Archiwum kategorii: Wizualizacja myśli

COVID-19. New smartphones mandatory with a thermometer, recognition of shortness of breath and cough.

Opublikowany przez

COVID-19. Nowe smartfony obowiązkowo z termometrem, rozpoznawaniem duszności i kaszlu.

W dobie pandemii COVID-19 pojawił się problem, jak zapobiegać rozprzestrzenianiu się choroby na całym świecie. Jedną ze stosowanych metod jest bezdotykowy pomiar temperatury (lotniska, szpitale, zakłady pracy). Jest to pomiar jednorazowy i bez możliwości przesyłania danych do centrów epidemicznych.

Kolejnymi objawami COVID-19 jest duszność i kaszel. Oba objawy możemy wysłuchać podczas rozmowy z pacjentem.

Obecnie wiemy, że w Chinach na szeroką skalę wykorzystano sztuczną inteligencje (rozpoznawanie twarzy) i geolokalizatory ze smartfonów do śledzenia tras przemieszczania się osób, które miały styczność z zakażonymi wirusem.

Rok temu starając się o dofinansowanie mojego projektu  Globalnej Dynamicznej Mapy Myśli i Algorytmów spotkałem się z przedstawicielami funduszu inwestującego w start-up mającego dobre relacje z instytucjami rządowymi. Zaproponowano mi, abym zajął się czymś bardziej co można łatwo spieniężyć i na co może być zapotrzebowanie rządowe (np. szybkie – natychmiastowe  testy przesiewowe na choroby zakaźne na granicach dla osób przekraczających granicę państwową). Wówczas temat wydał mi się mało etyczny i nierealny z technicznego punktu widzenia oraz przekraczający mój budżet. Myślałem wówczas o szybkich testach laboratoryjnych.

Obecnie podszedłem do problemu od bardziej “przesiewowej strony” nie tylko w stosunku do COVID-19, ale także do innych chorób zakaźnych.

Wspólną cechą wielu chorób zakaźnych jest gorączka (temp. powyżej 38,5 C.  Często chorzy skarżą się na bóle stawów i mięśni. W chorobach układu oddechowego dołącza się kaszel i duszność. W chorobach przewodu pokarmowego pojawia się biegunka lub nawet krew w stolcu w chorobach krwotocznych np. Ebola).

W jaki sposób pozyskać globalnie wiarygodne, natychmiastowe i powtarzalne pomiary wyżej wymienionych parametrów. Można wszczepić każdemu chip lub wykorzystać chip cywilizacyjny – czyli SMARTFON. Statystycznie prawie każdy mieszkaniec globu ma takie urządzenie (a dzieci – jedno z najczęstszych ogniw rozprzestrzeniania się choroby korzystają z nich całymi godzinami – niektórzy nazywają to “cyfrozą” 🙂 ) .

Wystarczy do każdego nowego smartfona zainstalować czujnik pomiaru temperatury uruchamiający się przy zbliżeniu – do ucha abonenta (konieczna jest korekcja pomiaru o temperaturę otoczenia i aparatu), aplikacje na telefon raportującą do centrów epidemicznych o podwyższonej temperaturze chorego – one będą śledziły ruch osoby gorączkującej i potencjalne kontakty. Powstaną dynamiczne w czasie realnym mapy potencjalnej epidemii.

Pomiar temperatury można skojarzyć z aplikacjami do rozpoznawania dźwięków – w tym kaszlu, ciężkiego oddechu (duszność) oraz rozpoznawania mowy (słowa klucze: gorączka, duszność, bóle mięśni, biegunka, krwawa biegunka).

Oczywiście rozwiązanie mimo prostych założeń – “Diabeł tkwi w szczegółach”. (Kilka lat temu BLIK na telefon proponowany przez moja córkę Karolinę także wydawał się nierealny).

Myślę, że na ten cel obecnie łatwo znajdą się dotacje rządowe lub Unijne :). Producenci smartfonów, też zarobią sprzedaży nowych obowiązkowych aparatów. Aplikacja może być także pomocna dla właścicieli telefonów lub rodziców do bieżącego monitorowania swojego i osób bliskich stanu zdrowiach.

 

BLIK po 10 do latach od konkursu City Banku i Fundacji Kronenberga

Opublikowany przez

10 lat temu Karolina Mamczur (teraz prowadzi SharpEye) wygrała konkurs dla uczelni wyższych Fundacji Kronenberga i banku Cityhandlowy za przedstawienie pomysłu tele-płatności – czyli z telefonu na telefon.

Pomysłem ekscytowano się już w 2012 roku (artykuł Gazety Wyborczej)

Dopiero w tym roku pierwszy raz uruchomiono taką usługę o nazwie BLIK w Polsce.

Jak widać Polacy potrafią myśleć 10 lat do przodu, a świetne pomysły nie rodzą się nie tylko w Dolinie Krzemowej. Gratulacje!!

Miło było nam było słyszeć, że podczas prezentacji BLIK używano prawie takich samych argumentów, które były przedstawione we wniosku konkursowym.

11.12.2019 BLIK wprowadza prośbę o przelew 

Zjawisko innowacji technologicznych ciekawie opisał w swojej książce Innowatorzy Walter Isaacson (Insignis Media, Kraków 2016). Stwierdził, że jeśli powstaną odpowiednie warunki zewnętrzne, wiedza osiągnie określony wyższy poziom, to wielu ludzi niezależnie od siebie może wynaleźć podobne rozwiązanie podążając do niego często odmiennym tokiem myślenia i konstruowania sprzętu.

COVID-19 – ilu ludzi zmarłoby, gdyby nie IT?

Opublikowany przez

Jesteśmy w okresie strasznej pandemii wirusem COVID-19.  Rozpoczynają się Święta Wielkanocne.Lepiej “pierwszy raz przeżyć je osobno, niż ostatni raz razem!”

W chwili, gdy piszę ten post zachorowało na całym świecie co najmniej 1677256 osób a zmarło 101732 pacjentów. W tym ciężkim czasie bohaterami staje się personel medyczny (często bez środków ochrony osobistej), który z narażeniem życia (we Włoszech zmarło do 4.4.2020- 94 lekarzy) niosą pomoc zakażonym – szczególnie tym, którzy wymagają wspomagania oddechu przez respiratory.

Medycyna od lat mówi, że “Lepiej zapobiegać niż leczyć“. W chwili obecnej najlepsze efekty w opanowywaniu pandemii przynosi higiena i izolacja ludzi. Myślę, że nie udałoby się osiągnąć takich rezultatów, gdyby nie cisi bohaterowie, którzy stworzyli systemy do łączności w tym informatyczne – IT (technika informatyczna) . To potrzeby ludzkie zaspokojone przez wizjonerów -wynalazców – naukowców – inżynierów – biznesmenów i inwestorów,  często wspieranych przez państwo i współpracą międzynarodową. To im także należą się  WIELKIE PODZIĘKOWANIA!!

Może ktoś kiedyś policzy ile ludzi nie przeżyłoby tej pandemii.Przypomnijmy, że w czasie grypy tzw. Hiszpanki zmarło na świecie około 50 milionów ludzi (na początku  2019 r spodziewaliśmy się raczej pandemii grypy a nie COVID-19). Dlatego też sądzę, że COVID-19 mógłby pochłonąć miliony istnień ludzkich, gdyby nie wsparcie IT:

  1. Komputery, drukarki – bazy danych, zarządzanie kryzysowe – raportowanie, symulowanie prognoz i wybieranie najlepszych opcji (izolować -spłaszczając krzywa zachorowań,  czy lepiej ja W. Brytania- zarazić jak najwięcej, drukarki 3D – drukowanie przyłbic ochronnych, programy edukacyjne dla lekarzy (symulatory), projektowanie urządzeń medycznych, systemów wczesnego ostrzegania, prace nad lekami i szczepionką
  2. Internet – a) łączność, informacje na temat profilaktyki, przepisów prawa, praca zdalna, bankowość elektroniczne (e-płatności), zarządzanie kryzysowe, telekonferencje, a także rozrywka i socjal media – motywujące do #zostanwdomu!! Pokazały one, że ta choroba to nie przelewki, nawet najbogatsze kraje mogą być bezsilne. Parkingi przed szpitalami zapełnione samochodami ludzi, którzy zmarli, mimo, ze przyjechali tam przed kilkoma dniami samodzielnie. To robiło straszne wrażenie, transporty wojskowe z trumnami i zbiorowe mogiły w Nowym Yorku. Myślę, że takie sceny w TV i Internecie najlepiej zadziałały na wyobraźnię beztroskich ludzi -potwierdzało tezę #zostanwdomu. Uświadomiło to, że zagrożenie jest realne, a nie gdzieś daleko, że dotyczy wszystkich – starych i młodych – nie ma wyjątków – tylko prawdopodobieństwo zgonu może być inne. Telemedycyna (w Polsce do ok. 30% zakażeń w początkowym okresie doszło w placówkach służby zdrowia.) – e-recepta, teleporady (telefon, aplikacje – np MyDr), teleradiologia (odizolowania lekarze będąc w domach opisują zdjęcia pacjentów w szpitalnych), e-dokmentacja, fora dyskusyjne dla lekarzy – wsparcie fachowe w środowisku, doniesienia z literatury fachowej na stronach WHO, Narodowego instytutu Zdrowia NIH PubMed strona LitCovid (co 9 min. nowa publikacja), ministerstw zdrowia, sztuczna inteligencja ( Watson IBM– pomoc w stawianiu diagnozy i zaleceń terapeutycznych). E-handel – zakupy dla osób w kwarantannie i z grup szczególnego ryzyka. E-edukacja – zamknięte szkoły – praca zdalna. E-Państwo – informacja (i czasem dezinformacja – “wszystko mamy pod kontrolą”), zarządzanie, kontrola przebiegu epidemii, analiza statystyczna czynników sprzyjających zakażeniom i umieralności (z dokumentacji medycznej), alokacja środków do najbardziej potrzebujących, tworzenie nowych testów diagnostycznych (pierwszy polski genetyczny test), szczepionek, podawanie osocza (propagowanie skuteczności tej metody- baza danych ozdrowieńców), kontrola osób po zakażeniu.
  3. Aplikacje komputerowe i na smartfony – medycyna – oprogramowanie laboratoriów genetycznych i mikrobiologicznych (genom wirusa), informacja, eWUŚ, PESEL – wykrywanie osób na kwarantannie, aplikacje na smartfony do nadzoru kwarantanny, aplikacje wykrywające możliwość kontaktu z zarażonymi wirusem (np. Chińczycy- rozpoznawania twarzy, polski produkt – śledzenie miejsc logowania się smartfonów zdrowych i zakażonych osób protectGO) aplikacje dla policji i wojska, informacje na gov.pl, ZUS – cała realizacja zdalnego składania,  wniosków o pomoc dla przedsiębiorców i inne, wsparcie nauki i przemysłu – tworzenie nowych rozwiązań technologicznych (np. polski projekt – jeden respirator dla dwóch pacjentów), narzędzie do pracy zespołowo-projektowej  na odległość
  4. 4. Zarządzanie informatyczne cała tą strukturą

