Archiwum kategorii: rzadkie choroby

Leki czasem bywają wadliwe i groźne!

Opublikowany przez

Film 17.10.2016 w telewizji TLC w programie „Obcy wewnątrz nas” („Monsters inside me”). http://www.tlcpolska.pl/programy/obcy-wewnatrz-nas/

ukazał historię Brendy Dansey. Młoda kobieta trenowała przed biegiem maratońskim. Z powodu bólu pleców tuż przed zawodami lekarz wstrzyknął jej w okolice kręgosłupa sterydy.  Po pewnym czasie u chorej pojawiły się bóle głowy, drgawki, temperatura 40oC. Z płynu mózgowo-rdzeniowego wyhodowano grzyb (kserofilum ostratum ?) (rośnie w glebie i na roślinach). Padło pytanie skąd grzyb wziął się w mózgu pacjentki, skoro nie jest tak inwazyjny grzyb, uważany był za bezpieczny dla człowieka? Okazało się, że w USA było więcej podobnych zachorować po sterydach dokręgosłupowych (7 tysięcy osób, z tego 60 zmarło). Przeprowadzone badania wykryły grzyb w 17 tysiącach ampułek sterydu. Lek wycofano z obrotu, FDA zaostrzyło kontrolę fabryk farmaceutycznych dzięki nowym uprawnieniom.

Na powyższym przykładzie widać, że lekarz ciągle musi być czujny i szukać źródeł choroby w miejscach, w których nigdy ich nie powinno być. Zawodzi człowiek, procedury, nikt nie jest nieomylny. Bywa, że „chorzy zdrowieją mimo leczenia”, ale też prze to leczenie mogą tracić życie!

Alergia to nie tylko testy, ale też badanie szpiku!

Opublikowany przez

Jeżeli diagnoza nie jest właściwa, chory może umrzeć!” –o tym przekonujemy się w filmie  z 22.09.2016 w telewizji TLC w „Moja tajemnicza choroba (Medical Mysteries). http://www.tlcpolska.pl/programy/

Młoda kobieta Natasza cierpiała na alergię pokarmową, przebiegającą  ze wstrząsami, tachykardią do 300/min. Do oddziału ratunkowego trafiała tyle razy, że nie nadążała tego liczyć. Zrobiła sobie korale, w których każdy napad to jeden „paciorek”. Miała kilka potężnych sznurów tych „pereł”.

korale

(Microsoft Office)

Wykonano wiele testów alergologicznych – skórnych, serologicznych – nie udało się ustalić przyczyny. Dopiero  biopsja szpiku zrobiona przez hematologa  pozwoliła ustalić rozpoznanie: zespół aktywacji mastocytów (Mast Cell Activation Syndrome). Jest to bardzo rzadka choroba. Komórki tuczne znajdują się wzdłuż naczyń krwionośnych (serce, skóra, płuca. Pobudzenie de granulacji mastocytów odbywa się pod wpływem m.in. histaminy. Włączenie przyczynowego leczenia hematologicznego przyniosło poprawę i złagodzenie napadów alergicznych – już bez zagrożenia życia!

Chora i jej rodzina mocno podkreślała fakt: „Jeżeli diagnoza nie jest właściwa, chory może umrzeć!”

Trzeba przyznać, że biopsja szpiku nie jest w standardowym schemacie myślenia diagnostycznego alergii. Stąd wynikały trudności diagnostyczne i wieloletnie cierpienia pacjentki. Czasem trzeba się zastanowić i poszukać głębiej, wyjść ze swego pudełka specjalizacyjnego i zapytać innego „-LOGA” – jak w tym przypadku alergolog zapytał hematologa 🙂

Polecam artykuł w czasopiśmie Alergia Astma Immunologia 2013, 18 (4): 209-212 – „ Zespół aktywacji mastocytów i monoklonalny zespół aktywacji mastocytów – znaczenie u chorych leczonych z powodu reakcji anafilaktycznej” (Mast cell activation syndrome and monoclonal mast cell activation syndrome – the importance of the diagnosis among patients with anaphylaxis ) autorzy: MAREK NIEDOSZYTKO, MARTA GRUCHAŁA-NIEDOSZYTKO (1 Klinika Alergologii Katedry Pneumonologii i Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny , 2 Katedra Żywienia Klinicznego, Gdański Uniwersytet Medyczny)

Ważne!

