Archiwum kategorii: Trudne przypadki chorobowe

Przeglądy systematyczne Cochrane – wiarygodnym źródłem informacji medycznej.

Opublikowany przez

Cochrane- Przeglądy systematyczne –wiarygodnym źródłem informacji medycznej.

Lekarz w swojej pracy powinien opierać się na wiarygodnych informacjach i zaleceniach. Wiedzę swoją czerpie śledząc wyniki badań naukowych(np. PubMed/Medline). Ponieważ badania różnią się liczebnością poddanych im osób,  kryteriami doboru oraz możliwością wpływu na wyniki przez sponsora, dlatego powstała niezależna od komercyjnych wpływów, międzynarodowa grupa badaczy, która weryfikuje metodykę badań (opisana populacja, interwencja, z czym porównujemy, i w jaki sposób mierzymy wyniki) ,  sumuje wyniki wiarygodnych doniesień i podaje uśrednione wyniki (romb na wykresie). Odpowiadają one na wcześniej postawione przez naukowców pytania – potwierdzając lub negując  przydatność danej metody (np. leku) dla pacjenta z danym schorzeniem.

Wyniki analiz są ogólnodostępne na portalu Cochrane http://www.cochranelibrary.com/

oraz jego polskim odpowiedniku

http://poland.cochrane.org/pl/witamy

http://poland.cochrane.org/pl/cochrane-library

Tu znajduje się film o Cochrane http://www.cochrane.org/pl/about-us

Z portalu mogą korzystać pacjenci – zamiast przeszukiwać „Doktora Googla” i czytać czasem bzdurne informacje na forach internetowych.

Polecam artykuły w Gazecie Lekarskiej nr 4 z 2017 r. ” Przegląd systematyczny – solidna wiedza” dr Małgorzata Bała http://gazetalekarska.pl/?p=33618

Oraz w numerze 7-8 str. 60 autorstwa Miłosz Jankowski i Wiktora Leśniak – „Przegląd systematyczny – coś dla lekarza, coś dla pacjenta”

Zespół Münchhausena– „zakażone ziarno” przesłanek

Opublikowany przez

Dane kliniczne przyjmowane jako przesłanki do formułowania wniosków (rozpoznań i strategii leczenia powinny być wiarygodne, przydatne i mieć wartość kliniczną. (P.Zaborowski Filozofia postępowania Lekarskiego -PZWL – 1990 str. 127- 151).

W tym miejscu poświęcę trochę czasu na niektóre sytuacje, które mogą wpłynąć na wiarygodność wyników badania podmiotowego, przedmiotowego i badań dodatkowych.

Zadaniem lekarza jest uzyskać dane, które będą pozbawione namiaru informacji („szumu klinicznego”) – czyli „oddzielić plewy od zboża”. Jednak to nie wszystko. Trzeba także zadbać, aby pozostałe dane wykorzystywane w analizie były prawdziwe, bo tylko z prawdziwych przesłanek mogą wynikać prawdziwe wnioski. Na tym etapie musimy odrzucić „zatrute ziarno” wśród przesłanek klinicznych – błędów i celowych zafałszowań wśród i danych uzyskanych z badania podmiotowego, przedmiotowego i badań pracownianych. (Podobnie pracował Sherlock Holmes – polecam książkę –Maria Konnikova – „Myśl jak Sherlock Holmes” –Agora 2015 r.).

[“Nigdy nie zakładajmy z góry, że coś jest tym, czym jest ” (czym się wydaje)str 34.

“Nigdy nie stawiaj znaku równości między najbardziej oczywistym rozwojem wypadków a jedynym możliwym rozwojem wypadków” str 170]

Przyjęło się uważać, że dane z wywiadu zebranego od pacjenta – OBJAWY -są informacjami subiektywnymi (tak jak odczuwa je pacjent), natomiast objawy (OZNAKI)  z badania przedmiotowego i badań dodatkowych są od pacjenta niezależne (stwierdzone przez lekarza lub w laboratorium) i są to dane obiektywne. Jednak nie do końca musi to być prawdą.  Na tzw. dane obiektywne i idące za tym wnioski pacjent lub osoba postronna może także wpłynąć – celowo doprowadzając do np. uszkodzeń ciała (uderzenia w czasie przesłuchań plastikową butelką z wodą -brak siniaków, a jest krwiomocz), zażywając leki (także podawane bez świadomości chorego – doping sportowców) mające wpływ na badania laboratoryjne, trzymając np. baterię pod językiem (jak moi żołnierze próbujący się uchylić od służby) w czasie badania EKG i inne symulacje.

Trudny przypadek diagnostyczny to także zespół Minchhausenünchhausena, podtruwanie i inne działania zewnętrzne p-ko pacjentowi.

Dlatego diagnostyka trudnych przypadków musi uwzględniać także sytuacje, w których to sami ludzie doprowadzają do choroby lub objawów sugerujących chorobę (np. wymioty krwią – wcześniej połknięta krew zwierzęca). Zasada ograniczonego zaufania do informacji zebranych na temat pacjentów, która przebijała się  w serialu Dr House „wszyscy kłamią” – ma w sobie wiele prawdy z życia klinicznego.

Posłużę się tu przykładem z książki pana prof. Piotra Zaborowskiego – nawet prokurator nie wierzy w list samobójcy (nie widziała jak go zmarły pisał), zawsze bierze pod uwagę udział osób trzecich.

Jednakże diagnosta  musi być także ostrożny w przypadku opinii innych lekarzy, którym nie udało się postawić rozpoznania choroby, a wytrwały pacjent lub troskliwa matka uporczywie domaga się diagnostyki. To nie zespół Münchhausena- to tylko troska o dziecko i szukanie rozwiązania. Autorytety nie zwalniają nas z samodzielnej analizy i myślenia.

