warunkach szpitalnych. Stworzyłem zautomatyzowany i powtarzalny schemat działania. Dzięki wcześniej umówionym terminom w ciągu 3 dni byłem w stanie przeprowadzić szeroką diagnostykę radiologiczną, ultrasonograficzną, Holterowska, badania biochemiczne i czynnościowe pacjentów. Większość badań wykonywałem samodzielnie, prowadząc równolegle innych chorych przyjętych do kliniki.

Schematy te wykorzystuję także przy mojej drugie pasji jaką jest diagnostyka trudnych przypadków chorobowych. To pracy w Klinice zawdzięczam rozwój tego zainteresowania. Punktem honoru w klinice było zawsze postawienie ostatecznego rozpoznania. Trzeba było zrobić wszystko i szybko, aby to zrealizować. Duża w tym zasługa kierownika Kliniki Pana profesora Kazimierza Trznadla, Profesora Marka Luciaka i panów: docenta Włodzimierza Pełki (bardzo wiele mnie nauczył – choć lekko nie było) , profesora Leszka Walaska i profesora Zdzisława Kidawy – promotora moje rozprawy doktorskiej i profesora Lucjana Pawlickiego – mojego kierownika specjalizacji. Świetny zespół kolegów ułatwiał uczenie się jeden od drugiego. Dla nas pacjent był najważniejszy. Zdarzało się, że gdy przed wyjściem do domu (gdy już miła godzina odbioru dzieci z przedszkola) słyszałem, „wie pan kolego -pacjentowi X należy szybko przeprowadzić badanie Y. Nie musi pan tego robić jutro, czy pojutrze. Najlepiej niech pan zrobi to od razu –TERAZ!” 🙂

II Wewn - zdjęcie

Jako jeden z pierwszych lekarzy w Polsce sam nauczyłem się programować bazy danych, napisałem doktorat na komputerze, wykorzystałem program statystyczny Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej do opracowania około 12 tysięcy wyników moich badań. Dzięki tym umiejętnościom informatycznym skróciłem pisanie doktoratu do maksimum. Nawet korektę rozprawy doktorskiej po recenzji pierwszego recenzenta i wyjazdem do drugiego recenzenta na drugim końcu Polski byłem w stanie wykonać w jeden dzień (wówczas koledzy pisząc na maszynie i przepisując całą pracę z powodu usunięcia małego fragmentu rozprawy potrzebowaliby na to co najmniej 2 tygodnie). To byłe czasy jeszcze przed pojawieniem się Internetu.

Wg informacji w książce Dana Schabel’a „Personal branding 2.0” teoretycznie należę do pokolenia powojennego wyżu demograficznego (1945-1964), uznawanego czasem przez następne pokolenia X i Y jako „niekumate technologicznie, informatycznie i w social media”. Jednak myślę, że jestem jednym z wielu wyjątków. Zanim pojawił się Internet już 1992 z kolegą wykorzystałem komputer (twardy dysk 20 MegaB  :)) w działalności gospodarczej. We dwóch założyliśmy spółkę cywilną Handel-Kontakt. Zbieraliśmy oferty firm, które oferowały towary do sprzedania, oraz poszukiwaliśmy zainteresowanych ich zakupami. Informacje wpisywaliśmy do napisanej przeze mnie bazy danych w d-basic , wyszukiwaliśmy oferty i następnie odpłatnie pocztą lub telefonicznie łączyliśmy kontrahentów. Niestety w tamtych czasach przeważyła medycyna. Zajęcie to było czasochłonne, nie można było pogodzić firmy i pracy na uczelni i służby wojskowej – dlatego musieliśmy się poddać. Uważam, że był to wówczas bardzo innowacyjny projekt – i co ważniejsze – działał. Trzeba było zauważyć możliwości wykorzystania nowych technologii w biznesie, nauczyć się obsługi komputerów – a nie bardzo było od kogo i wykazać się kreatywnością. Dzisiaj taki biznes w Internecie jest zautomatyzowany i realizuje się prawie bez udziału przedsiębiorcy.