Powstaje także pytanie – czy i co IT mogłoby zrobić więcej na wypadek takich sytuacji? Jakie wsparcie procedur epidemicznych, zarządzania kryzysem może zaoferować? Czy bazę algorytmów i map myśli GDMMiA oraz gotowych procedur modyfikowalnych komputerowo na wypadek zmieniającego się scenariusza można przygotować wcześniej? Czy wprowadzenie kwarantanny w kraju zaraz po stwierdzeniu pacjenta 0 z COVID-19 1 marca – zapobiegłoby sytuację w Polsce? Decyzję taką można by podjąć, gdyby były wcześniej zaplanowane i poddane symulacji!

Dlatego jeszcze raz pamiętajmy, że “żołnierz” na polu walki (tutaj jest nim personel służby zdrowia) uzyskuje przewagę strategiczną nad przeciwnikiem, dzięki nowoczesnym technologiom. Nie potrzebowalibyśmy bohaterów, narażających swoje życie, tylko żywych lekarzy i Polaków. Doceńmy codzienne poświęcenie lekarzy, zamiast tworzyć “spec prokuratorów” i groźby 10 letniego więzienia za ich pracę art 155 kk. – wstyd!

Stara dewiza “si vis pace para bellum („Jeśli chcesz pokoju, przygotuj się do wojny”) powinna przyświecać szczególnie rządzącym – trzeba inwestować pieniądze w rozwój nowych technologii i dobrze pilnować budżetu państwa, aby mieć poduszkę finansowa na ciężkie czasy.  Można wygrać bitwę polityczna, ale przegrać wojnę o życie swoich obywateli. Należy trzymać w stałej gotowości (nie wysprzedawać!) magazyny na czas “W”. Wojna może być konwencjonalna, atomowa ale też biologiczna!Trzeba dbać o personel, dobrze go opłacać, aby nie uciekał za granicę. Trzeba zatrudnić fachowy personel od stanów kryzysowych wg kompetencji i wyszkolenia, a nie z klucza partyjnego. Szkolenia personelu, służb mundurowych i urzędników powinny być celowo finansowane pod kątem bezpieczeństwa antykryzysowego, zdrowotnego i gospodarczego kraju. Stare powiedzenie wojskowe “Im więcej potu na poligonie, tym mniej krwi w walce!“.

 

Web 2.0, Google to za mało! Czas na Web 3.0 – How to do it!

Opublikowany przez

Ludzie mają marzenia, aby coś osiągnąć to, czego pragną lub pozbyć się tego co im dokucza. Problem polega na tym, że jedni potrafią wyobrazić sobie wizję przyszłego rozwiązania, inni wiedzą na dny temat dużo a jeszcze inni mają wiedzę na dany temat umiejętność kreatywnego i logicznego myślenia, zarządzania oraz konsekwencję w realizacji danego projektu. Niewiele jest osób, które potrafią połączyć wszystkie te rzeczy na raz. Tacy ludzie najczęściej stają się osobami sukcesu społecznego i finansowego.

Ludzie dotychczas najlepiej radzili sobie w realizacji celów dzięki zespołom innowatorów – naukowców – inwestorów – biznesmenów – menadżerów.  Rozwój nowych technologii opierał się na wynalazkach i wiedzy poprzednich pokoleń. Wiedza zapisana w książkach, przekazywana drogą ustną oraz nauka przez mistrza praktycznych działań wykonywanych przez ucznia. Powstawało społeczeństwo oparte na wiedzy teoretycznej stosowanej w określony sposób w praktyce. Wiedziano, że niezrealizowane pomysły innowatorskie są tylko halucynacjami innowatorów.

W miarę rozwoju nowych technologii człowiek szuka dodatkowych narzędzi, które pozwolą na ułatwienie mu pracy oraz zwiększą jego zdolności intelektualne i manualne oraz będą dźwignią do robienia wszystkiego szybciej, lepiej i mniejszym nakładem pracy.

Cały proces przebiega ewolucyjnie. Pojawienie się komputerów  i Internetu pozwoliło na łatwiejsze zarządzanie wiedzą a możliwość tworzenia sieci społecznościowych dało możliwość współpracy dużych grup ludzi. Powstał Internet Web.2.0.  Internet WIEDZY i WSPÓŁPRACY. Na jego bazie powstały duże wyszukiwarki typu Google, które skupiły się na zarabianiu dzięki wykorzystywaniu cudzej pracy opisanej na stronach WWW. Jest to narzędzie gromadzące linki do poszczególnych stron WWW oraz nadające im rangi w pozycji wyszukiwania uzależnionej od ilości wyszukiwań i oceny społeczności internetowej. Jest to przydatne narzędzie, oparte na świetnym modelu biznesowym. Niestety mimo personalizacji wyszukiwań, pozwala ono tylko docierać do biernej wiedzy zgromadzonej na stronach www i niektórych bazach danych. Pozwala jedynie tworzyć społeczeństwo i Internet oparty na wiedzy. Niestety nie wspiera najważniejszych elementów w procesie realizacji marzeń. Nie ma w nim narzędzi promujących kreatywne myślenie (tym m.in. zajmuje się dążenie w kreacji sztucznej inteligencji),  motywację do działania oraz sposób w jaki należy krok po kroku zrealizować dany projekt.

Problem ten można rozwiązać za pomocą sztucznej inteligencji, która potrafi samodzielnie czerpać z dotychczasowych baz danych (także w oparciu o big data), uczyć się (w tym także na błędach), analizować dane, wyciągać logiczne wnioski i układać algorytmy i listy how to do it, jednocześnie będąc tylko pomocą, a nie zagrożeniem dla człowieka. Jest szansa, że moce obliczeniowe stworzą odpowiedniki sieci neuronowych w mózgu a nawet pewien rodzaj inteligencji emocjonalnej. Niestety dotychczasowe próby nie dają jeszcze zachęcających rezultatów. O ile ilość i szybkość przetwarzania danych przewyższają działanie mózgu człowieka, o tyle raczkujące uczenie maszynowe pozwoli na powstanie szybko działających maszyn w oparciu o duże bazy danych (np. dr Watson IBM), o tyle logiczne kreatywne myślenie tych maszyn może nie nastąpić tak szybko. Poza tym procesy uczenia się komputerów zaczynają wymykać się spod kontroli programistów. Wiedzą, że samochód jeździ, ale nie wiedzą dlaczego i jak go naprawić. Im więcej nauczą się te maszyny, a ludzie staną się zbyt leniwi, aby uczyć się współpracować z maszynami, zamiast zdawać się na ich polecenia, tym większe staje się zagrożenie dla naszego gatunku, w razie “buntu” komputerów. Musimy mieć własne schematy działania na wypadek awarii sztucznej inteligencji zabezpieczone przed awarią systemu, nawet w postaci analogowy książek z algorytmami – procedurami na wypadek awarii. Wsparciem takiego systemu może być baza algorytmów i procedur działania wynikająca z map myśli, które tłumaczą, jak dany algorytm powstał.

Dlatego uważam, że czas na bardziej interaktywne i kreatywne medium, które mówi nam nie tylko gdzie szukać konkretnej najlepszej wiedzy (biblioteki i katalogu jej książek). Czas na Internet Web 3.0. Internet wiedzy-współpracy i SKUTECZNEGO DZIAŁANIA W REALIZACJI MARZEŃ!!!.

Web 3.0

Zamiast tylko uczyć maszyny, uczmy ludzi, podnośmy ich zdolności intelektualne, aby stali się bardziej kreatywni i skuteczni w działaniu.  Wyjdźmy z biernej biblioteki wiedzy, stwórzmy interaktywne narzędzie, które powie nam jak sprecyzować cele Co (What) – Dlaczego (Why?) i przede wszystkim w Jaki sposób  (How to do it?) możemy tego dokonać korzystając z globalnej wiedzy i doświadczeń wszystkich ludzi. Skorzystajmy z już istniejących programów – jak Steve Jobs “ukradnijmy” już istniejące najlepsze pomysły i zastosujmy je w nowej koncepcji Web 3.0. Wykorzystajmy wirtualna rzeczywistość, big data, programy do prowadzenia projektów, map myśli, algorytmów, rozpoznawania obrazu i mowy, blockchain, uczenia maszynowego i sieci neuronowych, wyszukiwarki semantyczne, unicode (zrozumiały we wszystkich językach), rozproszonej księgi głównej.