Diagnosta może odczuwać naciski ze strony kolegów, aby zaprzestał badań, dla dobra pacjenta. Bywa też, że musi przeciwstawiać się rodzinie (badania kosztują – także zdrowie, czas i pieniądze) lub podważać rozpoznania uznanych autorytetów medycznych. Bywa, że wywierają presję. Czasem mogą mieć rację, a diagnozujący czuje się wówczas jak pułapce i napiętnowany – jeżeli choroba ma podłoże psychiczne (np. hipochondria), to obciąża pacjenta niepotrzebnymi badaniami (postronni oceniają go jako zbyt ambitnego i nierozsądnego lekarza, który nie wie kiedy odpuścić, dba tylko o swój prestiż i pracuje dla poklasku w danej społeczności lub mediach). Można powiedzieć wówczas (ostatnio popularne w polityce), że jeśli pięć osób mówi ci, że jesteś pijany – to nie zaprzeczaj, tylko się połóż spać”. Pewnie mają rację, ale  co jeśli jest się jedynym trzeźwym w gronie pięciu  pijących J. Jednak,  kto da gwarancję, że pozostali się nie mylą – i pacjent naprawdę ma chorobę wymagająca leczenia. Jestem zdania, że jeśli są wątpliwości, to przede wszystkim powinno się wykluczyć schorzenia somatyczne, a dopiero w drugiej kolejności rozpoznać zaburzenia psychiczne.

Dla przykładu z własnej praktyki -problemem diagnostycznym był młody pacjent z rodziny lekarskiej z subiektywnymi objawami (ból, przewlekłe zmęczenie) bez zmian w badaniu przedmiotowym-> trudności diagnostyczne + nieustępliwość pacjenta, presja dalszej rodziny o wstrzymanie się z diagnostyką. Czy jest to zastępczy zespół Münchhausena, czy prawdziwa choroba?

Pewną formą celowego wywoływania choroby na podłożu zaburzeń psychicznych jest albo wywoływanie somatycznych objawów chorobowych przez pacjentów z zaburzeniami osobowości (czyli    Zespół Münchhausena ) – Wikipedia)

lub zastępczy zespół Münchhausena – wywoływanie objawów chorobowych przez „pełnomocnika” – najczęściej przez matkę, która wywołuje objawy u siebie oraz u sowich dzieci.

 

W ostatnim czasie polską opinie publiczną zbulwersowała wiadomość o pacjentce, która doprowadziła do niepotrzebnej  operacji wykonanej w na podstawie  sfałszowanej przez chorą dokumentację medyczną. W Gazecie Wyborczej Katowice Marcin Pietraszewski  z dnia 10 lipca 2017 zamieścił artykuł „Lekarze wycięli zdrowej kobiecie żołądek, śledzionę i przełyk. Dokumentacja medyczna została przez pacjentkę sfałszowana”. Komentarz na portalu Eskulap

Pacjentka sfabrykowała w sposób komputerowy dokumentacje medyczną pobraną w z forów internetowych prawdziwych ludzi z choroba nowotworową żołądka, zamieniła nazwiska pacjentów i lekarzy. Przedstawiła opisy badań gastroskopowego, tomografii komputerowej i badania histopatologicznego wycinków żołądka. Na tej podstawie wykonano w/w operację prowadząca do niepotrzebnego okaleczenia chorej. Przypadek ten jest kolejnym argumentem  za stosowaniem ograniczonego zaufania nie tylko do wywiadu lekarskiego, badania przedmiotowego, ale także wyników badań. Dzisiejsza technologia i  Internet nie służy tylko lekarzom, ale także zainteresowanym, którzy chcą wprowadzić ich w błąd. Zaburzenia psychiczne pacjenta nie oznaczają jego braku sprytu i umiejętnością posługiwania się programami komputerowych i w tym graficznymi. Trzeba jednak uwzględniać maksymę doktora House’a „wszyscy kłamią”,  odsiewać plewy od ziaren w procesie diagnostycznym.

Trudne przypadki – choroby pasożytnicze.

Opublikowany przez

Pewne choroby można rozpoznać tylko na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i podstawowych badań dodatkowych. Niektóre choroby można wyleczyć stosując antybiotyki o szerokim spektrum działania – mimo braku wyniku antybiogramu („w ciemno”).  Niestety istnieją choroby, które bez dokładnego ustalenia czynnika chorobotwórczego oraz celowanego leczenia nie uda ich się wyleczyć. Należą do nich m.in. choroby wirusowe (np. CMV, HCV, HIV), pasożytnicze, bakterie antybiotykooporne (MARS, ESBL, gruźlica).  W tych chorobach stosowanie standardowych antybiotyków nic nie da. Problem diagnostyczny polega na tym, że trzeba wiedzieć jakiej choroby się szuka i zastosować celowane testy. W przypadku pasożytów możemy mieć sytuacje, że nie wszystkie z nich uda się wykryć w kale. Bywa, że trzeba wykonać kilka badań pod rząd, żeby coś znaleźć. Natomiast w przypadku robaczyc tkankowych badania kału może nic nie wznieść. Potrzeba wykonania badań grubej kropli krwi (w przypadku filarii do tego w godzinach nocnych), pobierania wycinków tkanek, badań genetycznych PCR, testów Elisa i innych. Testy są drogie, w organizmie ludzi może mieszkać około 300 różnych pasożytów.

„Wśród kilkudziesięciu tysięcy gatunków zwierząt opisanych w Europie około 25% jest pasożytami. Z tej grupy około 50% jest płazińcami lub obleńcami, następnie 25% należy do stawonogów i 17% do pierwotniaków. W Polsce człowiek może być żywicielem kilkudziesięciu gatunków zwierząt, w tym przeszło 40 gatunków pasożytujących wewnątrz jego ustroju”

„Według danych statystycznych około 2 miliardów ludzi zarażonych jest aktualnie przynajmniej jednym pasożytem, a ogólna liczba przypadków parazytoz; czyli chorób wywołanych przez pasożyty, przekracza miliardy.” „Według statystyk w Polsce inwazja owsików sięga 95% ludności, włosogłówki – 80%, glisty ludzkiej – 50%, a zarażenie Giardia – lamblia u niemowląt dochodzi do 80%.”

(Probl Hig Epidemiol 2014, 95(1): 6-13 Pasożyty – zagrożenie nadal aktualne –Edward Hadaś, Monika Derda (Katedra i Zakład Biologii i Parazytologii Lekarskiej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu).