Równolegle z pracą na uczelni od 1994 roku zacząłem prowadzić prywatną praktykę lekarską i jeździć na wizyty domowe. Wykonałem dotychczas tysiące wizyt domowych (bywało, że do kilkunastu dziennie w odległych rejonach Łodzi, z deklarowanym czasem dojazdu do 1 godziny – przy dzisiejszych korkach – nierealne!). W chwili obecnej jest niewiele ulic w Łodzi, na których jeszcze nie byłem. Należy przypomnieć, że w tamtych czasach było jeszcze niewielu prywatnych przedsiębiorców, a na pewno dominowało wśród wielu osób głęboko zakorzenione myślenie socjalistyczne. Jest szkoła potem praca na etacie a potem zasłużona emerytura. Tak pracowało wielu lekarzy – w tym i ja. Wzięcie inicjatywy w swoje ręce było nie do pomyślenia i bezsensowne.

Na początku prowadzenia własnej firmy było ostre zderzenie z ogromem przepisów prawnych i fiskalnych. Największym stresem i mentalną barierą było przyjęcie od pacjenta pieniędzy za wykonaną usługą. Pojawiła się silna bariera etyczna i emocjonalna. Jak ja jako lekarz mogę przyjąć od chorego człowieka pieniądze – przecież zawsze za pracę to była pensja. To myślenie nadal jeszcze we mnie tkwi. Dlatego często zdarza się mi bezpłatnie udzielać porad, za które inni lekarza pobierają duże honoraria. Nadal nie umiem bezdusznie maksymalizować zysków. Jednak nauczyłem się, że jeśli chcę lepiej pomagać chorym, to muszę mieć na to pieniądze, czas na naukę, nowoczesny sprzęt i gabinet. Ponieważ nikt mi tego nie zafunduje, dlatego za moją pracą należy się godziwe wynagrodzenie.

Chęć dalszego rozwoju i bycia niezależnym skłoniła mnie do rezygnacji z dobrej pracy w renomowanej klinice i wystąpienia z wojska w 1998 r.  Byłem wówczas w stopniu majora. Córki nazywały mnie “Tata major” – jak w serialu dla młodzieży 🙂   . Do życia powołano wówczas Kasy Chorych. Założyłem wówczas NZOZ i zorganizowałem POZ na 1000 osób. Jednak wówczas uznałem, że przy tych warunkach finansowania nie będę mógł prowadzić gabinetu wg standardów opieki nad pacjentem jaki sobie wymarzyłem. Dlatego zdecydowałem się na bardziej niepewne przedsięwzięcie (nigdy nie ma pewnych dochodów) jakim jest prywatny gabinet lekarski bez kontraktu z Kasą Chorych. Teraz też pracuję bez kontraktu z NFZ. Zgodnie z fraszką “Lepszy na wolności kęsek byle jaki niźli w niewoli przysmaki” (Adam Mickiewicz Pis i wilk). Dzięki takiemu podejściu mam czas na moją pasję – diagnostykę trudnych przypadków chorobowych. Stawia ona przede mną wiele wyzwań i trzeba poświęcić jej mnóstwo czasu i nieprzespanych nocy. Ktoś może powiedzieć, jak lekarz w prywatnym gabinecie, bez wysokiej klasy sprzętu diagnostycznego może stawiać rozpoznania, których nie potrafili postawić lekarze w szpitalach klinicznych?

