Niedawno konsultowałem pacjenta (“Trudny przypadek diagnostyczny“) z objawami mogącymi sugerować chorobę genetyczną. Pacjent ma bardzo rzadko spotykane w Polsce imię i na dodatek mieszka w innej części Polski niż ta, gdzie znajduje się jego rodzinna miejscowość (północno-wschodnia Polska).

Ponieważ różnicowana choroba genetyczna występuje częściej u Żydów aszkanazyjskich (zamieszkujących Europę Środkową i Wschodnią), zacząłem analizować, czy pacjent ma takie rodzinne korzenie. Z pomocą przyszła wyszukiwarka Google Maps i Wikipedia. Analiza genezy imienia wykazała, że jest to imię hebrajskie. Wikipedia podała natomiast  informacje, że w rodzinnej miejscowości pacjenta przed wojną żyło około 50% Żydów oraz istna mieszanka kulturowo – religijna (od prawosławia, katolików – ewangelików i tatarów.

Ustalenie pochodzenia może znacznie uprościć ścieżkę diagnostyczną i skierowanie pacjenta od razu na badania genetyczne (ale są one drogie – WES potrafi kosztować 6 tys. zł), ale za to można oszczędzić na innych testach.

Niestety w tym przypadku trop okazał się nietrafny. Pacjent jest innego wyznania. Jednakże imię mogło być popularne  w rodzinnej okolicy przed wojną, lub komuś kojarzyć się z ukochaną osobą.  . Mimo wszystko nie zamykam tej opcji  ponieważ nie możemy zagwarantować, że rodzice pacjenta, żyjąc w takim tyglu kulturowym nie mają genów “hebrajskich”. Pytanie w Polsce pacjenta o jego wyznanie i narodowość jest bardzo delikatnym tematem. W czasie wojny wielu Żydów zmieniło nazwiska i wyznanie. Dlatego też wiele osób może nie wiedzieć o swoich prawdziwych korzeniach genetycznych.

źródło

Według Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny
(Zakład Epidemiologii Chorób Zakaźnych i Nadzoru – “Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce” (biuletyn roczny za 2018 r) w Polsce odnotowano w 2017 r. 30 przypadków a w 2018 r.  – 17 nowych zachorowań na tularemię (A21). Jest to choroba zakaźna objęta obowiązkiem zgłaszana do PSSE. Czy mała ilość zgłoszeń spowodowana jest niewielka liczbą zachorowań, czy też choroba jest mało znana przez lekarzy (szczególnie jako tzw. choroba odkleszczowa – bo – boreliozę zna każdy), czy też rzadko zleca się testy diagnostyczne? Trzeba zauważyć, że popularne obecne testy przesiewowe w kierunku chorób odkleszczowych nie obejmują tularemii!!.

Choroba chyba należy do tych, które, aby je znaleźć, trzeba wiedzieć, czego się szuka (podobnie jak w chorobach genetycznych, chlamydiozach czy gruźlicy). Nie wystarczy zlecić podstawowe badania. Trzeba wiedzieć, jakie testy należy wykonać. Poza tym wiele laboratoriów nie wykonuje takich analiz.

Tularmię (zwaną też “gorączką zajęczą) brałem pod uwagę w rozpoznaniu różnicowym u mojego pacjenta cierpiącego od roku na nietypowe zmiany w jamie ustnej. Wczoraj otrzymałem dodatnie wyniki przeciwciał p-ko tularemii w klasach IgA, IgM i niewielkie w klasie IgG. Poinformowałem o tym PSSE. Chory został poproszony o pilne zgłoszenie się  do lekarza chorób zakaźnych. Obraz  choroby u tego pacjenta może być zamazany, ponieważ chory już wcześniej od innych lekarzy otrzymywał antybiotyki o szerokim spektrum działania. Niestety leczenie tularemii wymaga stosowania odpowiedniego leku i to długo, bo przez 14-21 dni. Zwykle są to grupy antybiotyków o większej liczbie objawów ubocznych. Dlatego też przed włączeniem leczenia powinno się uzyskać potwierdzenie choroby badaniami mikrobiologicznymi (Uwaga trzeba uprzedzać laboratoria o materiale zakaźnym!) lub badaniem PCR – prawdopodobnie wykonuje to badanie laboratorium PZH w Warszawie. (Osoba kontaktowa: prof. dr hab. Aleksandra Zasada, mgr Kamila Formińska. Tel. 22 5421263