Kryteria małe rozpoznania mastocytozy jak badanie tryptazy mastocytarnej, ekspresji CD2 i CD25 oraz mutacji genu KIT poszerzyło grupę chorych u których rozpoznaje się mastocytozę układową o chorych z ujemnym wynikiem badania histopatologicznego szpiku”

„Należy pamiętać, że ciężkie reakcje anafilaktyczne zwłaszcza po użądleniu przez owady występują u 30% chorych na mastocytozę, w tym u 50% chorych na mastocytozę układową”.

Chorzy z poziomem tryptazy w osoczu powyżej 20 ng/ml z dużym prawdopodobieństwem mają zespół aktywacji mastocytów.

Badanie tryptazy (nr kat. 877) wykonuje m. in. Laboratorium Diagnostyka – diag.pl

http://www.diag.pl/Badanie-Tryptaza.85+M5ad0e282fc7.0.html

Niespodziewane choroby – trąd w USA

Opublikowany przez

Lekarz w swojej diagnostyce powinien w pierwszej kolejności poszukiwać najbardziej prawdopodobnych jednostek występujących w danym rejonie geograficznym.  Jednak takie podejście może być niewłaściwe w przypadku trudnych przypadków diagnostycznych. Może się okazać, że w obecnych czasach łatwość podróżowania na bardzo duże odległości powoduje „zawleczenie” chorób z odległych krajów. Mogą one ujawniać się od razu, ale także po 20 latach (np. trąd). Ponadto nadal istnieje wiele chorób nie wykrytych w ich naturalnym środowisku.

podroze

(Microsoft Office)

 

Ostatnio zaskoczeniem było wykrycie trądu u mieszkańców USA (Teksas i Luizjana), którzy zarazili się trądem (mycobacterium lepromatosis) od pancerników długoogonowych. Choroba typowa dla Indii i wschodniej Afryki i Brazylii nagle w USA? (Mapy na Leprosy Wikipedia https://en.wikipedia.org/wiki/Leprosy Trąd – Wikipedia https://pl.wikipedia.org/wiki/Tr%C4%85d)

Zagadnienie  to opisano w  “New England Journal of Medicine”. „Trędowate pancerniki” na wiadomości. onet.pl (http://wiadomosci.onet.pl/prasa/tredowate-pancerniki/6bs7w )

pancernik(Microsoft Office)

Dramatyczny film z takiego zakażenia trądem od zabitego pancernika pokazano 17.10.2016 w telewizji TLC w programie „Obcy wewnątrz nas” („Monsters inside me”). http://www.tlcpolska.pl/programy/obcy-wewnatrz-nas/

Nastolatek z Cuerro w Teksasie (USA), pobrudził but krwią zagryzionego przez jego psa pancernika. Pierwszym objawem był rumień obrączkowy z zaburzeniami czucia wewnątrz zmiany. Testy w kierunku boreliozy ujemne, jednak włączono leczenie antybiotykiem. Objawy ustąpiły. Przez wakacje chłopiec był zmęczony, pojawiła się wysypka podobna do odry. Przez 2 lata badany przez różnych lekarzy. Nie udało się postawić rozpoznania.  Nagle pojawiły się martwicze, sączące i krwawiące owrzodzenia. W szpitalu pobrano wycinki skórne do badania – w preparatach histo-patologicznych stwierdzono obecność prątków trądu.