Ponieważ konwencjonalna medycyna nie dysponuje tanim, przesiewowym (sreeningowym) testem na pasożyty pojawiły się w medycynie alternatywnej niekonwencjonalne testy mające wykrywać pasożyty. Nie ma dowodów naukowych na wiarygodność badania (jednak nie czuję się jednak upoważniony do ich oceniania). Opakowuje się je zestawami preparatów przeciwpasożytniczych. Najpierw na wyniku zaznacza się kilka różnych pasożytów (wydaje się, że lista zrobiona jest wg prawdopodobieństwa statystycznego) a potem podaje się leki. Ze względu na duże prawdopodobieństwo zakażenia pasożytami i wielu osób może udać się wyleczyć pasożyty. Obecność “robaków” w kale (co z tego, że innych niż w teście) potwierdza (wg pacjentów i wykonujących badanie – także biorą się za to lekarze) wartość testu.

Poniżej przedstawia, przykładowy zakres wyników biorezonansu otrzymanego przez mojego pacjenta

Biorezonans Vega-Test

Gołębie – zoonozy

Opublikowany przez

Problem kliniczny: młody mężczyzna, mieszkaniec centrum Łodzi, od dłuższego czasu m. in. bóle głowy, szumy uszne, przewlekłe zmęczenie, w wywiadzie przewlekły kontakt z mała ilością rtęci (wylała się w domu na podłogę z termometru) (stad przysłany do mnie link o objawach zatrucia rtęcią), mieszka w starym budynku, na którego poddaszu było wiele gołębi. Duzy niedobór witaminy D3. Sąsiadka pogryziona prawdopodobnie przez obrzezki z masywnym obrzękiem całego ciała trafiła do szpitala. Pytanie, czy złe samopoczucie pacjenta może mieć związek z chorobą przenoszona przez gołębie? Poniżej przedstawiam zakres badań zleconych pacjentowi. Oczywiście ze względu na cenę wykonywane są etapami od najbardziej prawdopodobnych do najrzadszych. Dla porządku zlecona jest także analiza pierwiastkowa włosa i badania rtęci (ale te mogą mieć wartość dopiero z wersenianem sodu EDTA) – odległe zatrucie ciężkie jest do wykrycia

W poprzednim wpisie “Anaplasma – najczęstsza choroba odkleszczowa w Polsce?” podałem niektóre choroby przenoszone przez kleszcze. Podobne schorzenia mogą być przenoszone przez kleszcze żyjące na gołębiach. Jest to obrzężek gołębień (zwany obrzeżkiem gołębim).

Oto niektóre informacje na temat chorób przenoszonych przez gołębie (dlatego przez niektórych nazywane “latające szczury”) i możliwości diagnostyczne
https://ratapest.pl/blog/choroby-przenoszone-przez-golebie

Obrzeżek gołębień – (j.w.) – przenosi jak kleszcz leśny – panel infekcji odkleszczowych

lub testy Elisa IgG w diag.pl (taniej)

a) babeszjoza (piroplazmoza)

b) borelioza anserina

(nie znalazłem testu na borelia anserima)

c) anaplazmoza –

d)  gorączka Q – Gorączka Q (Coxiella burnetii) IgG, met. ELISA

e) kleszczowe zapalenie mózgu TBEV – nr 3584

Ornitoza – chlamydia psitaci
PZH Państwowy Zakład Higieny Warszawa
http://nzoz.pzh.gov.pl/badanie/chlamydioza-ornitoza-papuzica-przeciwcia%C5%82-igg-dla-chlamydophila-psittaci

Grzybice

 drożdżyca europejska kryptokokoza

https://sklep.sigmed.pl/119-kryptokokoza

Cryptococcus neoformans – antygen krążący, jakościowo

http://www.sm-rozlogi.waw.pl/download/golembie.pdf

Aspergillus
Diag.pl 3219 -Aspergillus IgG
http://diag.pl/katalogi/badanie/inne/aspergillus-spp-igg-ilosciowo/

– histoplazmoza

w Synevo – IgG – histoplazma przeciwciała

Salmonelloza – kał posiew i antybiogram w kierunku salmonella

Choroby pasożytnicze – nicienie, glisty i tasiemce (kał pasożyty, można też szukać p-ciał we krwi – diag.pl), toksoplazmoza

Ptaszyniec kurzy- roztocze, które może żywić się krwią ludzi – ugryzienia na skórze (powyrywane pióra i inne np. kury nie chcą spać w zakażonym kurniku)

Wirusy – TBEV, wirusowe zapalenia opon mózgowo -rdzeniowych, pokarmowe,

Inne (http://linarem.pl/ptaki-jako-zrodlo/)

 

Anaplasma – najczęstsza choroba odkleszczowa w Polsce?

Opublikowany przez

Ciekawe. a może nawet powiedzieć, że zaskakujące  są wyniki trzyletnich badań naukowców z Zakładu Parazytologii Śląskiego Uniwersytetu medycznego (kierownik projektu prof. Krzysztof Solarz). Po przebadaniu około 17 tysięcy kleszczy stwierdzono u 29% miało anaplazmę, 21% borelię, 5,7% babeszję, 0,15 miało wirus kleszczowego zapalenia mózgu.

Czyli to nie borelioza jest najczęstszą infekcja kleszczy – a analpazma (ehrlichia)!!!

(test anaplasma  IgG – anaplasma)

Diagnostyka proponuje test PCR – panel infekcji odkleszczowych rozszerzony katalogowy nr 3110

http://diag.pl/katalogi/badanie/infekcje/panel-infekcji-odkleszczowych-rozszerzony-met-real-time-pcr/

Pułapki wywiadu lekarskiego – zatrucie pokarmowe

Opublikowany przez

Czasem do postawienia rozpoznania musimy zebrać wywiad od osób mających kontakt z naszym pacjentem. Występowanie podobnych objawów np. u członków rodziny kieruje nasze myślenie w kierunku chorób zakaźnych lub toksykologii.

Zdarzyć się mogą sytuacje wprowadzające lekarza w błąd.