“Tularemia jest przenoszona bezpośrednio i pośrednio przez wodę, pokarmy, powietrze, kleszcze i niektóre stawonogi. W Europie Centralnej nosicielem Francisella tularensis są kleszcze z rodzaju Dermacentor reticulatus i Ixodes ricinus. Rezerwuarem zarazka są małe gryzonie, myszy, szczury, wiewiórki, zające, króliki, lisy, zwierzęta domowe oraz stawonogi odżywiające się krwią. Człowiek zaraża się przez ukłucie zakażonych stawonogów np. kleszczy, poprzez kontakt bezpośredni (skóra, błony śluzowe), drogą pokarmową i wziewną. Tularemia nie przenosi się bezpośrednio z człowieka na człowieka. W miejscu wniknięcia pojawia się naciek lub rumień guzowaty. Bakterie dostają się do różnych narządów: wątroby, śledziony, płuc, opłucnej, nerek, węzłów chłonnych”

(źródło:Tularemia PZH).

Do zakażenia ludzi dochodzi też ukąszenia tzw. latających kleszczy (tj.  much jelenich = strzyżak jeleni)

Taką muchę miałem nieprzyjemność “gościć” na swojej ręce (zdjęcie obok- przepraszam za ostrość – wielkość “kleszcza kilka milimetrów) po spacerze (2020) w lesie niedaleko Łodzi (Żabiczki koło Konstantynowa Łódzkiego). Muchy jelenie (strzyżak jeleni) latają dużymi grupami. Zaraz po dotarciu do ofiary tracą skrzydła). Czyli uwaga “muchy” w lesie!

Osobnym potencjalnym sposobem ekspozycji jest bioterroryzm ze względu na małą liczbę (10-50) bakterii konieczną do wywołania choroby. Bakterie mogą wnikać do organizmu człowieka przez skórę, oczy, jamę ustną lub płuca.” “Nie opisano żadnego przypadku transmisji zakażenia z człowieka na człowieka. Epidemie tularemii rozwijały się w przeszłości na przykład za pośrednictwem chomików zakupionych w sklepach zoologicznych..”

Wakacje są okresem zwiększonego narażenia na infekcje związane z kontaktem z wodą lub stworzeniami morskimi.

W narażeniu na toksyny morskie pisałem w 2016 r w artykule “Ciguatoksyna -Trujące ryby”

W 2020 roku są doniesienia o pojawieniu się groźnych bakterii w wodach Bałtyku.

Portal Medonet umieścił artykuł pt. “Mięsożerne bakterie w Bałtyku. “Zakażenie przebiega piorunująco”

W wodach Bałtyku (m.in. w Niemczech, Danii, Szwecji, ale też w Polsce) zaobserwowano przecinkowce Vibrio vulnificus. “Zakażenie V. vulnificus następuje na skutek spożycia surowych^[1] lub niedogotowanych owoców morza, co może prowadzić do poważnej, gwałtownej i ogólnoukładowej infekcji powodującej gorączkę, dreszcze, nudności, hipotensyjny wstrząs septyczny i wtórne zmiany na kończynach, albo na skutek kontaktu ze skorupiakiem-nosicielem lub bakteriami obecnymi w wodzie morskiej, co powoduje zakażenia ran”.

Zakażenie ran tym przecinkowcem może spowodować piorunujący rozwój zmian martwiczych mięśni i powięzi. Jest to stan zagrażający amputacją kończyn lub nawet śmiercią. Wejście do zakażonej wody z otwartą rana może mieć tragiczne skutki!!