Przykładem chorób zawleczonych jest przedstawiony w tym samym filmie. Ultramaratończyk po zawodach w Nikaragui wróci do  USA. Po kilku dniach  trafił do szpitala z dramatycznie szybko narastającym guzem – przekształcającym się w ropień wątroby i gorączką.  W obawie przez rozlanym zapaleniem otrzewnej drenowano zmianę, wykryto pełzaka czerwonki. Do zakażenia mogło dojść po zjedzeniu podczas biegu gnijącego owocu mango.  Choroba typowa dla strefy tropikalnej. Jest około 50 milionów zarażonych, rocznie zakaża się połykając cysty pełzaka około 100 tysięcy osób.

https://pl.wikipedia.org/wiki/Pe%C5%82zak_czerwonki

https://en.wikipedia.org/wiki/Entamoeba_histolytica

Podobnie – malaria na lotnisku w Londynie może się rozwinąć od „importowanych” w samolocie komarów z Afryki.

Jak widać na powyższych przykładach dawne powiedzenie lekarzy „Słysząc tętent kopyt w Londynie należy się raczej spodziewać konia niż zebry” – dzięki samolotom znacznie straciło na znaczeniu. 🙂

Dzisiaj lekarz musi spodziewać się także teoretycznie niewystępującej na danym terenie choroby.

Szachy a trudne przypadki diagnostyczne i błędy medyczne.

Opublikowany przez

szachy

Niedawno interesowałem się zastosowaniem teorii gier liczbowych oraz strategii decyzyjnych w życiu i w medycynie. Ciekawe cojest trudniejsze szachy, czy medycyna? Kto musi być lepszym „graczem”?

Zastanowiło mnie, że z jakim stopniem trudności diagnostycznej i leczniczej spotyka się lekarz i jak to odnieść do wyobrażalnych i zbadanych zjawisk z naszego otoczenia. Ciekawiło mnie jak ilość zmiennych, ich wzajemnych zależności, dynamiki pojawiania się w czasie wpływa na skuteczność lub brak skuteczności postępowania lekarskiego. Czy obwinianie lekarza w przypadku braku postępu leczenia wynika tylko ze złego leczenia, czy też nadal po omacku próbujemy walczyć z naturą, której nie jesteśmy w stanie zrozumieć i przewidzieć?  Czy medycyna to dziedzina doprowadzania pacjenta do zdrowia po omacku za „pomocą słów łacińskich”, czy też wiedza dająca nam pełną kontrolę?  Dlaczego mówi się, że „jak pacjent wyzdrowieje, mówi  się, że to dzięki Bogu, a jak umiera, to lekarza pozywa się do sądu”? Czy w takim razie porażki nie powinna być przypozwana do procesu „siła wyższa”? Pozornie to absurd, ale porównajmy medycynę z szachami – która „gra” jest bardzie skomplikowana i nieprzewidywalna. Ile jest chorób, ile wirusów, bakterii, pasożytów, czynników genetycznych, warunków geograficznych, zawodowych i innych wpływających na jednego pacjenta. Jak to się ma do skomplikowanych szachów, co jest trudniejsze? Jeśli szachy są trudne, to co dopiero medycyna. Czy można być nieomylnym „doktorem House’m” – myślę, że wnioski nasuną się same po poniżej analizie szachów. Lekarz na obecnym etapie wiedzy nigdy nie może dać gwarancji, że rozpozna chorobę i ją wyleczy. Może pomagać naturalnym siłom obronnym organizmu, ale nie jest w stanie przewidzieć wielu powikłań i niespodziewanych zjawisk.

Bardzo ciekawe informacje znalazłem na ten temat we właśnie przeczytane  w książce Avinash K. Dixit, Barry J. Nalebuff – „Stuka strategii. Teoria gier w biznesie i życiu prywatnym”. – MT Biznes sp. z o.o. – Warszawa 2016.