Pacjentka z bólami w lewej okolicy lędźwiowej, uporczywe wymioty (bez biegunki) od wczoraj, temperatura 38C, częstomocz, dodatni objaw Goldflama po lewej, oponowe ujemne. W wywiadzie – podobne dolegliwości przed kilkoma laty w przebiegu odmiedniczkowego zapalenia nerek. Dzień wcześniej jadła razem z mężem wędzoną rybę. Mąż czuje się dobrze, nie gorączkuje. Zleciłem USG jamy brzusznej, badanie moczu, morfologie krwi, amylazę w moczu, zabezpieczyć rybę do ewentualnego badania mikrobiologicznego w Sanepidzie (nie jeść tej ryby) Do leczenia włączyłem antybiotyk, leki rozkurczowe – podejrzenie odmiedniczkowego zapalenia nerek lub kolki nerkowej. Telefon do chorej następnego dnia czuje się lepiej. telefon trzeciego dnia od męża – pojawiły się podobne , słabo nasilone dolegliwości – wymioty. Okazało się, że mąż pacjentki od kilku dni był leczony antybiotykiem z innego powodu.!!! To prawdopodobnie zafałszowało wywiad rodzinny w kierunku zatrucia pokarmowego – antybiotyk opóźnił wystąpienie objawów u męża!!!.  Oczywiście pełne rozpoznanie będzie po dostarczeniu wyników badań dodatkowych

Często spotykam się z sytuacją, że dopiero czynnik czasowy przebiegu choroby pozwala na pełne postawienie rozpoznania. Dlatego też może się zdarzyć, że mniej doświadczony lekarz badający później stawia właściwe rozpoznanie, którego nie postawił np. specjalista. Wtedy ten drugi urasta w oczach pacjenta na fachowca, a poprzednik jest krytykowany. Dlatego nigdy nie krytykuje poprzedniego lekarza. Medycyna już niejednego geniusza nauczyła pokory!!!

Podsumowując – Negatywny wynik może też czasem być konsekwencją uwzględnienia zbyt małej ilości okoliczności towarzyszących – zadano zbyt mało lub niewłaściwych pytań. Często przydaje się zasada pięciu pytań 5x dlaczego (5 Why?)

Fałszywe dane to fałszywy wynik

Opublikowany przez

Ostatnio w jednym z seriali telewizyjnych usłyszałem bardzo trafne zdanie. „Fałszywe dane wprowadzone do równaniu dają fałszywy wynik”. Zwróciłem na nie szczególną uwagę, ponieważ zbiegło się z analizowanymi ostatnio przypadkami diagnostycznymi. Jest to pewne uproszczenie myślenia logicznego. W rzeczywistości mimo błędnych założeń może się zdarzyć także sytuacja przypadkowego – omyłkowego prawidłowego wyniku równania.  W medycynie złe dane wyjściowe prowadzą w ostatecznym rezultacie do nieprawidłowego rozpoznania (lub przeciwnie – braku dobrego rozpoznania) a w konsekwencji leczenia.

Dla przykładu:

  • jeśli w laboratorium
    1. ktoś pomyli próbki pacjentów (nieprawidłowe dane wejściowe) – to wynik przekazany choremu jest wadliwy (nie wyklucza lub nie potwierdza choroby)
    2.  jeśli oznaczając hormony tarczycy w ciągu 3 dni –3 laboratoria podają diametralnie różne wynik TSH od normy poprzez zawyżone, lub bliska dolnej granicy – to kto ma rację? Czy i jak leczyć pacjenta?
  • Wykonując badanie Holtera – 24-godzinne EKG – i chcąc połączyć, je z uproszczoną  próbą wysiłkową (np. wejście – bieg na np. 5 piętro o godzinie 10), czy możemy odpowiedzieć na pytanie, o wystąpienie niedokrwienia lub arytmii o tej godzinie? Jeśli przekażemy kardiologowi godzinę testu – on sprawdzi dokładnie ten przedział czasowy. Jednak nasz sprzęt holterowski ma pewna wadę (także wiele aparatów ekg, a także kasy fiskalne) – nie zmieniają automatycznie godziny podczas zmiany czasu np. z zimowego na letni. Tak stało się w przypadku mojego pacjenta. Pielęgniarka nie zmieniła czasu na rejestratorze, kardiolog opisał pewne nieprawidłowe  zmiany o 9, ale o 10 wszystko było OK. Można wyciągnąć wniosek próba wysiłkowa prawidłowa?? Pewnym zabezpieczeniem przed błędem jest wydruk początkowej godziny badania. Wówczas „na piechotę” może nanieść korektę, lub jeszcze raz zweryfikować badanie (ale to wymaga dodatkowej kontroli i zgłoszenia uwag! – po uzyskaniu przez pacjenta wyniku – to on widzi często nieścisłości między czasem rzeczywistym a rejestratora)

Konsekwencje tej sytuacji mogą być poważne – odstąpienie od dalszej pogłębionej diagnostyki kardiologicznej – standardowa  próba wysiłkowa, angio – TK tętnic wieńcowych, koronarografia, elektrofizjologia.

Bezpieczeństwo wykonywania badań genetycznych

Opublikowany przez

Ostatnio dostęp do badań genetycznych w profilaktyce nowotworów (wykonywanych m.in. w USA) znacznie wzrosło  dzięki ofertom laboratoriów reklamujących się  w Internecie.

Z punktu widzenia lekarza istotne jest, czy wynik badań molekularnych  (https://pl.wikipedia.org/wiki/Biologia_molekularna) jest wiarygodny, jakie są konsekwencje kliniczne i psychologiczne takiego rozpoznania oraz czy pacjent nie jest zagrożony w jakikolwiek sposób poprzez oddanie swojego DNA w nieznane ręce.