Zamieńmy epokę kwarcu w 1000 razy wydajniejszy grafen lub tak jak ludzki mózg opartą na węglu i wodzie, sieciach neuronów – promujmy ekologię, chrońmy nasze życie i planetę. Stwórzmy maszyny AI będące współpracą a nie konkurencją.

Rozpowszechniana koncepcja Web 3.0 ogranicza się do inteligentnych wyszukiwarek semantycznych. Inteligentna, spersonalizowana odpowiedź na nasze pytanie to za mało. Człowiek potrzebuje instrukcji, strategi i list to do, aby realizować swoje marzenia. Przecież mówi się, że “marzenia to realne cele z odroczonym terminem realizacji”. Inaczej są to tylko halucynacje, mrzonki. Chciałbym, aby Web 3.0 (a może Web 4.0) zmieniła to podejście na to, aby “marzenia były bezpiecznymi, realnymi celami z określonym ( jak najkrótszym) terminem realizacji”.

Można tego dokonać w oparciu o model biznesowy, ale także na zasadach współpracy społeczności z licencjach open source (jak Wikipedia czy Linux). Tworzenie takiej platformy może wywołać kolejny internetowy bum gospodarczy, mogą powstać nowe usługi i narzędzia informatyczne. Czy jest to niemożliwe? Sądzę, że da się to zrobić z korzyścią dla całej ludzkości i naszej planety. Ludzie mogą być szczęśliwsi, ponieważ wykonają w świadomy sposób właściwe rzeczy, we właściwy sposób. Moje ulubione motto to : “Kto chce-szuka sposobu, kto nie chce szuka powodu”.

Myślę, że podczas infekcji Coronawirusem, tragedii wielu ludzi i widmie kryzysu gospodarczego przydałoby się takie narzędzie, które pozwoli wspólnie pokonać czekające nas trudności.

Nie wystarczy wiedzieć (wówczas profesorowie i Nobliści byliby najbogatszymi ludźmi na świecie. Dlatego też obserwacje pokazują, że “piątkowi uczniowie pracują dla trójkowych”. Trzeba mieć wizję, umiejętność precyzowania celów i tworzenia procedur ich realizacji oraz konsekwencje w działaniu. Bez realizacji nawet najlepsze pomysły zostaną bezużyteczne i zapomniane w Urzędzie Patentowym.

Stwórzmy narzędzie do “Szybkiego i bezpiecznego spełniania marzeń”, twórzmy  listy “how to do it” – metodę wybierze wspólne działanie w praktyce.

Wiele z tych przemyśleń jest wspólnych z moja koncepcję “Globalnej Dynamicznej Mapy Myśli i Algorytmów“. Do napisania tego posta zainspirowała mnie obecna sytuacja epidemiologiczna na świecie, bezsilność w obliczu zagrożenia biologicznego oraz przeczytane ostatnio dwie książki. Pierwsza autorstwa pana profesora Andrzeja Jacka Blikle – Doktryna jakości. Wydanie II turkusowe. Rzecz o turkusowej samoorganizacji (Wydawnictwo Helion 2017) – bardzo ciekawy – partnerski (niehierachiczny)- model biznesowy oraz szczególnie pozycja Waltera Isaacsona “Innowatorzy” ( Insignis Media, Kraków 2016).  Ponadto ostatnie dyskusje z Damianem Ratajczakiem na temat mojej GDMMiA z twórcą nowego portalu dla studentów medycyny Qupi.

Książka Innowatorzy uświadomiła mi jak ważny jest dorobek poprzedników, współpraca innowatorów, naukowców i biznesu w ulepszaniu naszego życia. Pokazała, że wiele rzeczy można osiągnąć wspólnie i nie zawsze muszą one wymagać wielkiego finansowania w początkowym etapie pomysłu. Dotychczas myślałem, że bez pieniędzy nikt mi nie pomoże w spełnieniu tej wizji Web3.0. Przedstawiają projekt informatykom uważali, ze to nierealne.  Liczę, na to, że szukając wsparcia w społeczności Internetowej może powstać wspólny projekt, który stworzy motywacje finansowe i prestiżowe dla osób biorących w nim udział. Może przyczyni się do tworzenia bezpiecznej dla człowieka sztucznej inteligencji (AI).

 

COVID-19 – ilu ludzi zmarłoby, gdyby nie IT?

 

 

 

eWUŚ wspiera ochronę personelu medycznego i nadzór nad kwarantanną.

Opublikowany przez

Nowe technologie mogą być bardzo pomocne w ochronie życia i zdrowia personelu medycznego oraz pacjentów znajdujących się w kontakcie z chorym zakażonym wirusem – w obecnej sytuacji –koronawirusem. Ministerstwo Zdrowia Wykorzystało do tego celu system eWUŚ (Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców).

Wdrażana informatyzacja w służbie zdrowia ma szansę stać się znaczną pomocą dla pacjentów i lekarzy.

ALE – UWAGA!

Pozwala ona także wzmocnić kontrolę władz nad przestrzeganiem kwarantanny przez pacjentów ubezpieczonych w NFZ. Myślę, że powstał przez to formalny obowiązek prawny zgłoszenia przez lekarza wykrycia osób nieprzestrzegających kwarantanny  policji i sanepidowi przez lekarza, który odkrył to zdarzenie zagrożone karą 30.000,00 zł!! Czy ta kontrola ograniczy się tylko do tej epidemii?  Myślę, że nie! Ze strony epidemiologicznej to bardzo dobrze, ale ze strony prywatności, to ??.

Na stronie NFZ

w dniu 23.03.2020 podano następujący komunikat:

“W związku ze stanem epidemii koronawirusa, w trosce o pracowników służby zdrowia oraz pacjentów  przebywających w placówkach medycznych, Narodowy Fundusz Zdrowia  rozpoczyna przekazywanie informacji o  objęciu osoby ubiegającej się o świadczenia opieki zdrowotnej kwarantanną.

Dane dotyczące objęcia kwarantanną osoby weryfikowanej w systemie eWUŚ, aktualizowane są wg stanu przekazanego przez Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, które odpowiada za przetwarzanie danych otrzymanych z Powiatowych Stacji Sanitarno-Epidemiologicznych oraz Straży Granicznej.”

oto print screen z tej strony

QUPI – pomoc w egzaminach medycznych

Opublikowany przez
Studentów medycyny oraz lekarzy w trakcie specjalizacji  chciałbym zaprosić do zapoznania się z ciekawym polskim portalem QUPI.com , który planuje pomagać w przygotowaniu się do egzaminów końcowych oraz specjalizacyjnych. Jeśli macie Państwo pomysły i uwagi co do kierunku rozwoju projektu proszę podzielić się nimi z pomysłodawcami.
Qupi – strona główna

E-recepta. Czy można było zaoszczędzić ponad 100 milionów złotych?

Opublikowany przez

Czy można zaoszczędzić dzięki e-recepcie? Moim zdaniem tak. Trzeba tylko zmienić sposób myślenia i inaczej wykorzystać systemy informatyczne.

wersja zmodyfikowana z 28.03.2020 ( po artykule dr Tomasza Zielińskiego w Medical Tribubune nr 9 z 2029.

Należy to zrobić w następujący sposób: w ramach gabinetu.gov.pl zastosować algorytm portalu, który nie pozwoli wystawić e-recepty osobie nieuprawnionej tj. nieubezpieczonej, osobie w wieku, dla którego nie należy się refundacja (np. mleka dla dzieci powyżej pierwszego roku życia, leków dedykowanych dla płci, leków dla seniorów 75+), pacjentom, którzy już wykorzystali od innych lekarzy pulę danego leku w wyznaczonym okresie. Następny krok to sprzężenie rozpoznania ICD10 z refundacją leku. Listy refundacje w oparciu o charakterystykę produktu leczniczego powinny zawierać kody ICD10 (to one powinny pozwalać lub nie na refundację – producent leku powinien umieścić je także w charakterystyce produktu – obecnie w ChPL (charakterystyce produktu leczniczego) zalecenia nie mają jednoznacznego przełożenia na kody ICD10 ( np. antybiotyki) – co może być podstawą do karania lekarzy. Lekarz stawia rozpoznanie choroby wg nr ICD10. Ten kod wpisuje do gabinet.gov.pl. Następnie wpisuje on nazwę leku. Jeśli należy się refundacja system akceptuje automatycznie zniżkę na lek, jeśli nie – to recepta jest na 100%.

Skąd coroczne oszczędności 100 000 000 zł? – pełny nadzór nad przepływem leków (elektroniczne zapobieganie mafiom lekowym), refundowanie leków tylko uprawnionym (około 40 mln?), redukcja liczby kontrolerów (nie trzeba sprawdzać refundacji, oszczędność paliwa, prądu i innych kosztów stałych, premii itd- wystarczy zredukować [10 kontrolerów w każdym oddziale NFZ x 12 tys ? zł pensji x12 m-cy]  +premia10* 20tys/rok] =1640000x 16 oddziałów NFZ = 28.864.000 zł+ bonusy i koszty stałe), oszczędności na przegranych procesach sądowych, unikanie ciągłego zastraszania lekarzy (chyba, że jest to po to, by zaoszczędzić na refundacji przez to, że lekarze będą się bać wystawiać recept na leki refundowane, a pacjent musiałby zapłacić 100% refundowanego preparatu), pozwolenie ludziom lepiej i szybciej leczyć chorych (więcej czasu dla pacjenta, a nie ciąganie lekarza w sądach – byli tacy co stracili własne domy), a nie system opieki zdrowotnej.  Oczywiście kwota ta uwzględnia też utratę dofinansowania budżetu państwa karami płaconymi z kieszeni lekarzy (w tym lekarzy z emeryturami 2000 zł!. To nie są żarty. Tak jest w rzeczywistości u lekarzy z roczników lat 50-tych. Bez tych osób  brakowałoby w systemie opieki zdrowotnej 30% lekarzy – głównie specjalistów. Nie pracowaliby,  gdyby nie głodowe emerytury – a to wszystko wygląda jak odprawa dla służącego, bo przecież jest to wdzięczność społeczna za WIELOLETNIĄ, ODPOWIEDZIALNĄ pracę w tzw. SŁUŻBIE ZDROWIA).