Szachy uważa się za jedną z najtrudniejszych gier taktyczno – strategicznych. Rozgrywane są szachownicy złożonej z 64 pól, gracze używają dwóch kompletów po 16 bierek  (pionów i figur) – czyli gra się łącznie 32 bierkami  https://pl.wikipedia.org/wiki/Szachy

Na stronach Str. 79-81. „Bardzo złożone drzewa” autorzy opisują

„  Całkowita ilość węzłów decyzyjnych w grze w szachy wynosi 10120 , czyli 1 ze 120 zerami. Superkomputer, 1000 razy szybszy od typowego komputera osobistego, potrzebowałby 10103 lat, aby je wszystkie przeanalizować. Ekspertom szachowym udało się opisać optymalne strategie pod koniec gry. Gdy na szachownicy znajduje się tylko kilka figur, eksperci są w stanie spojrzeć w przód i wyobrazić sobie zakończenie gry, a następnie za pomocą wnioskowania wstecznego stwierdzić, czy jeden z zawodników ma szanse na zwycięstwo w kieszeni, czy też ten drugi może doprowadzić do remisu. Lecz w środku gry, gdy na szachownicy jest znacznie więcej figur, staje się znacznie trudniejsze. Wybieganie w przyszłość o pięć ruchów każdego z zawodników, bo tylko tyle są w stanie przeanalizować eksperci nie tracąc zbyt wiele czasu, nie upraszcza rozgrywki i nie doprowadza jej do miejsca, w którym można przewidzieć koniec gry i jej wynik.”

Czyli dynamika gry, ze stosunkowo małą ilością zmiennych – przekracza zdolności człowieka i naszych komputerów, aby zapanować nad wynikiem gry. Co dopiero ma powiedzieć lekarz, który tych zmiennych może mieć dziesiątki tysięcy!!! W takim kontekście inaczej patrzy się na błędy medyczne, niemożność ustalenia rozpoznania, skuteczność leczenia – lub inaczej – niemożność przewidzenia nieprzewidywalnego!!!

P.S.

W powyższej książce przedstawiono także bardzo ciekawą strategię przydatną w medycynie: myślenie do przodu i wnioskowanie wstecz.

Krótko ją podsumowałem w ten sposób:

(przykłady wpływu kolejności podejmowania decyzji o wchodzeniu do akcji)

– patrzenia w przyszłość potem wnioskowania krok po kroku od tyłu – -wnioskowanie wstecz

Myślę do przodu        1->2->3->4 (nasze przypuszczenie)    potem wnioskuję wstecz skoro chcę 4->to wcześniej powinno być 3w->w takim razie to wcześniej powinno być 2w-aby się udało 2 to wcześniej powinno być>1].

(zaplanuj od “tyłu” wyjście na imprezę a zobaczysz jak to świetnie działa. Mam być na 17, jest 15 🙂  )

Robić właściwe rzeczy we właściwy sposób, gdy brak zgody pacjenta.

Opublikowany przez

Co robić, jeśli pacjentka nie wyraża zgody na badania? !!!

Czasem w naszym procesie diagnostycznym trudności pojawiają się ze strony samego pacjenta. Mimo tego, że mamy duże prawdopodobieństwo prawidłowo postawionej diagnozy wstępnej, dysponujemy odpowiednią bazą diagnostyczną, to jednak nie możemy potwierdzić tego rozpoznania w stu procentach. Przyczyną takiej sytuacji (oprócz standardowych przeciwwskazań do danej diagnostyki),  jest czasami  brak zgody pacjenta lub jego rodziny na wykonanie badań dodatkowych. W niektórych przypadkach uniemożliwia to postawienie jednoznacznego rozpoznania ostatecznego, a to  może opóźnić lub wykluczyć właściwe leczenie.  Ma to szczególnie miejsce w sytuacji jeśli mamy do czynienia z chorym w ciężkim stanie, a jedyną metodą leczenia jest zabieg operacyjny (np. torakotomia, kraniotomia). Wykonanie takiego zabiegu bez badań dodatkowych (nawet pod presją czasu i stanu pacjenta)  naraża lekarza na odpowiedzialność prawną lekarza, w przypadku, gdyby diagnoza wstępna okazałaby się mylna. Wówczas prokurator (ale i lekarz w swoim sumieniu) stawia swoje standardowe pytanie: „Czy wykonałem właściwe czynności?” – tj. wybrałem właściwe leczenie, i „Czy wykonałem je we właściwy sposób?”- tj. zgodnie ze sztuką lekarską, standardami medycznymi, we właściwym czasie i miejscu.