 

Wiarygodności badań genetycznych poświęcony jest artykuł w Focus nr 254 listopad 2016 str.17-22 pt.  „Czy można ubiec raka” Małgorzaty T. Załogi

Odpowiedź autorki na pytanie zadane w tytule brzmi: „Teoretycznie tak – wystarczy zrobić test wykrywający genetyczne predyspozycje do choroby. Jednak test testowi nierówny, a diabeł tkwi w szczegółach”

http://www.focus.pl/czlowiek/badania-genetyczne-to-pewna-wygrana-z-rakiem-nie-do-koca-14166

Wywiadu dla Focusa udzieliła  dr Aneta Janiec-Jankowska, kierownik  Pracowni Badań Predyspozycji Genetycznych Centrum Onkologii Instytut w Warszawie.

Zwróciła ona uwagę, że w Polsce wystarczy zarejestrować działalność gospodarczą (nie mając nawet swojego laboratorium), aby przyjmować materiał genetycznych od pacjentów. Nie mamy pewności do kogo trafia nasze DNA i jak może być wykorzystane !!! W Polsce nadal jest brak regulacji dotyczących standardów badań DNA. Nie ma aktów prawnych regulujących kwestie zachowania poufności danych i ich przechowywania. Polska nie ratyfikowała też Europejskiej Konwencji Bioetycznej. Czyli trzeba 10 razy sprawdzić wiarygodność laboratorium, najlepiej korzystać z akredytowanych polskich laboratoriów.

Kolejnym problemem jest wiarygodność i przydatność wykonanych badań. Jednym z problemów jest to, że testy dostosowane do populacji mieszkającej w USA nie muszą wykrywać częściej występujących w Polsce mutacji, które w USA mogą nie być objęte testami.

Istotne jest znaczenie kliniczne wykonanych testów.

Czy dodatni test jest równoznaczny z nieuchronnością pojawienia się nowotworu? Po pierwsze każdy test „internetowy” należy zweryfikować w polskim akredytowanym laboratorium. Towarzystwa medyczne takie jak American Society of Clinical Oncology, American College of Medical Genomics, czy Polskie Towarzystwo Genetyki Człowieka przestrzegają przed pochopnym korzystaniem z takich testów.

Po drugie  trzeba uwzględnić fakt, że mutacja w jednym genie (i brak produkowanych przez niego białek) nie zawsze jest wyrokiem nowotworowym. Dla przykładu w genie BRCA – znanych jest ponad tysiąc wariantów tego fragmentu, każdy z nich zmienia niejednakowo ryzyko zachorowania. Ponadto rak piersi zależy także od innych genów np. PALB2, TP53, PTEN, STK11 i CDH1).

Dlatego też wykrycie mutacji jednego genu nie przesądza o rozwinięciu się raka u danego pacjenta. Dzieje się tak, ponieważ uszkodzeniom genów (np. geny GSTM1  -nowotwory płuc, jelita, pęcherza, tarczycy) towarzyszy często wzrost aktywności innych genów z tej samej grupy, co zmniejsza ryzyko zachorowania mimo braku białek produkowanych przez uszkodzony gen. Warto jednak zastosować się do zaleceń prozdrowotnych dla osób z uszkodzeniami takich genów (np. zerwanie z nałogiem palenia, , unikać kontaktu z wielopierścieniowymi węglowodorami aromatycznymi (WWA)- są w spalinach samochodowych, dymie ze spalania drewna, pokarmach grillowanych, zdrowe odżywianie i sport).

Po trzecie Co robić w przypadku dodatniego testu??

  1. Zgłosić się do poradni genetycznych
  2. Wdrożyć badania profilaktyczne i prozdrowotne (opisane w artykule)

Przydatne informacje

dr Aneta Janiec-Jankowska, kierownik  Pracowni Badań Predyspozycji Genetycznych Centrum Onkologii Instytut w Warszawie

Badania Molekularne

W Pracowni Badań Predyspozycji Genetycznych (Nr Rejestru KIDL 2826) wykonywane są następujące badania molekularne:

  • BRCA1 (185delAG, 300T>G, 3819delGTAAA, 3875delGTCT, 4154delA, 5370C>T, 5382insC)
  • BRCA2 (4075delGT, 6174delT, 8138del5)
  • TP53
  • RET
  • CHEK2 (IVS2+1G/A, I157T, 1100delC)
  • NBS1/NBN1 (657del5)
  • CDKN2A (Ala148Thr)
  • APC (c.1458T>C; c.1500T>A; c.3183_3187delACAAA; c.3202_3205delTCAA; c.3927_3931delAAAGA)
  • MLH1
  • MSH2
  • MSH6
  • PALB2 (c.172_175delTTGT, 509_510delGA)
  • NOD2 (3020insC)
  • MUTYH (Tyr165Cys, Gly382Asp)
  • VHL

Cennik badań wykonywanych w Pracowni Badań Predyspozycji Genetycznych

Strona poświęcona genetyce nowotworów  www.genetyka.com

Serwis informacyjny dotyczący testów DNA – www.bit.ly/cancergov

Testy genetyczne wykonywane w predyspozycji do nowotworów

Rak piersi i jajnika – mutacje w genach BRCA1 i BRCA2,

Rak jelita grubego i innych narządów (w tym jajników) – mutacje w genach MSH2 i MLH1, czerniak – mutacja w genie CDKN2A oraz zmiany w regionach 16q24, 11q14-q21, 9p21

Rak prostaty – mutacje w genach – BRCA1, CHEK2 i NBS1

 

Art. Jak zmniejszyć zachorowanie na raka- Ewa Nieckuła-Focus 10/2015-11 listopada 2015

Poradnie genetyczne

Łódź
Adres 1: Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika – Regionalny Ośrodek Onkologiczny – Onkologiczna Poradnia Genetyczna, ul. Paderewskiego 4 ;
Tel.: 42 689 56 23; 42  689 56 24,

Adres 2: PPHU “Genos” s. c., ul. Piotrkowska 204/210; Tel.: 042 611 63 11.
Gabinet w Strońsku: Strońsko 20 a,
tel. 43 823 14 47