Wpis powstał w oparciu o stare lekarskie powiedzenie “lepiej zapobiegać niż leczyć”. Parafrazując, w oparciu o e-recepty powinno się doprowadzić do sytuacji, że “lepiej zapobiegać niż karać”, ponieważ na takim podejściu można zaoszczędzić miliony.

Drugą obserwacją z życia jest to, że “przewlekła patologia staje się normą“. Od kilku lat ustawowo zmuszono lekarzy do odpowiedzialności za refundację leków. Za błędy ustanowiono bardzo wysokie kary. Ponadto NFZ żąda od lekarzy zwrotu refundowanych pieniędzy za wykupione przez pacjentów leki. (ostatnio słyszałem o karze 80 tysięcy złotych za refundację mleka dla niemowląt).

Warto przeczytać: NFZ ma prawo karać za błędnie wystawione recepty (uzupełnienie postu z dnia 22.01.2020 – kara 665 000 zł

W kontekście tego wydarzenia i po zasięgnięciu  opinii na konsylium 24 (posty ”

” Czy to prawda,że NFZ wkrótce zrezygnuje z karania lekarzy za błędną refundację leków?” oraz “I gwiazdka m e4d5ff91b15bf72c68e3546bf99e01cb8812284e080292f37e06bce9eacbf279 Kara 665 000 zł za błędna refundację recept!!!” oraz “E-recepta. Czy można było zaoszczędzić ponad 100 milionów złotych?“

zauważyłem potrzebę wprowadzenie dodatkowej bramki w algorytmie gabinet gov.pl – pozwalającej refundować, po potwierdzeniu spełnienia kryteriów rozpoznania choroby i udokumentowaniu tego w historii pacjenta – tj. jasnym sprecyzowaniu w aplikacji kryteriów niezbędnych do ustalenia kodu refundacji ICD10 – np. refundacja leku w POChP (wymagana spirometria – wskaźnik FEV1 np., angina – wynik posiewu, zapalenie zatok – TK, zawał – karta informacyjna?).  Dlaczego w RODO trzeba dać świadomą zgodę wchodzą na daną stronę z cookie, a tam gdzie są pieniądze pozwalać na dowolność. Takie podejście wyklucza możliwość kary za nie wpisanie odpowiednich danych w historii (w przyszłości powinno to być automatycznie “zaciągane” z historii pacjenta. znajdującej się w chmurze.

Lekarze są zdanie, że opór władzy przy obecnym systemie jest dla niej wygodny ze względów politycznych – zastraszanie środowiska lekarskiego karanie (kiedyś ta sama partia proponowała niepokornym lekarzom pobór w wojskowe “kamasze”), zastraszony lekarz pisze mniej leków refundowanych (mniejsza dziura w budżecie – pokrywa ją z własnej pensji i emerytury “suweren”). Karami za refundację można także budżet podreperować (wpis o karze 30 tys. dla koleżanki – ciekawe ile lat będzie  musiała pracować dla NFZ- za darmo – aby tę karę odrobić).

Zainteresowanym polecam także artykuł w Gazecie Lekarskiej nr 12/2019-01/2020 str. 32 autor Wojciech Idaszak “Zespół arbitrażowy przy NFZ – Mediacje w sprawie kar“. W skład zespołu powołanego w 2005 zarządzeniem prezesa NFZ wchodzą przedstawiciele samorządu lekarskiego, pracownicy NFZ oraz Porozumienia Zielonogórskiego. Artykuł opisuje sukcesy samorządu w zmniejszaniu kar dla lekarzy. Odbyło je 100 spotkań. Przez 15 lat nie udało się zmienić ustawy refundacyjnej.Myślę, że lekarze znaleźli się wg zasady (nieobecni nie mają racji – ale już nie :  nic on nas bez nas). Odnoszę wrażenie, że zespół jest bardziej dla podreperowania wizerunku NFZ (“ludzki pan”), niż dla lekarzy. Zamiast zastanawiać się nad wysokościami kar powinno się zmienić ustawę i uniemożliwić odpowiedzialność lekarza za refundację.  Odnoszę wrażenie, że cały problem możemy porównać do bicia dzieci w rodzinie. Nie mówi si, że bicie dzieci jest niezgodne z prawem. Rodzice wpadają na wspaniały sposób i proszą rodzeństwo malucha, aby sami zdecydowali o wysokości kary – czy uderzyć i ile razy ręką, czy paskiem.

Artykuł ten piszę w trosce o lekarzy i środki na finansowanie leczenia pacjentów w ramach NFZ. Przedstawiłem rozwiązanie tak proste, że poparli je znajomi lekarze praktycy. Moja żona powiedziała mi “Przecież to rozwiązanie jest tak oczywiste i proste do wdrożenia. Niemożliwe, żeby nikt o tym nie pomyślał. Chyba, że pomyślał, ale nie chciał tego zrobić?”.

Dlaczego mówię o patologii? Jeżeli coś się dzieje niezgodnie z przeznaczeniem lub prawem, to nie jest to normą. Jeżeli lekarz jest wykształcony i zatrudniony po to, by zbadać pacjenta, postawić rozpoznanie i zlecić odpowiednie leczenie, to dlaczego ma jeszcze odpowiadać za finansowanie refundacji leków? Przecież nikt go do tego nie szkolił, nikt mu za to nie płaci, nikt nie daje mu też nagród za dobrą refundację, nie daje mu też narzędzi, które pozwolą to prawidłowo określać odpłatności. Nikt nie refunduje lekarzom zakupu komputerów, oprogramowania, serwisu informatycznego, utrzymania sieci Internetowej (jak to ma zrobić lekarz z emeryturą 2000 zł – ma nie zapłacić za mieszkanie, jedzenie, odkładać co miesiąc 50 zł na Internet zamiast na leki? ). Dla mnie wygląda to tak, jakby wysoki urzędnik ministerstwa miał obowiązek posprzątania biur, bo przecież z nich korzysta. Oczywiście (?- bo tak myśli się o lekarzach) w razie niewykonania tego dobrze, powinno mu się zabierać premię i nakładać dodatkową karę finansową 200 zł za każde przewinienie. Podobnie  przymuszono lekarzy do wykonywania pracy dla ZUS przy orzekaniu do niezdolności do pracy i wystawieniu zwolnień ZLA. Zwykle jeśli prowadzi się outsourcing usług, to usługobiorca dostaje wynagrodzenie za swoja pracę od zlecającego (wystawienie ZLA zajmuje nawet 20 minut – kolejna patologia systemowa, która stała się normą). Powinno być tak, że lekarz stwierdza chorobę, określa czas niezdolności do pracy a pracownik ZUS wystawia ZLA.

Niech każdy robi to na czym się zna i ma do tego odpowiednie narzędzia. Lekarz jest od leczenia, finansiści i NFZ do rozliczania refundacji. Można to wykonać w ten sposób, że lekarz wypisuje recepty na 100%, a NFZ refunduje pacjentom rachunki za leki wg wskazań. O tym rozwiązaniu pisałem już na tym blogu w 2011 r (“ NFZ – karanie lekarzy za recepty”). Można też pójść na kompromis i wykorzystać nowe systemy informatyczne, które zapobiegną ludzkim błędom.

Istniejące rozwiązania ustawowe już pozwalają zdjąć odpowiedzialność lekarza za refundację leków. ”

Obwieszczenie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 22 lutego 2019 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty” Dz. U. z 2019 nr 537  (oraz jej nowelizacja w oparciu o Dz. U. 2019 Poz. 1590 z dnia 19 lipca 2019 r. “O zmianie niektórych ustaw w związku z wdrażaniem rozwiązań w obszarze e-zdrowia” )

w art. 45 ust. 2c podaje ”  Lekarz i świadczeniodawca nie ponoszą odpowiedzialności za skutki błędnego działania narzędzia informatycznego, o którym mowa w art. 9b ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, polegającego na nieprawidłowym określeniu odpłatności w związku z rozbieżnością danych zawartych w narzędziu a przepisami prawa, w szczególności z wykazami, o których mowa w art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych.”

“Obwieszczenie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 15 marca 2019 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych”  Dz. U. 2019 nr 784.

Lekarz jest od leczenia, a nie od refundacji!!. Czy ktoś zna obowiązkowe lekarskie  ubezpieczenie OC od błędów lekarskich podczas określania refundacji? Osobiście nie znam. Jeśli nawet ubezpieczyciele nie uznają tego jako usługi medycznej, to dlaczego ustawowo zmusza się lekarzy do takiej odpowiedzialności? Czy nie jest to naruszenie godne zainteresowania Rzecznika Praw Obywatelskich? Czy nie jest naruszeniem wolności gospodarczej ustawowego zmuszanie lekarzy wykonujących działalność gospodarczą w formie indywidualnych praktyk lekarskich bez kontraktu z NFZ do do określania refundacji leków i ponoszenia za nią odpowiedzialności karnej i finansowej? (Co na to Konstytucja?). Czy ktoś podpisując kontrakt z NFZ ma w umowie – pracuj dużo, a wszystko co zarobiłeś i cały twój osobisty majątek ci zabierzemy w formie kar za refundację po 5 latach, jak skończy się  po kontrola refundacji leków? To tak jakby posłom powiedziano, że po 4 latach ich błędów legislacyjnych zapłacą za wszystko pod koniec kadencji i to z odsetkami? Dlaczego takie myślenie jest usprawiedliwione wobec lekarzy?