Niedawno widziałem w Internecie amerykański plakat z wizerunkiem rozgoryczonego lekarza zaraz po operacji, który  mówił: „Pacjenci  po udanej operacji mówią, że się ona powiodła „dzięki Bogu”, ale jeśli się nie uda to MNIE pozywają do sądu!” (Wystarczy zajrzeć do narastającej w Polsce liczby toczących się spraw sądowych o błędy w sztuce lekarskiej – także tych osób z pierwszych stron gazet, pochłaniających dużo czasu, pieniędzy i emocji oraz chęci zemsty, czy wzbogacenia się). Niektóre pozwy są słuszne, inne wymagają kilkunastu biegłych (setek tysięcy złotych za ekspertyzy) i tak nie dają jednoznacznego rozstrzygnięcia wg pacjentów i ich rodzin, czy ktoś jest winny, czy nie.

Inspiracją do wpisu był film w telewizji TLC z 6 października 2016 „Ostry dyżur. Niezwykłe przypadki” (Untold stories of the ER)

tlc-ostry-dyzur-6-10-16Źródło telewizja TLC Ostry dyżur. Niezwykłe przypadki

Młoda ciężarna – 38 tydzień ciąży trafiła do szpitala na ostry dyżur z powodu silnego (dysymulowanego w obecności męża) bólu w klatce piersiowej (słabsze bóle występowały od początku ciąży – chora zażywała leki gastryczne).  Siła bólu 9/10 w skali graficznej wskazana przez pacjentkę.  (Skala od 🙂 przez  😐 do 🙁 !!). Duszność oddechowa – częstość oddechów do 28/’ tachykardia do 120/’

Pacjentce cały czas przy łóżku towarzyszył mąż (negatywnie nastawiony do służby zdrowia ze względu na dawno temu występujące powikłania u płodu  w jego rodzinie po teratogennym leku talidomid).

Lekarz dyżurny  Michael Gronovsky (może polskie korzenie?) wykluczył zawał mięśnia sercowego, stwierdził podwyższone D-dimery. Z wielkimi oporami uzyskał zgodę męża i pacjentki na zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Badanie wykazało poszerzenie śródpiersia górnego. Lekarz kierujący się zasadą, że „w medycynie ratunkowej ciągle modyfikuje się diagnozę w miarę napływu nowych danych”, rozważał zatorowość płucną lub tętniak rozwarstwiający aorty wstępującej. Zdecydował się wykonać tomografię komputerową klatki piersiowej. Niestety, mąż pacjentki w obawie o zdrowie płodu, zdecydowanie zabraniał żonie wyrażenia zgody na badanie. Sytuacja z minuty na minutę stawała się coraz bardziej dramatyczna, stan chorej pogarszał się. Diagnostyka zablokowana, nie można było włączyć celowanego leczenia. Cała odpowiedzialność spoczywa na lekarzu. W międzyczasie lekarz wyszedł do pokoju obok, skąd obserwował chorą.  W tym czasie do łóżka pacjentki podeszła z dokumentami pielęgniarka, która przestawiła lampkę przy łóżku chorej tak, że światło padało jej na gałki oczne. Wtedy lekarz zauważył odblask ze źrenic pacjentki, który określił,  że oczy wyglądały jak w filmach grozy. Zorientował się, że chora może mieć implanty soczewek. Pacjentka potwierdziła ten fakt, że wszczepiono je ze względu na podwichnięcia soczewek w dzieciństwie. Lekarz powiązał dolegliwości w klatce piersiowej i okulistyczne z możliwością choroby tkanki łącznej objawiającej się m in. tętniakami rozwarstwiającymi aorty.