W ostatnim czasie podczas prowadzonych przeze mnie medycznych konsultacji online zauważyłem, że w diagnostyce trudnych przypadków chorobowych często pojawia się strach przed wieloma problemami. Pacjent rzadko mówi o tym wprost. Dopiero po pewnym czasie, po nabraniu większego zaufania, okazuje się, że jest on jednym z głównych problemów zdrowotnych. Uczucie to nie jest obce pacjentom, którzy latami zmagają się z nieznaną chorobą, nie znają jej przyczyny i nie wiedzą, czy jest ona uleczalna. Także lekarze obawiają się o życie pacjentów i bezpieczeństwo swoje i własnej rodziny. Zauważamy nasilenie tego zjawiska szczególnie w czasie obecnej pandemii Covid-19 (ostatnio około 600 zachorowań / dobę).

O ile na psychikę pacjenta wpływają wszystkie zdarzenia losowe, których ciąg może zakończyć się nawet śmiercią, o tyle lekarz z racji swojego zawodu obciążony jest prawnym obowiązkiem dochowania należytej staranności w swojej pracy. Skutkuje to, że w praktyce zawodowej lepiej stosować model widzenia świata w “czarnych kolorach”, to jest szukania najpoważniejszych następstw choroby pacjenta i przygotowanie się na nie.  Optymistyczny model diagnostyczny “na pewno nic złego się nie może wydarzyć” może mieć poważne konsekwencje zaniedbania zarówno dla pacjenta, jak i lekarza (bo lekarski błąd to nie tylko źle coś zrobione, ale także błąd zaniechania).

Takie myślenie niestety przekłada się także na życie osobiste lekarza – praca w przewlekłym stresie, bardziej sceptyczne i być może lękowo – pesymistyczne podejście do wielu problemów życia codziennego. Ciągłe szukania pesymistycznego wariantu B danej choroby.

O ile w przypadku pacjenta sytuacja ta kończy się to często nerwica lękową, hipochondrią, to w przypadku lekarza wypaleniem zawodowym.

Czego się boimy?

Przede wszystkim utraty kontroli nad problemami, które nas spotykają (nowe sytuacje, na które nie mamy wpływu) tj.  bezpieczeństwo zdrowotne, finansowe swoje i rodziny. Doświadczenia i niepowodzenia życiowe skłaniają niektórych nas do widzenia świata w “czarnych kolorach”. Szukamy prawidłowości, które na pewno w naszym przypadku skończą się niepomyślnie zgodnie z często spotykanym powiedzeniem:”na pewno się nie uda, nie może się udać”.

Jak radzić sobie z lękiem i pesymistycznym myśleniem?

Niektórzy uważają, że pesymistyczne myślenie kończy się samospełniającymi przepowiedniami. Być może sami prowokujemy sytuacje, które nigdy by się nie wydarzyły, gdyby  nie nasz sposób patrzenia na świat. Od ciągłego zamartwiania się nie stworzymy bezpieczniejszego życia, mamy za to gwarancję życia w zgorzknieniu.

Dlatego lepiej żyje się ludziom, którzy “spodziewają się najlepszego i nie oczekują najgorszego”. (to nie znaczy, że nie biorą pod uwagę takiej sytuacji – zwykle mają przygotowany wcześniej wariant poradzenia sobie w takiej sytuacji.

Problemy, z którymi się spotykamy można podzielić na takie, na które mamy wpływ i takie, na które sami nic nie możemy poradzić. Te, na który mamy wpływ rozwiązujemy we własnym zakresie, natomiast te, na które nie możemy nic zrobić – omijamy lub musimy nauczyć się z nimi żyć.

Spotykamy się z opinią, że około 90% naszych czarnych scenariuszy nigdy się nie wydarzy. Dlatego przyjęcie optymistycznego podejścia jest bardziej racjonalne i lepsze dla naszego zdrowia psychicznego.