Przyjrzyjmy się dla przykładu, jakie narzędzie dostarcza PZU swoim agentom. Oprogramowanie prowadzi wystawiającego polisę krok po kroku. Nie ma możliwości wadliwego wystawienia polisy, ponieważ algorytm na to nie pozwala. Takim ubezpieczycielem w ochronie zdrowia jest NFZ. To on powinien dostarczyć narzędzie, które zapewni bezpieczeństwo środkom publicznym i wziąć odpowiedzialność za błędy tego oprogramowania!

Są jednak możliwe rozwiązania, jak wyeliminować lekarza z procesu refundacji. “Kto che szuka sposobu, kto nie chce szuka sposobu“.

Czasem w prostocie tkwią olbrzymie zasoby – w tym i finansowe. Od milionów lat wszyscy widzieli okrągłe słońce – a koło wymyślono znacznie później. Często te najprostsze rozwiązania sprawdzają się w mojej  diagnostyce trudnych przypadków chorobowych. O moich dobrych intencjach niech świadczy fakt, że przedstawiając to rozwiązanie w ramach projektów racjonalizatorskich mógłbym domagać się 2% od oszczędności. Dla 100 mln zł jest to kwota 2 mln zł. Ponieważ mam już doświadczenie w oporach biurokratycznych (w tym ministerialnych) przy wprowadzaniu reform, dlatego wybrałem formę publicznej dyskusji na temat mojego rozwiązania (Facebook, LinkedIn, Konsylium 24, blog). Dodatkowym argumentem do poddania publicznej dyskusji jest fakt, że z dotychczasowych przepisów widać, że nawet Izby Lekarskie nie miały wpływu na obronę lekarzy przed karaniem lekarzy za refundację leków, a ministerstwo i partie rządzące nie były tym zainteresowane (lub zainteresowane w odwrotny sposób). Ponadto wczoraj (15.01.2020) ideę pomysłu przesłałem do kadry zarządzającej wprowadzeniem portalu “gabinet.gov.pl” z prośbą o przekazanie mojego rozwiązania Ministrowi Zdrowia.

Chcę w ten sposób także pokazać, że starsi lekarze postrzegani przez ministerstwo jako ci “analogowi”, co ponoć nawet nie potrafią wpisać hasła do komputera i wydrukować recepty, od lat korzystają z najnowszych zdobyczy cyfrowych, potrafią obsługiwać komputery, Word, Excel, tworzyć bazy danych, programy statystyczne, programować, korzystać z social mediów i nowych technologii. Mają też swój rozum – wiedzą, że narzędzia raczej służą do  karania. Nie ułatwiają one pracy (ile czasu zajmuje wystawienie pierwszej recepty? Zdarza się, że i 40 minut (zamiast 5 minut pisanej ręcznie).

Jak wygląda proces cyfrowej recepty:

  1. włączenie komputera,
  2. zalogowanie do komputera
  3. czekanie na uruchomienie  (jeśli system się np. nie aktualizuje automatycznie Windows, połączenie z Internetem (a co jeśli właśnie “padła” sieć, router, lub serwer rządowy),
  4. wpisanie 3 haseł do eWUŚ (co miesiąc nowe hasło),
  5. zalogowanie profilem zaufanym do gabinet.gov.pl (2 hasła),
  6. wpisanie danych pacjenta (PESEL w eWUŚ i w gabinet.gov.pl), nawet kod pocztowy nie jest pobierany automatycznie – a co jeśli pacjent nie pamięta – nie wystawi się recepty bo to pole jest obowiązkowe – traci się czas na wyszukiwarkę kodów pocztowych,  wystawienie recepty zgodnej z refundacją (niezgodność ChPL z kodami ICD10)
  7. podpisanie recepty Szafirem (zanim się załaduje trwa to koło 15 sekund) (kod ZUS)
  8. nie wspomnę o korzystaniu z weryfikacji profilem zaufanym z kodem SMS (a co jeśli telefon się rozładował, lub nie ma zasięgu? (za telefon też “przyjdzie NAM zapłacić”) lub podczas wizyty domowej). Czyli 7 różnych  HASEŁ dla jednej recepty (a CZAS LECI). Wypisanie ręczne recepty to 1 minuta.E-recepty 10 (nawet 40) min.
  9. Następny problem z drukarką, jeśli jest na WiFi – czasem nie chce się połączyć, lub “woła” brak papieru mimo pełnego pojemnika, lub nagle zabrakło tuszu a brakuje zamiennika, zaciął się papier w drukarce. Czas drukowania – w laserowej HP nawet 10 sek. Format recepty – gabinet.gov.pl pozwala drukować z przeglądarki – ale pakiet 5 recept nie mieści się na jednej stronie A6 – trzeba zużyć 2 kartki lub jedną A4 (ale tu już trzeba umieć drukować 2 strony na jednej kartce – zwróciłem na to uwagę systemowi P1 – potraktowali mnie jak “analogowca” . Przecież zadrukowanie wystawienie dwóch kartek zamiast jednej przez 100 tys. lekarzy 20 razy dziennie przez tylko 300 dni w roku daje  (100000x20x300) = 600.000.000 kartek A4 (500 kartek w ryzie= 1200 000ryz x 10 zł = 12 mln zł wyrzuconych w błoto.

Od stycznia 2019 roku funkcjonuje e-recepta. Dopiero przed obowiązkowym wdrożeniem systemu zorientowano się, że trzeba lekarzom dać narzędzie do wystawiania recept on-line. Nikt przez cały rok nie wpadł na pomysł, żeby stworzyć narzędzie, które zoptymalizuje refundację leków, tylko powielono model analogowy refundacji, tyle, że przez Internet. Od miesiąca dostępna jest wersja beta gabinet.gov.pl (czyli jest jeszcze w trakcie opracowywania, a powinna być to już wersja finalna dla 140 tysięcy lekarzy). Wydano prawdopodobnie bardzo dużo pieniędzy. Wykonano “kawał dobrej, ale nikomu niepotrzebnej roboty.” Lekarzom utrudnia życie, państwu nie przynosi oszczędności (swoją drogą ciekawe ile kosztuje utrzymanie takiej platformy – bo czy jest to uzasadnione ekonomicznie w takim wydaniu jak wersja beta? Może najwyższy czas zmienić sposób myślenia i prawo w zakresie procesu refundacji leków!

Aktualizacja z 28.03.2020 – w czasie epidemii koronawirusem SARS-CO-V2

E-recepta i eZLA oraz teleporady -sprawdzają się w tej sytuacji wyśmienicie – zmniejszając liczbę kontaktów z potencjalnie zarażonymi.

  1. Po rozmowie z moim agentem PZU, który zadał pytanie swoim przełożonym: “Czy zła klasyfikacja refundacji leków jest objęta obowiązkowym OC lekarza?”  – otrzymał tylko ustna odpowiedź, ze TAK!
  2.  Polecam artykuł Alicji Gierdoyć “Nie chcemy zajmować się poziomem refundacji” Medical Tribune nr 9 z 2019 str. 28-29 – wywiad z dr Tomaszem Zielińskim, lekarzem rodzinnym, wiceprezesem Porozumienia Zielonogórskiego.
  3. Odpowiedź z 17.03.2020 ma mój e-mail w sprawie przeniesienia odpowiedzialności za refundacje leków na algorytm rządowego portalu gabinet.gov.pl

Crowdsourcing w diagnostyce trudnych przypadków chorobowych.

Opublikowany przez

Od lat ludzie stosują różne narzędzie, które ułatwią im pracę; lub pozwolą zwiększyć efektywność swoich działań. W dzisiejszym biznesie często stosuje się pojęcie “lewarowania” – dźwigni –maszyn prostych, o której uczyliśmy się na zajęciach z fizyki)  w celu osiągnięcia większych zysków w krótszym czasie, mniejszym nakładem sił i środków (finansowych, informatycznych, zasobów ludzkich).

Powstanie Internetu pozwala zastosować tę zasadę w wielu dziedzinach życia.

Obecnie technologie zmierzają w kierunku sztucznej inteligencji.  Uczymy maszyny uczenia się, tak,  aby były mądrzejsze od nas. (Problem w tym, żeby nie stracić nad nimi kontroli). Na tym początkowym etapie możemy wykorzystywać automatycznie pozyskiwanie informacje ze światowych baz danych w technologii “big data”, ale też warto korzystać ze zbiorowej inteligencji ludzi (w tym przypadku mamy efekt synergii, gdzie  1+1>2, czyli to nie jest 2 tylko np. 3 i więcej – “w jedności siła”)  powinno się wykorzystywać. Moją propozycją do stworzenia alternatywnej sztucznej inteligencji (która, może być także “bezpiecznikiem bezpieczeństwa przed sztuczna inteligencją jest stworzenie dynamicznie tworzonej przez wszystkich ludzi globalnej mapy algorytmów. Pozwoli ona szybko wdrażać dokładnie przeanalizowane procedury  postępowania w różnych sytuacjach życiowych (szczególnie w tych, które wymagają podejmowania szybkich decyzji – np. reakcja na “zbuntowane” komputery-Si vis pacem, para bellum).

O przewadze grupy ludzi wiemy od dawna. Na tej zasadzie oparte jest np. wojsko, policja, spółki, korporacje, aparat państwowy. W nowoczesnym wydaniu mamy do czynienia z siła grupy np. w mediach społecznościowych (zarówno w akcjach charytatywnych, jak i w wojnach politycznych -np. w wyborach prezydenckich w USA).

Odmiana tego lewarowania siłą finansowania grupy jest w biznesie finansowanie społecznościowe crowdfunding, natomiast w dziedzinie wiedzy jest to Crowdsourcing.