Adres 3: NZOZ Salve, ul. Andrzeja Struga 3;
Tel.: 42 6337801, 42 6335661

Adres 4: NZOZ Salve-Medica, ul. Szparagowa 10;
Tel.: 42 2546400

Kardiomiopatia przerostowa – podłoże genetyczne

Opublikowany przez

Polecam dobrze opracowane genetyczne przyczyny kardiomiopatii przerostowej – w tym

inne choroby serca

  • mutacje genów białek sarkomeru (40-60%) (MYL3, TPM1, TNNI3, TNNT2, MYH7, MYBPC3)
  • nieznane (25-30%)
  • Pozostałe (5-10%)
  • choroby metaboliczne: a) zaburzenia spichrzania glikogenu- choroba Pompego, choroba Danona) b) mutacje genu kinazy AMP (PRKAG2) c) zaburzenia metabolizmu karnityny, d) lizosomalne choroby spichrzeniowe (choroba Andersona i Fabry’ego)
  • choroby nerwowo-mięśniowe (ataksja Friedreicha, FHLI)
  • choroby mitochondrialne (MELAS,  MERFF)
  • zespoły wad wrodzonych (Zespół Noonan, LEOPARD, Castello, CFC)
  • i inne (skrobiawica, indukowane lekami – takrolimus, steroidy)

Wytyczne ESC dotyczące rozpoznawania i postępowania w kardiomiopatii przerostowej w 2014 roku

 

Genetycznie uwarunkowane choroby metaboliczne

Opublikowany przez

Opisano  ponad 20000 chorób jednogenowych.  Tylko  w kilku stosuje się skuteczne metody leczenia (dieta eliminacyjna, suplementacja, transplantacje narządów, neurostymulacja, inhibitory syntezy substratu – hamujące enzymy, blokowanie receptora dla substratów, aktywacje zmutowanych enzymów, dostarczanie enzymu endogennego, enzymatyczne leczenie substytucyjne –w chorobach lizosomalnych- np. rekombinowane enzymy, terapia genowa – naprawa genu, zwiększenie ekspresji genu, omijanie kodonu „stop”).  Nie ma na razie skutecznych metod leczenia aberracji chromosomalnych. Jednak warto ustalić rozpoznanie, nawet jeśli w chwili obecnej nie mamy skutecznej terapii. Może za kilka lat będą skuteczne leki. Dla pacjenta czasem brak rozpoznania jest gorszy niż wiedze, że jeszcze nie znaleziono leku.

Spośród genetycznych chorób wieloczynnikowych skuteczne jest leczenie chirurgiczne wad wrodzonych (także prenatalne), farmakoterapia cukrzycy, padaczki, wrzodów trawiennych), komórki macierzyste.

Jak widać nawet postawienia rozpoznania rzadkiej choroby  uwarunkowanej genetycznie nie prowadzi do włączenia skutecznego leczenia. Jeśli jest terapia, to jej koszty są olbrzymie (np. leczenie hemofilii kosztuje rocznie około 14 tys. dolarów *4= 56 000 zł, a mukowiscydozy 7200 dolarów USA = ok 30 tys. zł). Stąd małe zainteresowanie firm farmaceutycznych (duża, zaporowa cena, mały rynek na produkty= mały zysk).

W tym wpisie skupię się na diagnostyce genetycznie uwarunkowanych wad metabolizmu. (opis na stronie World Web)

Wikipedia

W oparciu o: Jerzy Bal – Biologia molekularna w medycynie. Elementy genetyki klinicznej. Wydawnictwo Naukowe PWN – 2011 (wydanie III)

Str. 319 tab. XI-2(modyfikacja własna)

Podział chorób metabolicznych według kryterium klinicznego

Grupa nr Kryteria kliniczne Podgrupa choroba Badania diagnostyczne
1 „Choroby, w których zaburzona jest synteza lub katabolizm złożonych, wielkocząsteczkowych związków (glikoprotein, sfingolipidów, glikozaminoglikanów itp.)

Objawy tutaj są stałe, postępujące, niezależne od czynników zewnętrznych, jak np. dieta czy stres.

 Choroby lizosomalne Metabolizm cukrów

Mukopolisacharydoza (mukopolisacharydy i gangliozydy) –  (postacie Hule, Huntera i Sanfilippo

Metabolizm lipidów

Sfingolipidozy

choroba Niemanna-Picka

choroba Gauchera

choroba Fabry’ego (glikosfingolipidy)

Metabolizm glikogenu

choroba Pompego

  aktywność enzymatyczna w suchej kropli  krwi met. Cholmesa

Tandemowa spektrometria mas (w opracowaniu)

badania mikroskopowe (obecność złogów w lizosomach i cytoplazmie

Markery niespecyficzne Sapozyna C

LAMP2

aktywność chitotrichozydazy
Choroby peroksysomalne  diagnostyki chorób peroksysomalnych (zaburzeń biogenezy peroksysomu, adrenoleukodystrofii sprzężonej z chromosomem X, choroby Refsuma (VLCFA=długołańcuchowych kwasy tłuszczowe, kwas fitanowy),(CZD)
Defekty przekaźnictwa międzykomórkowego a1-antytrypsyna
Zaburzenia glikozylacji białek Tzw. CDG (zespół zaburzeń glikozylacji)  CZD
2 Błędy metabolizmu prowadzące do ostrego lub przewlekłego zatrucia niezmetabolizowanym substratem lub produktem przemiany ubocznej

Charakterystyczne dla tych chorób są okresy bezobjawowe i okresy zatrucia ujawniające się w czasie wzmożonego katabolizmu np. w przebiegu infekcji czy stresu.