(Zobacz rtg na portal porady medyczne.com.pl

W filmie nie podano nazwy choroby, jednak większość danych wskazuje, że chodziło mu o zespół Marfana (rzadka choroba  częstość 10-20 na 10 000)

To w tej chorobie „w 1956 określono podobieństwo strukturalne między więzadełkami soczewek oczu a warstwą środkową aorty”, do objawów należą m. in, dziedziczone autosomalnie zwichnięcie soczewki, (link podwichnięcie soczewek)

tętniak aorty wstępującej,

Zdecydował się poprosić o interwencję kardiochirurga, który jednak nie mając pewnej diagnozy odmówił wykonania zabiegu bez wyniku  badania tomografii komputerowej aorty.  Lekarz znalazł się w patowej sytuacji – jeśli ma rację, nie uratuje pacjentki, wówczas grozi mu także odpowiedzialność karna. Jeśli się myli – namawianie kardiochirurga do operacji przyniesie duże skutki uboczne, nawet zgon. Powstaje dylemat – czekać na rozwój wydarzeń lub znaleźć inne potwierdzenie rozpoznania. Wybrał drugą opcję, poza standardem. ECHO nie wykluczy zatorowości płucnej, ale może potwierdzić tętniaka aorty.  Poprosił kardiochirurga o wykonanie przezprzełykowej echokardiografii. Mąż pacjentki wiedząc, że USG jest bezpieczne dla dziecka – wyraził zgodę na badanie. Badanie potwierdziło rozwarstwiającego tętniaka aorty. Wykonano zabieg operacyjny. Pacjentka urodziła zdrowe dziecko.

Wniosek – „jeśli nie można drzwiami, to trzeba wejść oknem” :).  Jeśli można wykonać inne niestandardowe  badanie, którym możemy także potwierdzić rozpoznanie należy skorzystać z rozwiązań nietypowych. Trzeba byś kreatywnym,  “wyjść z pudełka” (out of the box) schematów myślenia – ale nie każdy to potrafi.

out-of-the-boxźródło Microsoft Office

Z własnej praktyki nagłych przypadków: a) brak stazy potrzebnej do podania zastrzyku dożylnego – zastąpiłem słuchawkami lekarskim. b) brak ssaka przy porodzie dziecka poza szpitalem – zastąpiłem wężykiem od słuchawek lekarskich i zasysaniem własnymi ustami wydzieliny z ust noworodka.

pacjent-wykonania-badanwykorzystano clipart z Microsoft Office

Podsumowując przedstawiony przypadek należy ciężarnej należy złożyć wyrazy szacunku dla wnikliwości obserwacji lekarza (błysk w oczach pacjentki, ocena siły bólu brzucha i zmiany w rtg śródpiersia) , jego dogłębnej wiedzy (zespół Marfana jest rzadką chorobą z wieloma objawami, trzeba było także wiedzieć, że aorta ma podobną budową do węzadełek soczewek w oku), umiejętnością kojarzenia objawów podmiotowych (Amerykanie nazywają je objawami – symptoms) z objawami z badania przedmiotowego i badań dodatkowych (rtg klatki piersiowej) (Amerykanie – oznaki [signs]- stwierdzane obiektywnie przez lekarza), determinacją do ustalenia rozpoznania (to po części intuicja, sztuka lekarska – ale wynikająca z głębokiej wiedzy i doświadczenia), umiejętność pogodzenia braku zgody  rodziny pacjenta na badania  z procesem diagnostycznym (znalezienie innej, nietypowe ścieżki diagnostycznej), opanowania niesamowitych emocji towarzyszących tej sytuacji.

Jeszcze raz wyrazy wielkiego uznania dla doktora  Michael’a Gronovsky’ego.