  1. Konsultacje lekarskie.   W tradycyjnym modelu medycznym na małą skale stosuje się metodę konsultacji na raz przez kilku specjalistów (konsylium lekarskie – lekarz prosi innych lekarzy o pomoc). Model zakłada, że kilku fachowców w swej dziedzinie rozpatruje problem jednego pacjenta, korzystając z doświadczeń i wiedzy członków zespołu lekarskiego. Obecnie lekarze ci mogą dodatkowo wesprzeć się fachową wiedzą znajdującą się w Internecie (im jest łatwiej ocenić przydatność wyszukanych informacji w “Dr Google”). Internet pozwala także wykorzystać siłę społeczności z różnych miast i krajów – dzięki telemedycynie, ale także poprzez portale dla lekarzy, którzy proszą społeczność forum o pomoc w sprawie swoich pacjentów. Ponieważ jest to forma bezpłatna i ograniczona RODO i tajemnica lekarską – nie zawsze można dogłębnie przeanalizować problem chorego. Jednak często pojawiają się sugestie rozpoznań, o których lekarz prowadzący nie wiedział. Takie anonimowe (bez danych pacjentów) porady są udzielane mi.in. na portalu Konsylium 24

W USA działa sieć

The Undiagnosed Diseases Network (UDN) badania maukowe wspierane przez the National Institutes of Health Common Fund Jak widać na stronie UDN, zadanie nie jest łatwe. Z prawie 4 tysięcy zgłoszonych przypadków – rozpoznanie postawiono dotychczas tylko dla 353.

W tym samym ośrodku prowadzony jest Program Chorób Niezdiagnozowanych

The National Institutes of Health (NIH) Undiagnosed Diseases Program (UDP), który jest częścią  the Undiagnosed Disease Network (UDN), an NIH Common Fund initiative, który skupia się na najbardziej skomplikowanych przypadkach medycznych trafiających  do the NIH Clinical Center in Bethesda, Maryland. Był on zorganizowany przez the National Human Genome Research Institute (NHGRI), the NIH Office of Rare Diseases Research (ORDR) and the NIH Clinical Center.

GARD – Genetic and Rare Disease  Information Center

2. Grupy wsparcia pacjentów przez pacjentów w obrębie ich chorób – zakładane są fora dla poszczególnych jednostek chorobowych, fan page na Facebooku

3. Wykorzystanie crowdsourcingu przez lekarza to korzystanie z pomocy innych lekarzy, ale także osób nie będących personelem medycznym, w tym pacjentów i ich rodzin, pasjonatów medycyny (amatorów), a nawet lekarzy weterynarii.

Do grupy lekarzy korzystających ze wsparcia społeczności internetowej należy prof. dr Lisa Sanders z Yale. Od wielu lat pisała ona artykuły do New York Times Magazine w rubryce Diagnosis. Była też jednym z konsultantów serialu Dr House.

Pani profesor opisywała w swych felietonach trudności diagnostyczne, na jakie napotykali chorzy z nietypowymi, rzadkimi objawami lub chorobami. W 2010 doszła wraz z redakcją NYT, że trzeba przyjąć bardziej aktywną strategię pomocy tym chorym. Nie tylko opisywać ich problemy, ale poszukać w całym świecie wsparcia w ich procesie diagnostycznym. Postanowiono wykorzystać artykuły w NYT jako wstępny materiał do diagnostyki chorych. Selekcji przypadków dokonywała prof. Sanders. Po analizie dokumentacji medycznej wysyłano w świat artykuł i film pokazujący problemy pacjenta. Czytelnicy odpowiadali wysyłając własne nagrania do redakcji z proponowanymi rozpoznaniami chorób lub alternatywnych sposobów leczenia. Pacjenci mieli dostęp do tych nagrań (mogli więc samodzielnie poszukiwać swojego rozpoznania). Po żmudnej selekcji (czasem ponad tysiąc filmów) profesor typowała najbardziej pasujące dla danego chorego rozpoznania i włączano celowaną diagnostykę. Nie zawsze udawało się postawić diagnozę. Czasem sami chorzy mieli opory przed wykonywaniem badań (finansowe, psychiczne).

W USA pacjenci natrafiają często na to, że kraju w którym można wykonać sekwencjonowanie całego genomu, wielu pacjentów nie stać na podstawowe leczenie. Ubezpieczyciele nie chcą pokrywać  diagnostyki i leczenia chorób rzadkich. Wlokąca się latami diagnostyka kosztuje tysiące dolarów. Chorzy zaciągają pożyczki hipoteczne na ten cel, wielu staje się przez to bezdomnymi bankrutami. Lekarze nie maja też litości – pacjent nie zapłacił rachunku – otrzymuje pozew sądowy o zapłatę, mimo, że nie postawiono mu rozpoznania.

Wracając do prof. Sanders – w NYT uznano, że większą skuteczność prowadzonej akcji pomocy niezdiagnozowanym chromym może przynieść serial dokumentalny. We współpracy z siecią Netflix powstały więc filmy pt. “Szukają diagnozy”.

Lisa Sanders, M.D. -Recent and archived work by Lisa Sanders, M.D. for The New York Times

 

https://www.netflix.com/pl/title/80201543

Szukając diagnozy Netflix

 

 

 

 

 

 

Wprawdzie nie wszystkim film się podoba, ponieważ nie zagłębia się w szczegóły diagnostyczne, ale moim zdaniem nie oto w nim chodzi

np. Jakub Szczęsny – krytycznie o serialu

To mógł być dobry dokument medyczny. Ale jest… zbyt amerykański. „Szukając Diagnozy”

Dla mnie największą wartością jest nowatorskie podejście do rozwiązania problemów diagnostycznych niezdiagnozowanych pacjentów przy pomocy siły ludzi z całego świata. Na uznanie zasługuje także analityczne, wręcz detektywistyczne podejście do problemu, olbrzymie zaangażowanie fachowe i emocjonalne prof. Sanders, kolosalny nakład pracy jaki ona wykonała. Sam zajmuję się taką diagnostyką i wiem, że są to czasem dziesiątki godzin poświęcone na analizę problemu, korespondencje e-mail (zdarzało mi się do 300 e-maili z jednym pacjentem). Samo obejrzenie filmów od czytelników to dziesiątki godzin spędzonych przy komputerze. Tytaniczna praca. Wielki szacunek dla Pani profesor Sanders. 🙂

W serialu “Szukając diagnozy” pokazano kilka przykładu skutecznego działania społeczności internetowe.

W odcinku “Detektywistyczna robota” zaprezentowano 23 letnia pacjentkę z napadowymi bardzo silnymi bólami mięśni, czarnym kolorem moczu pojawiającym sięe po napadzie bólowym..  W USA nie potrafiono postawić rozpoznania. Po prezentacji jej przypadku przez prof. Sanders w NYT odezwali się lekarze z Włoch pracujący  w szpitalu im. Królowej Małgorzaty w Turynie na oddziale pediatrycznym. Profesor Marco Spada zaproponował bezpłatną diagnostykę pacjentki. Wykonane autorskie badania  w kierunku 100 wad metabolicznych nie wykryły przyczyny choroby. Zlecono sekwecjonowanie całego genomu. Po 2 miesiącach stwierdzono mutacje genetyczna powodującą niedobór palmitylotransferazy karnitynowej typu drugiego (CPT2)  (miopatia mitochondrialna związana z zaburzeniami kwasów tłuszczowych. Odstawienie kwasów tłuszczowych i zwiększenie węglowodanów spowodowało znaczną poprawę stanu zdrowia pacjentki. Co ciekawe – kilku czytelników artykułu wcześniej sugerowało tę chorobę. (W Polsce – badania tej mutacji wykonuje m.in. w Centrum Genetyki Medycznej Genesis). Polecam artykuł Miopatia w przebiegu niedoboru palmitylotransferazy karnityny II Marta Durka-Kêsy1, Adam Stępień, Kazimierz Tomczykiewicz, Anna Fidziańska, Irena Niebrój-Dobosz, Anna Pastuszak (Klinika Neurologii, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie i Zakład Badawczo-Leczniczy Chorób Nerwowo-Mięśniowych, Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. M. Mossakowskiego PAN w Warszawie
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 6: 600-602)

W odcinku : “Szukając innych” udało się znaleźć drugiego pacjenta z mutacją KCNMA1 – zaburzenia kanału potasowego aż w Danii. Dziewczynka Kamiyah (co znaczy”jedna jedyna”) miała rozpoznaną tę mutację w NHI (niestety przez 2 lata nikt nie poinformował matki o tym wyniku – dzięki dr Sanders odszukano to badanie). Dziewczynka miała do 300 kilkusekundowych ataków padaczki i dyskinezy na dobę. Ponieważ dotychczas był to tylko problem czysto teoretyczny (badaniami zajmowała się prof. Andrea Meredith z Baltimore) udało się zainteresować firmę biotechnologiczną Q-State wytworzeniem leku dla tej dwójki dzieci. Dla jednej osoby byłoby to prawdopodobnie nieopłacalne.

Ciekawy problem poruszono w odcinku “Mądrość tłumu”. Były żołnierz, który brał udział w wojnie w Iraku w 1991 “Pustynna Burza”, po wielu latach nagle zaczął tracić pamięć, a w badaniach RM stwierdzano zmniejszanie się tkanki mózgowej.  Rodzina zadłużyła dom na leczenie pacjenta, była w krytycznej sytuacji, choremu nie przyznano świadczeń kombatanckich. Dzięki artykułowi czytelnicy poinformowali o podobnych objawach neurologicznych u weteranów z Iraku. Okazuje się, że jedna trzecia żołnierzy (tj około 200 tysięcy) cierpi na syndrom Operacja Pustynna Burza (objawia się to przewlekłym zmęczenie, depresja, kłopoty z koncentracją uwagi, bezsenność, zawroty głowy, przewlekły ból, zaburzenia przewodnictwa nerwowego, wzrost zachorowań na raka mózgu i płuc). Było to spowodowane obecnością w powietrzu obok baz wojskowych sarinu i cyklosarinu, który znalazł się w powietrzu po wysadzeniu magazynów z bronią i bunkrów rakietowych w Iraku.