Objawiają się ostro, zwykle w postaci wymiotów, śpiączki, gwałtownego uszkodzenia wątroby, zaburzeń neurologicznych. Objawom towarzyszy zwykle: kwasica, hipoglikemia, ketoza, hiperamonemia

 aminoacydopatie fenyloketonuria
Choroba syropu klonowego tj. leucynoza
tyrozynemia
Homocystynuria
Kwasice organiczne (większość) Kwasica metylomalonowa Gazometria (RKZ)
Kwasica propionowa  chromatografii gazowej i spektrometrii mas

profil kwasów organicznych w moczu metodą GC-MS (CZD)
Kwasica izowalerianowa
Wrodzone zaburzenia cyklu mocznikowego Amoniak, mocznik
Nietolerancja cukrów
3 Choroby, które są skutkiem niedoborów wytwarzania lub spożytkowania energii glikogenozy
Zaburzenia glukoneogenezy
Wrodzone kwasice mleczanowe Deficyt karboksylazy pirogronianu
Deficyt dehydrogenazy pirogronianu
Zaburzenia oksydacji kwasów tłuszczowych Zaburzenia beta-oksydacji kwasów tłuszczowych sucha kropla krwi- analiza acylokarnityn tandemową spektrometrią mas zaburzeń beta-oksydacji  niedoborów aktywności enzymów β-oksydacji, tj. VLCAD, TFP oraz LCHAD, MCAD, MCKAT, M/SCHAD, SCAD, a także niedoborów aktywności enzymów cyklu karnitynowego: CPT I, CT i CPT II. (CZD)
Zaburzenia funkcji enzymów mitochon-drialnego łańcucha oddechowego  diagnostyki zaburzeń funkcjonowania łańcucha oddechowego CZD(diagnostyka chorób mitochondrialnych),

DIAGNOSTYKA

  1. Na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego, rodzinnego uwzględnić możliwość choroby uwarunkowanej genetycznie.

2. Potwierdzić zmiany w materiale genetycznym – genomie. Wykonać badania molekularne: cytogenetyczne -Kariotyp, FISH.  Drugi kierunek – to potwierdzenie i ustalenie rodzaju zaburzeń metabolicznych w organizmie.

 

3. „Podstawą rozpoznania choroby metabolicznej są badania laboratoryjne – najczęściej stwierdzenie nadmiaru gromadzonego substratu, osłabienie aktywności enzymatycznej lub identyfikacja mutacji. Dodatkowe znaczenie mają badania mikroskopowe (np. obecność złogów w lizosomach czy cytoplazmie) oraz oznaczenie markerów pośrednich (np. wzrost aktywności chitotrichozydazy w surowicy w surowicy w przypadku niektórych chorób lizosomalnych).

Przydatne są rodzinne lub populacyjne badania przesiewowe.

Spektrometria mas. Obecnie można powiedzieć, że dzięki chromatografii gazowej i spektrometrii mas istnieje możliwość wykrywania kwasic organicznych, analiza acylokarnityn tandemową spektrometrią mas pozwala na identyfikację zaburzeń b-oksydacji”.(CZD) … “Tandemowa spektrometria mas coraz szerzej jest stosowana w przesiewowych badaniach noworodków (przesiew populacyjny). Dalsze doskonalenie tych metod pozwoli nawet na określenie sekwencji aminokwasów w badanych białkach i ustalenie rodzaju mutacji. Może w przyszłości zastąpić badania molekularne.

Do wykrywania chorób lizosomalnych coraz częściej stosowana jest przesiewowa metoda opracowana prze Chomelsa. Polega na zaadaptowaniu klasycznych metod oznaczania aktywności enzymatycznej do badania suchej kropli krwi. Ma ona szczególne znaczenie ze względu na możliwość stosowania w chorobach lizosomalnych enzymatycznego leczenia substytucyjnego . Można tą metodą wykrywać mukopolisacharydozę typu I, chorobę Pompego, Fabry’ego, Gauschera, Tay-Sachsa, Sandhofa, Niemanna-Picka.  Dla chorób lizosomalnych opracowuje się również metodę przesiewu opartą na tandemowej spektrometrii mas, jako metodę jednoczesnego badania wielu chorób tej grupy.

Do badań przesiewowych bywa wykorzystywane zjawisko występowania w surowicy chorych nieswoistych markerów – sapozyny C (aktywność degradacji sfingolipidów) oraz LAMP2 (białko błony lizosomalnej)”.

Jerzy Bal – Biologia molekularna w medycynie. Elementy genetyki klinicznej. Wydawnictwo Naukowe PWN – 2011 (wydanie III) str. 320.

 

4. Lipidozy

Około 30 jednostek chorobowych.  Należą do schorzeń lizosomalnych.

Rozwijają się wskutek wadliwej przemiany lipidów zawierających sfingozynę, główny składnik mieliny ochraniającej włókna nerwowe. Lipidozy są rezultatem gromadzenia się określonych lipidów w obrębie istoty białek ośrodkowego układu nerwowego. Do chorób z grupy lipidoz należą m.in. choroba Niemanna-Picka i choroba Gauchera). Przebiegają z z powiększeniem wątroby i śledziony, ale nie zawsze z objawami neurologicznymi (utrata funkcji poznawczych, zdolności psychomotorycznych).

 

Instytut Psychiatrii i Neurologii Zakład Genetyki Warszawa Kierownik: dr hab. n. med. Małgorzata Bednarska-Makaruk
tel. 45 82 610, centrala 45 82 800, fax 858 91 69

“Diagnostyka molekularna (analiza DNA) chorób układu nerwowego, chorób nerwowo-mięśniowych i innych (badania przedkliniczne, badanie nosicielstwa).

Nazwy chorób:

  1. Choroba (pląsawica) Huntingtona (głównie w IPN).
  2. Dystrofia mięśniowa Duchenne’a/Beckera (badania prenatalne tylko w IPN).
  3. Rdzeniowy zanik mięśni (choroba Werdniga-Hoffmanna, choroba Kugelberga-Welander) (tylko w 2 ośrodkach krajowych, w tym w IPN).
  4. Rdzeniowo-opuszkowy zanik mięśni (choroba Kennedy’ego).
  5. Bezład rdzeniowo-móżdżkowy (spinocerebellar ataxia) zwany dawniej zanikiem oliwkowo-mostowo-móżdżkowym.
    – odmiany genetyczne: SCA1, SCA2, SCA3, SCA6, SCA8, SCA12, SCA17, DRPLA (ang. dentatorubral-pallidoluysian atrophy) (tylko w IPN).
  6. Dystrofia miotoniczna, typ I i II.
  7. Identyfikacja genotypu apolipoproteiny E, genotyp E4 wiąże się z najczęstszą postacią choroby Alzheimera (typ II) i predyspozycją do miażdżycy.
  8. Genetycznie uwarunkowana hipercholesterolemia – rozpoznawanie Rodzinnego Defecktu Apolipoproteiny B100 – FDB (analiza DNA).