Wszystko jednak zależy od sposobu myślenia i modelu biznesowego. Dla mnie gabinet nie jest tylko miejscem przyjęć pacjentów, to mówiąc językiem wojskowym – to punkt dowodzenia badaniami, diagnozowaniem pacjentów na całym świecie i podejmowanie strategicznych decyzji co do ich dalszego leczenia. Nie potrzebuję do tego hospitalizowania pacjentów. Dzięki możliwościom finansowym pacjentów mogę dysponować tysiącami tomografów, rezonansów, laboratoriów, ultrasonografów – o najwyższej randze na całym świecie. Mogę mieć kontakt z konsultantami i pacjentami z całego świata. Najnowsza wiedza medyczna, publikacje naukowe są teraz w zasięgu klawiatury – nie ważne, że jest  to np. USA. Mój pacjent, który wyjeżdża lub mieszka na stałe za granicą ma we mnie wsparcie  i kontakt przez internet. Telemedycyna staje się coraz bardziej dostępna.  Obecnie nie jest problemem wykonania zdjęć cyfrowych i wysłania na konsultacje e-mailem.

outsourcing krowa mleko

Propaguję złamanie dotychczasowe stereotypu myślenia lekarzy i pacjentów, że tylko położenie do dobrego szpitala pozwoli na postawienie diagnozy. Wręcz przeciwnie. Nasze stereotypowe myślenie o pewnych zagadnieniach wydają się jedynie słusznym postępowaniem w danej sytuacji.  Przyzwyczajenie wydają się normalnością. Tak jak w powiedzeniu “przewlekła patologia staje się normą“. Dlatego w dzisiejszej rzeczywistości i braku pieniędzy w systemie siła ciężkości przechyla się na diagnostykę ambulatoryjną (oczywiści poza badaniami, które wymagają następczego nadzoru lekarskiego). Jest stare powiedzenie, że „nie trzeba kupować krowy, aby się mleka napić, ani lasu ,żeby mieć drzewo”. W systemie diagnostycznym ważne jest, żeby wiedzieć jakie badania wykonać i jak je zinterpretować.

lekarz w erze web 2

Przecież  badania diagnostyczne na zasadach outsourcingu można wykonać w innych placówkach. Daje to jeszcze większe możliwości niż pojedynczy szpital. Moi pacjenci nie muszą czekać, aż naprawią tomograf w ich szpitalu, czy skończyły się limity NFZ, nie interesują ich listy kolejkowe, mają do dyspozycji aparaty w całej Polsce (i za granicą). Podobnie jest z  badaniami, których w Polsce nie można wykonać. Wówczas – próbki materiału można wysłać za granicę. Ważne, aby badania były wykonane w certyfikowanych laboratoriach i mieć zaufania do diagnostów. Takich placówek w Łodzi – mieście akademickim – jest bardzo dużo. Coraz powszechniejsza staje się w Łodzi turystyka medyczna, lub nasi lekarze otwierają konkurencyjne placówki np. w Londynie.

Jedynie zamożność pacjenta i celowość wykonywania badań ograniczają moje działania. Mając wyniki z różnych placówek mogą podsumować analizę i wyciągnąć wnioski. Jeśli nie mam wystarczającej wiedzy – mogę pacjenta skierować do jednego z 10 tysięcy prywatnych gabinetów w województwie łódzkim lub innego miasta w Polsce, a bywało (jak w przypadku filariozy), że i na innym kontynencie (USA, Indie)lub do szpitala (na to pozwala jeszcze ustawa o świadczeniach zdrowotnych).  Dzisiaj wiedza medyczna znajdująca się w Internecie daje dostęp do najnowszych doniesień naukowych, „diagnozowarek komputerowych” z dziesiątkami tysięcy chorób (np. diagnosis pro – choć ostatnio coś szwankuje). Portale lekarzy np. konsylium24 i czy poczta elektroniczna stwarza niesamowite możliwości do konsultowania swoich chorych, przesyłania wyników badań i zdjęć rentgenowskich). To jest mój styl działania. Nie czuję się słabszy diagnostycznie od wielu szpitali. To one pomagają mi w mojej pracy. Co mogę zrobić w ciągu 2 minut – robię od razu, co mam zrobić pojutrze – robię dzisiaj, jeśli wizyta domowa to w ciągu godziny (chyba, że są korki w godzinach szczytu w rozkopanej Łodzi).