O poszukiwaniu innej metody leczenia niż proponowanej przez kilku neurologów okaleczającej hemisferektomii opowiada odcinek “Drugie opinie”. Dziewczynka z zapaleniem mózgu typu Rassmusena. (postępujący zanik jednej półkuli mózgu, napady drgawkowe, porażenie połowicze). Dzięki społeczności pacjentkę przyjął neurochirurg dr Saadi Ghatal z Mount Sinai Hospital i zaproponował wszczepienie neurostymulatora do mózgu. Tak społeczność internetowa oszczędziła dziewczynce cierpień i paraliżu jednostronnego oraz ślepoty jednoocznej.

Myślę, że idea crowdsurcingu w medycynie zasługuje na popularyzację i na systemowe wsparcie rządowe.

9-8-2020

Dzięki pacjentce dowiedziałem sie o nowej grupie wsparcia o typy crowdsourcing

CrowdMed

 

 

 

 

Gorączki o nieznanej przyczynie – genetyka-promienica-wykresy gorączkowe

Opublikowany przez

Gorączka o nieznanej przyczynie – Wikipedia

Fever of unknown origin

FUO

Do opracowania tego tematu w formie graficznej zainspirował mnie mój młody pacjent. Trafił on ł do mnie z powodu trwających od kilku lat stanów gorączkowych i podgorączkowych. W wywiadzie zdarzały się okresowe wycieki ropnej treści z obu płatków ucha, ustąpiły po usunięciu chirurgicznym zmian w płatkach uszu. Trudno diagnozuje się chorych z gorączką, którzy nie maja innych objawów chorobowych. Nie wiadomo, gdzie szukać źródła wzrostu temperatury. Niestety stosowane leczenie nie przyniosło poprawy, nie udało się także w ośrodkach klinicznych postawić jednoznacznego rozpoznania. Koledzy wykonali bardzo szeroką i przemyślana diagnostykę (w tym rezonanse magnetyczne, tomografie komputerowe oraz badania bakteriologiczne). Poszukiwano nawet genetycznego podłoża choroby – (testy genetyczne w kierunku rodzinna gorączka śródziemnomorska – MEFV – wykonano w Genomics Warszawa, oznaczono immunoglobulinę IgD w CZD w Warszawie w kierunku – Gorączka okresowa związana z hipergammaglobulinemią D.

Profilaktycznie usunięcie migdałków podniebiennych spowodowało zmniejszenie się częstości gorączek, jednak temperatura nadal nie wraca do normy .

Pacjent prosił o konsultacje w Ośrodku Chorób Rzadkich – nie został zakwalifikowany. Jednak to tam zauważono, że w materiale pobranym z migdałków znaleziono bakterie promienicy (Actinomycosis). Nie można wykluczyć, że to ona jest przyczyną. Decyzja co do leczenia (długiego – wielomiesięcznego i w dużych dawkach) jest trudna, ponieważ promieniowce mogą być także niechorobotwórcze. Co ciekawe w diagnostyce różnicowej gorączek o niejasnej przyczynie nie spotkałem się z sugestiami poszukiwań w kierunku tej choroby.. Temperatura ciała zwykle jest nieznacznie podwyższona (ok. 38 C) i obecne są przetoki. Ponadto, do badania pobiera się na podłoża beztlenowe materiał z przetoki, lub wykonuje się badania histopatologiczne. problem pojawia się, gdy nie ma przetoki

Interna Szczeklika 2019 – Gorączka o nieznanej przyczynie -Piotr Zaborowski, str. 2472- 2481 przyczyny, leki pirogenne, algorytmy diagnostyczne, gorączka w poszczególnych objawach podmiotowych i przedmiotowych, w grupach ryzyka (powroty z zagranicy, neutropenia, HIV. leczeni szpitalnie, kontakt ze zwierzętami), choroby pasożytnicze

Badania w tym F-FDG-PET-TK (pozytonowa tomografia emisyjna z użyciem F-fluorodeoksyglukozy), RM ( w tym RM całego ciała),  TK, scyntygrafia kości.

Czasami dokładne mierzenie temperatury w FUO może naprowadzić na źródło gorączki. Stąd warto prowadzić kartę gorączkową, i zaobserwować prawidłowości w torze gorączki. Wysyłam pacjentom taki arkusz w EXEL, z graficznym obrazem wyników badań.

Ponieważ czytając podręcznikowe opisy rodzajów torów gorączkowych można się pogubić. Wykonałem więc wykresy rodzajów torów gorączek razem z opisami chorób im odpowiadające. Praktycznie –  patrzymy, do jakiej gorączki pasuje nam wykres naszego pacjenta – i od razu mamy sugestie, jakich chorób można się spodziewać. Oczywiście, nie wszystkie choroby mają zawsze ten sam schemat przebiegu gorączki, ale malarie – maja swoją prawidłowość (chyba, że od razu sa np dwa rodzaje zarodźców malarii na raz u jednego chorego.

Wykresy torów gorączkowych

 

 

 

 

 

“Złote pytania” w medycynie i kryminalistyce

Opublikowany przez

W ostatnim Panaceum nr 11 -2018 str 24-25 ukazał się artykuł adwokata Jerzego Ciesielskiego “Złote pytania w medycynie“. Autor opisując przykre zdarzenie terapeutyczne na Oddziale Ginekologiczno-Położniczym  zastanawia się, czy w medycynie można użyć standardowego zestawu pytań, które pozwalają na skuteczne i bezpieczne leczenie pacjentów? Inspiracją dla niego jest nawiązanie do kryminalistyki, w której stosuje się Regułę 7 złotych pytań kryminalistyki, których celem jest wykrycie sprawcy. Wcześniej jednak należy ustalić i rozpoznać wszelkie okoliczności, w których doszło do przestępstw.

Pytania główne to: Co? Gdzie? Kiedy? W jaki sposób? Dlaczego? Jakimi środkami? i na końcu- Kto?

Pytania główne są pod spodem uzupełniane pytaniami szczegółowymi  tzw. wykrywczymi – dopasowanymi do danego wydarzenia i pozwalającymi usystematyzować wszystkie niewiadome. (Ładnie cały proces opisała na swoim blogu kryminalistyk Karolina Sobota., podobnie Robert Maj w swojej książce: ” Siedem złotych pytań. Przewodnik z zakresu kryminalistyki, kryminologii, prawa i medycyny sądowej“. )

Autor artykułu zauważa, że także lekarz “szukając sprawczych przyczyn choroby, czyni to za pomocą określonych pytań, myślę jednak, ze w medycynie lista tych pytań jest bliska nieskończoności.  Moja konkluzja porównawcza jest natomiast taka. W kryminalistyce, prawidłowo postawione pytania śledcze i uzyskanie na nie właściwych odpowiedzi prowadzi do rezultatu w postaci wykrycia sprawcy oraz dostarczenia danych niezbędnych do pociągnięcia go do odpowiedzialności. W medycynie wyczerpanie katalogu właściwych pytań, dotyczących konkretnego przypadku i zebranie na nie odpowiedzi, nie zawsze prowadzi do sukcesu medycznego wobec zjawisk mających cechy siły wyższej.”

Podobnie jak w diagnostyce medycznej w kryminalistyce na pytaniach się nie kończy

(blogu kryminalistyk Karolina Sobota.)

” Rekonstrukcja zdarzenia

Aby odpowiedzieć na pytania wykrywcze należy zrekonstruować przebieg wydarzenia łącząc fakty z hipotezami. Jest to trudny proces. Śledczy głównie opiera się na wnioskowaniu dedukcyjnym oraz indukcyjnym, a także na intuicji. Powstaje opis zdarzenia oraz sprawcy, jego prawdopodobnej motywacji. Oczywiście na początku mogą to być błędne założenia, ale mogą one wyznaczyć kolejne kroki, które powinny zostać podjęte. Można to porównać do procesu poznawczego w naukach empirycznych – najpierw wysnuwana jest hipoteza, która w tym przypadku jest niewiadomą wartości logicznej, a następnie badacz na podstawie doświadczeń/eksperymentów obala hipotezę lub ją przyjmuje. Jeżeli hipoteza jest przyjmowana to otrzymuje status twierdzenia. Tak i w tym przypadku – śledczy sporządza swego rodzaju hipotezę o danym zdarzeniu – spisuje wszystko, co widzi oraz to, co może według niego może być powiązane z tym zdarzeniem. Następnie drogą dedukcji oraz znalezionych dowodów dane założenia są potwierdzane lub obalane. Oczywiście hipoteza stworzona na potrzeby procesu wykrywczego odnosząca się do fragmentu lub całego zdarzenia posiada swoją nazwę wersji śledczej lub wersji kryminalistycznej.

Sporządzanie wersji kryminalistycznej

Chciałabym tutaj zaznaczyć, że budowanie takiej wersji również rządzi się swoimi prawami. Nie powinno się poprzestawać tylko na jednej wersji. Warto przeanalizować wszystkie możliwości – nawet te najbardziej nieprawdopodobne.”

Ileż mamy tutaj podobieństw z diagnostyką medyczną. Dwie odległe dziedziny a ile wspólnego – obie szukają szkodnika – jedna wśród ludzi , druga wśród mikrobów i zjawisk przyrodniczych. My także zakładamy, że przyczyn choroby może być wiele, także tworzymy hipotezy, wykonujemy badania dodatkowe, które wykluczą nieprawdopodobne a znajda najbardziej prawdopodobne rozpoznanie chorego. Wszystko zweryfikuje efekt leczenia – dobre rozpoznanie – to szansa na dobre leczenie a za tym idzie wyleczenie pacjenta.