Lęk powoduje, że większość naszej energii tracimy na tworzenie pesymistycznych scenariuszy i przygotowujemy się na najgorsze. Najczęściej sprowadza się to do tego, że nic nie zmieniamy w naszym życiu. Stoimy w miejscu. Patrzymy na nasze osiągnięcia – wyglądają mizernie. Wpadamy w depresje, brak nam energii do cieszenia się życiem. Zauważmy, że większość religii wykorzystuje strach człowieka, aby nim manipulować dla swoich celów. Obiecuje nagrodę po śmierci i to, że nasz los jest w rekach siły wyższej. Człowiek zyskuje pewien spokój (bo co by nie zrobił nie zależy od niego, bo jest ktoś kto o niego się troszczy i nie pozwoli zrobić mu krzywdy (?) – ale też frustrację, że nie jest panem swojego losu). Powstaje apatia i zniechęcenie, uczucie bezsensu życia a nawet depresja.

Inaczej wygląda sytuacja, gdy skoncentrujemy się na osiąganiu pozytywnych dla nas celów. Spodziewamy się najlepszego. Myślenie nastawione jest na nagrodę. mamy energię do działania, nawet jeśli po drodze pojawiają się drobne trudności (bo “Sukces polega na przechodzeniu od porażki do porażki bez utraty entuzjazmu” Winston Churchill). Jeśli rozpoczniemy działać – to Idziemy korytarzem, w którym co chwila otwierają się nowe drzwi do sukcesu. Patrzymy na to co osiągnęliśmy w życiu – jesteśmy ludźmi sukcesu, zadowolonymi z życia, nie mamy czasu na myślenie o zmartwieniach. Problemy nie ominą nikogo, tylko trzeba nauczyć się z nimi walczyć lub jak nie ma innego wyjścia, to odpowiednio się do nich przystosować. (“:Szable w dłoń”. “Zróbmy to!”).

Jeśli chcemy na chłodno skalkulować ryzyko danej sytuacji można zadać sobie kilka pytać i wówczas wybrać najlepszy dla nas wariant.

1. Czy istnieje jakiś problem? ( dokładnie opiszmy problem)
2. Jaki jest najgorszy scenariusz tego problemu?
3. Jakie jest prawdopodobieństwo pojawienia się najgorszego scenariusza?
4. Czy najgorszy scenariusz jest dla nas do zaakceptowania i łatwo poradzimy sobie z problemem gdy się pojawi ? Jeśli TAK – nie ma się czym martwić! Zapominamy o problemie, cieszymy się życiem!
5. Jeśli NIE, to: Czy istnieją rozwiązania problemu? Czy są one dla nas akceptowalne?  Czy już musimy działać? – Zaczynamy szybko rozwiązywać problem zanim się pojaw i –>Cieszymy się życiem 🙂

Najlepiej zjawisko pesymistycznego patrzenia na świat opisuje prawdziwa anegdotyczna sytuacja.

Żona żyjąca w ciągłym lęku (były prawdziwe poważne powody do takie sposobu myślenia)  i zawsze szukająca pesymistycznych sytuacji,  nagle po kolacji, gdy mąż położył się na kanapie zauważyła na stopie męża (od strony podeszwowej) żywo-czerwoną plamę wielkości kilku centymetrów. Przeraziła się, że to wylew lub rana lub jakaś nieznana choroba, może COVID-19? Nie wiedziała co ma robić. W pierwszej kolejności wykonała zdjęcie i wysłała MMS do mamy z prośbą o radę. Postanowiły przemyć wodą utlenioną stopę. Pomogło! Zaczerwienienie zniknęło! I po chorobie! Okazało się, że przed kolacją mąż był w kuchni na bosaka i ucierał buraczki. Prawdopodobnie musiały upaść na podłogę i mąż stanął na buraku – stąd zaczerwienienie stopy! 🙂

Schemat myślenia – “Spodziewajmy się najlepszego a nie myślmy o najgorszym” być może oszczędziłby stresu w takiej sytuacji 🙂  Powielanie takiego myślenia z pewnością przyczyni się do szczęśliwszego życia, oszczędzi nam wielu niepotrzebnych trosk