Dr Mamczur Armii Krajowej 54

Wykorzystanie nowoczesnych technik komputerowych, Internet pozwala mi także poinformować pacjentów z innych miast i państw o mojej usłudze, jeśli znajdą informacje o takiej usłudze na moim blogu. Wszystko bez pomocy informatyków. Dzięki nowym technologiom mogę robić to co lubię, natomiast ciągle jeszcze jestem z pewnym dystansem do szerokiego stosowania social mediów w obawie o to, że są one zbyt czasochłonne. Komputerowo stosuję wizualizację, mapy myśli, procesowanie, opracowania graficzne, telemedycynę, własne i wg EBM algorytmy diagnostyczne dla pacjentów, diagnozowarki internetowe.

Pasja w poprawianiu efektywności osobistej i zespołowej w biznesie skłoniła mnie do próby wykorzystaniu wizualizacji w biznesie. W technice widzę duże możliwości dla biznesu – łatwość komunikacji, czytelność informacji, poprawa kreatywności, zespołowe odkrywanie niekonwencjonalnych rozwiązań i wyszukiwanie wąskich gardeł, wychwytywanie kamieni milowych, zarządzanie projektem (Gantt). Z tego powodu odbyłem nawet ukończone certyfikatem szkolenie zarządzania projektami Prince2.

Często mówi się, że biznes jest jak dobrze funkcjonujący organizm. Metody rozpoznania problemu, jego analizy , wyciągania wniosków i leczenia są podobne do stosowanych w medycynie. Tutaj nasuwają się przewrotne wnioski , oczywiście z przymrużeniem oka : ”To kto ma się lepiej znać na uzdrawianiu biznesu, jak nie lekarz?” 🙂 . W chwili obecnej matką medycyny nie jest już interna, tylko jak powiedział mi kiedyś jeden ze stomatologów –

prince2-certyfikatDMjest nią ekonomia. Dzisiaj lekarz, to nie tylko najemny pracownik, lecz często bardzo zdolny przedsiębiorca, potrafiący walczyć z konkurencją i sprzedawać usługi, które ludzie często mają za darmo w ramach NFZ. Który przedsiębiorca potrafi sprzedać towary, jeśli obok podobne ktoś rozdaje za darmo. Jak trzeba być dobrym, żeby tego dokonać!

Personal branding 2.0. – Dan Schwabel

“Personal branding 2.0. Cztery kroki do zbudowania osobistej marki” – Dan Schwabel – Wydawnictwo Helion S.A 2012

Autor przedstawia nowoczesne wykorzystanie mediów społecznościowych w kreowaniu własnej marki w poszukiwaniu pracy oraz we własnym biznesie. Sugeruje między innymi nowy model ubiegania się o pracę. Najpierw należy wykreować swoją markę, pokazać, że jest się wartościowym człowiekiem. Natępnie należy stworzyć swój blog tematyczny, stronę internetową z CV, zaistnieć w mediach społecznościowych (korzystać ze znajomości na Facebooku, szukać wsparcia na Linkedin, bezpośrednio docierać do pracodawców przez Twittera -tutaj nie ma barier logowania, wideożyciorysy na YouTube, artykuły do prasy i występy w TV). Na serwisach linkować do swojego bloga i strony www. Okazuje się, że dzięki socialmediom pracę znajduje znacznie więcej osób niż tradycyjny sposób, ale uwaga – pracownicy HR “prześwietlają” też pracowników przez te media (do 40% osób też tej pracy nie dostaje z tego powodu). Społeczność najpierw może poznać swojego człona, a później łatwiej jest prosić o protekcję. Wiele ofert pracy nie widzi światła dziennego – otrzymują je lepiej poinformowani – od przyjaciół z socialmediów.

Zgodnie z zasadą przedstawiania wizualnego problemów cytuję rysunek 4.1 str. 56 tej publikacjiInterakcje marki – model ośmiornicy