B. Czy lekarze mają swoje złote pytania?

Wiele jest zbliżonych do kryminalistyki. Pokrywają się też z 6 standardowymi pytaniami dziennikarskimi

 

Proces myślenia diagnostycznego opisuje obszernie na  tym blogu -strona Trudne przypadki chorobowe blogu

W medycynie najważniejsza jest ocena, czy mamy do czynienia z

nagłym stanem zagrożenia życia.

Tu decydują sekundy, czy 4 min od zatrzymania krążenia.W takich chwilach nie ma czasu na rozszerzone badania dodatkowe- przydatne jest EKG z defibrylatorem, pulsooksymetr- bo tu wyniki są od razu.

W innych sytuacjach może przyjąć procedury zbliżone do kryminalistyki stosowane przez detektywów policyjnych.

W ocenie, czy mamy do czynienia ze stanem nagłym i jego ciężkością służą “złote” pytania stanów nagłych– (pytania stawiane innym i sobie co do oceny ciężkości stanu pacjenta – podczas badania podmiotowego i przedmiotowego) podane np. na stronie Medycyny Praktycznej:

“Ogólne zasady udzielania pierwszej pomocy w nagłych wypadkach” Pozwolę sobie dla celów dydaktycznych dosłownie zacytować fragment tego artykułu.:

“Ocena stanu pacjenta

1. Ocena wstępna – krótkie badanie określające, czy występuje bezpośrednie zagrożenia życia, zgodnie ze schematem:

A (airway) – drogi oddechowe (niedrożność)

B (breathing) – oddychanie (niewydolność oddechowa)

C (circulation) – krążenie (krwotok, wstrząs, niewydolność serca)

D (disability) – obniżenie progu świadomości (przy zwiotczeniu mięśni może spowodować niedrożność dróg oddechowych wskutek zapadnięcia się nagłośni, podniebienia miękkiego i języka).

Postępowanie:

1) zbliżając się do chorego, oceniaj:

a) wygląd ogólny

b) kolor skóry (bladość, sinica)

c) zdolność do samodzielnego poruszania się

d) mowę (jeśli mówi, to drogi oddechowe są drożne)

e) oddech (jeśli oddycha – jak szybko i czy z wysiłkiem)

f) czy widać krwawienie zewnętrzne

2) jeżeli masz wątpliwości, czy chory oddycha, pochyl się nad nim, przybliżając swoje ucho i policzek do jego ust, i jednocześnie patrz na klatkę piersiową. Oceniaj, czy:

a) unosi się klatka piersiowa

b) słychać szmer wydychanego powietrza

c) czuć powietrze na twoim policzku. Tylko oddech, który widać, słychać i czuć, zapewnia wymianę gazową. Jeśli chory nie oddycha, udrożnij drogi oddechowe →rozdz. 2.1. Jeśli nadal nie oddycha, podejmij resuscytację krążeniowo-oddechową.

3) oceń stan świadomości pacjenta w skali:

A (alert) – świadomy (zorientowany co do osoby, miejsca i czasu)

V (verbal response) – reagujący na głos

P (response for pain) – reagujący na ból

U (unresponsive) – zupełnie niereagujący.

Skala Glasgow (→tab. 1.33-2) służy do późniejszej, dokładniejszej oceny.

4) choremu przytomnemu przedstaw się i zadeklaruj chęć pomocy, a jeśli jest to ofiara wypadku – powiedz: „proszę się nie ruszać, zanim Pana/Pani nie zbadam” (może to zapobiec dodatkowym obrażeniom, np. przy urazach miednicy czy kręgosłupa)

5) oceń tętno na tętnicy promieniowej (wypełnienie, częstotliwość, miarowość) – jeśli jest wyczuwalne, ciśnienie tętnicze prawdopodobnie >60 mm Hg.

Ocenę wstępną przerwij tylko wtedy, gdy jest konieczne udrożnienie dróg oddechowych lub rozpoczęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

2. Ocena miejscowa i opatrzenie izolowanych obrażeń (np. tamowanie krwawień →rozdz. 23.4), jeśli nic nie wskazuje na możliwość obrażeń mnogich.

3. Szybka ocena urazowa – jeśli mechanizm urazu wskazuje na możliwość obrażeń mnogich:

1) głowy – zranienia, podbiegnięcia krwawe (wokół oczu, za uszami), wyciek krwi lub płynu z nosa i uszu

2) szyi – zranienia, wypełnienie żył szyjnych, położenie tchawicy

3) klatki piersiowej – zranienia, bolesność uciskowa, symetria szmerów oddechowych

4) brzucha – zranienia, napięcie powłok, bolesność uciskowa

5) miednicy i kończyn – zranienia, nieprawidłowe ułożenie, zniekształcenie obrysów, bolesność uciskowa i przy ruchach.

4. Wywiad wg schematu SAMPLE:

S (signs/symptoms) – objawy podawane przez pacjenta lub widoczne nieprawidłowości, o które można go spytać

A (allergies) – uczulenia (na leki, inne substancje chemiczne, jady owadów)

M (medication) – stosowane leki (np. insulina)

P (past and present illnesses of significance) – przebyte i obecne choroby

L (last food and drink) – ostatnio spożywane posiłki i napoje (ważne, jeśli konieczne znieczulenie ogólne)

E (events leading up to the patient’s presentation) – jak doszło do obecnego zdarzenia.

Zbieranie wywiadu poprzedź działaniami ratującymi życie, ale nie odwlekaj go zbyt długo, bo nie wiadomo jak długo utrzyma się stan świadomości pozwalający na uzyskanie informacji od osoby poszkodowanej. Informacje uzyskaj też od osób bliskich (i świadków zdarzenia), które później mogą być niedostępne.”

 

Dla uzupełnienia podaję skalę Glasgow (ang. Glasgow Coma Scale – GCS) ze stopniami ciężkości stanu pacjenta:

Wynik testu:
14 – 15- Stan dobry, poszkodowany ma zachowaną przytomność z obniżona reaktywnością
11 – 13- Stan średni, półśpiączka, półprzytomny
5 – 7- Stan ciężki, nieprzytomność umiarkowana
3 – 4- Stan krytyczny, głęboka nieprzytomność, możliwe odmóżdżenie

Na podstawie skali Glasgow zaburzenia przytomności najczęściej dzieli się na:

Jak widać z powyższego, już “na dzień dobry” lekarz stawia sobie dziesiątki “złotych pytań”. Leczenie włącza się na zasadzie algorytmów postępowania w stanach nagłych – tu nie zawsze jesteśmy w stanie ustalić rozpoznanie choroby bez badań dodatkowych!

Jeśli odpowiedź brzmi NIE JEST TO STAN NAGŁY, lub opanowaliśmy już zagrożenie życia – możemy przejść do rutynowego poszukiwania przyczyn choroby zadając “złote pytania” w badaniu podmiotowym =wywiad), przedmiotowym, badaniach dodatkowych. Tworząc potem możliwe wersje rozpoznań wstępnych, które podczas rozpoznania różnicowego potwierdzamy, lub stawiamy rozpoznanie z wykluczenia innych możliwych rozpoznać, jak to często ma miejsce w schorzeniach psycho-somatycznych. (Podobnie jak Holmes – jeśli wykluczymy wszystko to co jest niemożliwe, to co pozostanie, choćby nieprawdopodobne – może być właściwym rozpoznaniem. Nie wszystko nieprawdopodobne jest niemożliwe 🙂 ) (prawdopodobieństwo określamy na podstawie naszych doświadczeń lub ogólnie dostępnej wiedzy, ale co jest w sytuacji, jak coś pojawia się pierwszy raz?)

 

a) Zbierając wywiad – badanie podmiotowe– zadajemy je pacjentom.

Szukamy objawów głównych i dodatkowych oraz zadajemy na ich temat pytania precyzujące charakter dolegliwości (w kryminalistyce są to pytania wykrywcze)

Pomagają techniki mnemotechniczne np. OLD CARTS

https://www.publicdomainpictures.net/en/view-image.php?image=124694&picture=old-cart

OLD CARTS (Onset, Location/radiation, Duration, Character, Aggrevating factors, Reliving factors, Timing and Severity). (stary wóz= old cart)

 

b) Podczas badania przedmiotowego – zadajemy je sobie sami

Czy jest to stan nagłego zagrożenia życia, czy nie (co oo tym świadczy np. skala Glasgow)

c) Tworząc rozpoznanie wstępne i zlecenia na badania dodatkowe

d) Przeprowadzając diagnostykę różnicową (Co za- Co przeciw temu rozpoznaniu – w badaniu podmiotowym-przedmiotowym i badaniach dodatkowych)

e) Włączając leczenie i podczas jego stosowania

Co jest mniejszym złem dla pacjenta- Czy powinienem leczyć, czy NIE? (Primum non nocere)

Jeśli leczenie nie przywraca zdrowia- Czy jest to choroba uleczalna? lub

Czy i gdzie popełniłem błąd – jak to znaleźć i naprawić?

 

W cytowanym artykule padły ze strony adwokata  pytania:

“Jak głęboki był stopień niedokrwistości dziecka, a w związku z tym zagrożenie jego życia? Czy istnieje pilne wskazanie do transfuzji krwi z tego powodu? Czy możliwe jest przetoczenie dziecku krwi na miejscu?”

Osobiście często rozpoczynam od zdefiniowania (nie tylko w medycynie) od pytania przydatnego na każdym etapie diagnostyki i leczenia:

Co jest głównym problemem? (jakie są główne dolegliwości obecnie!!)  i potem doprecyzowuje opis problemu! Czasami pacjenci zalewają nas dużą ilością informacji, poplątanymi w czasie ilości wyników badań i kart informacyjnych – trzeba to wszystko uporządkować, a dopiero dalej prowadzić diagnostykę i leczenie.