Diagnostyka cytogenetyczna (wykrywanie aberracji chromosomowych, np. zespołu Downa)

  1. oznaczanie kariotypu w hodowli limfocytów krwi obwodowej
  2. oznaczanie kariotypu w hodowli fibroblastów
  3. duży zakres metod diagnostycznych, w tym metoda molekularna FISH (dostępna tylko w kilku ośrodkach krajowych). Metoda FISH pozwala m.in. na wykrywanie mikroaberracji chromosomowych, jak np. delecja 22q11.2 w zespole diGeorge’a; delecja tego regionu uważana jest też za przyczynę 2% przypadków schizofrenii. Wykrywanie delecji subtelomerowych – jednej z przyczyn upośledzenia umysłowego i zespołów dysmorficznych.
  4. oznaczanie chromatyny płciowej i badanie kariotypu u osób z zaburzeniami rozwoju cielesno-płciowego.
  1. Tabela 1. Choroby lizosomalne diagnozowane w Poradni Genetycznej IPN
Nazwa choroby Nazwa enzymu o obniżonej aktywności
lub spichrzanej substancji
Sulfatydoza, leukodystrofia metachromatyczna Arylosufataza A
Sulfatydoza wieloenzymatyczna Arylosufatazy A, B i C
Gangliozydoza GM1, Gangliozydoza uogólniona Beta-galaktozydaza
Gangliozydoza GM2-B, Choroba Tay-Sachsa Beta-heksozoaminidaza A (termolabilna)
Gangliozydoza GM2-0, Choroba Sandhoffa Beta-heksozoaminidaza A i B
Choroba Krabbego Beta-galaktozydaza Galaktocerebrozydu
Choroba Niemanna-Picka typu I (A i B) Sfingomielinaza
Choroba Niemanna-Picka typu II (C i D) Spichrzanie wolnego cholesterolu w
hodowanych fibroblastach skóry
Sjalidoza Sjalidaza (neuraminidaza)
Galaktosjalidoza beta-galaktozydaza, sjalidaza
Choroba Hurler (MPS I-H) Alfa-iduronidaza
Choroba Huntera (MPS II) Sulfataza siarczanu kwasu iduronowego
Choroba Sanfilippo A (MPS III-A) Sulfataza siarczanu heparanu
Choroba Sanfilippo B (MPS III-B) Alfa-glukozoaminidaza
Choroba Sanfilippo C (MPS III-C) Acetylotransferaza glukozoaminy
Choroba Sanfilippo D (MPS III-D) Sulfataza siarczanu N-acetyloglukozoaminy
Choroba Morquio A (MPS IVA) Sulfataza 6-siarczanu galaktozy
Choroba Morquio B (MPS IVB) Beta-galaktozydaza
Choroba Maroteaux-Lamy (MPS VI) Arylosulfataza B
Niedobór beta-glukuronidazy (MPS VII) Beta-glukuronidaza
Alfa-mannozydoza Alfa-mannozydaza
Beta-mannozydoza Beta-mannozydaza
Fukozydoza Alfa-fukozydaza
Choroba Schindlera Alfa-galaktozoaminidaza
Choroba wtrętów komórkowych, mukolipidozy II i III Większość enzymów lizosomalnych w
hodowanych fibroblastach przy jednoczesnym
podwyższeniu tych enzymów w surowicy krwi
Choroba Gauchera Beta-glukozydaza
Choroba Pompego Alfa-glukozydaza
Choroba Fabry’ego Alfa-galaktozydaza A
Ceroidolipofuscynoza młodzieńcza, CLN3 CLN3P (battenina)
Choroba Wolmana oraz
choroba spichrzania estrów cholesterolu		 Kwaśna lipaza/esteraza
Choroba Salla Spichrzanie wolnego kwasu sjalowego
Ceroidolipofuscynoza niemowlęca oraz wariant dziecięcy, CLN1 Tioesteraza palmitylo-białkowa
Ceroidolipofuscynoza późnoniemowlęca LINCL, CLN2 Trójpeptydopeptydaza”

To jest imponujący panel badań

Oraz wpis Kwasy organiczne w moczu

Oznaczanie kwasów metabolicznych w moczu metodą GC/MS  (chromatografia gazowa/ spektrometria mas) można wykonać w Instytucie Pomniku Centrum Zdrowia Dziecka  Zakład Biochemii, Radioimmunologii i Medycyny Doświadczalnej Zespół Wad Metabolizmu Warszawa tel. 228157147, 228151192. Badanie jest przydatne we wrodzonych (lub uwarunkowanych  genetycznie) zaburzeniach metabolicznych.

Można wysłać przez Diagnostykę -diag.pl

kwasy organiczne w moczu – (nr katalogowy diag.pl – 577)

 

Próbuję także wykorzystać spektrometrię mas do oceny wydalanego powietrza i potu w wykrywaniu zaburzeń metabolicznych np. w Trimetyloaminurii.

wpis – Brzydki zapach człowieka. Badanie wykonuje Zakład Fizykochemii Ekosystemów Instytutu Fizyki Jądrowej im. Henryka Niewodniczańskiego Polskiej Akademii Nauk w Krakowie

Po diagnozie – trzeba dobrać dietę:

Nutrigenetyka i nutrigenomika zajmuje się związkami Genów (mutacje, polimorfizm, ekspresja, programowanie) z Żywnością i składnikami odżywczymi (absorpcja, metabolizm, zapotrzebowanie, tolerancja)

Nutrigenomics Organisation (NuGO)

Nasza publikacja –Przegląd zaburzeń β -oksydacji kwasów tłuszczowych

Dariusz Moczulski 1, Iwona Majak 2, Dariusz Mamczur 1
1 – Uniwersytet Medyczny w Łodzi; Katedra Medycyny Wewnętrznej
2 – Politechnika Łódzka, Wydział Biotechnologii i Nauk o Żywności, Instytut Podstaw Chemii Żywności Postępy Higieny i Medycyny Doświadczalnej 2009; 63 266-277
ICID: 887784

Synevo – badania genetyczne