Zespół „śpiącej królewny” –KLS – rozpoznanie z wykluczenia

Opublikowany przez

Telewizja TLC w dwóch programach pokazała dwa różne przypadki chorych dzieci na Zespół śpiącej  królewny (Syndrom „Sleeping Beauty”), czyli Zespół Kleinego -Levina (KLS – Kleine – Levin Syndrome).

https://pl.wikipedia.org/wiki/Zespół Kleinego-Levina

Jest to  rzadki (około 1000 chorych na całym świecie) „ zespół objawów, na który składają się napady żarłoczności (hiperfagia) i pobudzenia seksualnego z naprzemiennie występującymi okresami nadmiernej senności. Zespół dotyczy głównie chłopców w okresie dorastania.” „Etiologia

W rozwoju zespołu rozważa się zaburzenie czynności podwzgórza lub ogniskami uszkodzenia w osi podwzgórze–przysadka. Opisywane były przypadki po urazach głowy i zapaleniach mózgu o różnej etiologii.”  (Wikipedia)

spiaca-krolewna(źródło-Microsoft office)

W dniu 19.9.2016 w programie TLC  „Nie do uwierzenia” („Body bizarre”)

http://www.tlcpolska.pl/programy/nie-do-uwierzenia/

Przedstawiono historię trzynastoletniej Sharik – dziewczynki mieszkającej w Kolumbii

Z hipersomnią (nadmierną sennością). Napady senności – miewała napady snu w cyklach nawet do 20 dni bez przerwy. Wykluczono śpiączki. Nie pomagało polewanie wodą, potrząsania. Matka kąpała na śpiąco dziewczynkę oraz karmiła ją doustnie za pomocą strzykawki.  Choroba zaczęła się po tym jak dziewczynę z powodu trudności z zasypianiem leczono środkami nasennymi. Po nieskutecznym dotychczasowym leczeniu włączono węglan litu. Uzyskana poprawę zdrowia.

Drugi przypadek przedstawiono w  dniu 22.09.2016 w programie „Moja tajemnicza choroba (Medical Mysteries) – zdrowy angielski chłopiec Keru po pływaniu w basenie nagle zaczął wpadać w okresy nadmiernej senności, spał bez przerwy po 40 godzin, podczas snu koszmary i urojenia,  potem budził się tylko na 2 godziny, cykl snu trwał do 6 tygodni, nawracał kilka razy w roku.

Matka zajęła się dokładną diagnostyką. Badania neurologiczne i obrazowe nie wykazały odchyleń. Próba Pet w Paryżu – nieudana. Postawiono diagnozę na podstawie testów psychologicznych, obserwacji i wywiadu. Była to diagnoza z wykluczenia. Włączono do leczenia węglan litu.

Nadal istnieje wiele chorób, których nie potrafimy diagnozować metodami laboratoryjnymi lub obrazowym. Wiele chorób ma podłoże psychiczne. Pozostaje nam wówczas tylko diagnoza z wykluczenia, czyli po zbadaniu wszystkich możliwych innych jednostek chorobowych, na które są testy diagnostyczne, choroba, która zostaje – powinna być tą właściwą. Nie jest to stuprocentowe rozpoznanie. Istnieje przecież jeszcze wiele chorób, których  nie byliśmy w stanie zbadać – chociażby ze względu na koszty diagnostyki.

diagnoza-z-wykluczenia

Przykładem takiego rozpoznania postawionego ostatnio (po rozległej diagnostyce wstępnej) mojej pacjentce może być fibromialgia. Jeśli leczenie przyniesie poprawę, to diagnostyka na tym się zakończy, jeśli nie – trzeba będzie trzeba szukać dalej.

https://pl.wikipedia.org/wiki/Fibromialgia

Rzadkie choroby – genetyka

Opublikowany przez

Inspiracją wpisu był artykuł:

„Nie takie rzadkie choroby”- Andrzej Kus -Focus nr 4-2016 str.54-57.

Rzadkie choroby to takie, które pojawiają się rzadziej niż raz na 2000 urodzeń Obejmują one około 8 tysięcy jednostek chorobowych. W Europie choruje około 30 milionów osób, na całym świecie zaś około 350 milionów ludzi. Wg opinii Pani prof. Marii Giżewskiej z Pomorskiego Uniwersytetu w Szczecinie – uważa się, że u około 80%  tych pacjentów  są to choroby genetyczne.  U pozostałych 20% choroby są skutkiem działania  czynników środowiskowych – zakażeń i alergii Zalicza się tu także niektóre schorzenia degeneracyjne i nowotworowe. Od 50 do 75 procent chorób rzadkich występuje w wieku dziecięcym. Około 30%  małych pacjentów z chorobami rzadkimi dożywa 5. roku życia. W Polsce rodzi się rocznie około 400 dzieci z wadami metabolicznymi. Wykrywa się je w ramach wczesnej diagnostyki biochemicznej – w ramach Programu Badań przesiewowych noworodków. Ministerstwo Zdrowia pracuje nad projektem “Narodowego planu dla chorób rzadkich”.

Wśród chorób rzadkich są wady metabolizmu . Ponad 2/3 ujawnia się w okresie noworodkowym.

Przykład – fenyloketonuria (częstość występowania 1:7000 urodzeń)/. Przydatny test oznaczania fenyloalaniny – test mikrobiologiczny Guthriego – wzrost w próbce krwi bakterii Bacillus subtillis (laseczka sienna).

W artykule opisano długo diagnozowany przypadek chłopca z zespołem Maroteaux-Lamy’ego  – mukopolisacharydoza typu VI (niskorosłość, deformacje kostne, trudności w poruszaniu), będący efektem niedoboru enzymu arylosulfatazy B. Roczny koszt leczenia preparatem naglazyme około 3,5 miliona złotych.

W czerwcu 2015 otwarto w Gdańsku (drugi po Krakowie) Ośrodek Chorób Rzadkich. Znajduje się przy Poradni Genetycznej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego. Prowadzi się tam konsultacje dla dzieci z zespołem Cornelii de Lange, zespołem Wiliamsa, zaburzeniami beta-oksydacji kwasów tłuszczowych (LCHAD, MCADD).

http://www.uck.gda.pl/index.php/lecznictwo/152-poradnie-dla-dzieci/osrodek-chorob-rzadkich-przy-poradni-genetycznej

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne

80-952 Gdańsk, ul. Dębinki 7, bud. 2, Tel. 349 29 48

e-mail: chorobyrzadkie@uck.gda.pl

 

Prowadzi się tam też pilotażowy program dla dzieci cierpiących na dystrofie mięśniowe Duchenne’a (DMD)/Beckera. (1:3500 urodzeń chłopców – brak białka -dystrofiny – prowadzi do uszkodzeń mięśni a w konsekwencji utrata siły mięśni).

W Polsce badania przesiewowe noworodków obejmują 23 choroby. W Unii Europejskiej 30 a w USA 55 chorób.

Badania wykonuje się metodą tzw. tandemowej spektrometrii mas (MS/MS) 3-4 dnia po urodzeniu (wówczas dopiero można wykryć własne produkty metabolizmu noworodka -chociaż niektóre choroby można wykryć już w okresie płodowym). Z pięty noworodka pobiera się kilka kropli krwi. Próbka przesyłana jest do Pracowni Badań Przesiewowych Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie oraz do Pracowni Badań Przesiewowych jednego z 8 szpitali w Polsce (Gdańsk, Katowice, Kraków, Łódź, Poznań, Szczeci, Warszawa, Wrocław). Ośrodkiem koordynującym w skali kraju jest IMiD w Warszawie.

http://www.imid.med.pl/pl/main-menu/dzialalnosc-kliniczna/zaklady/zaklady/zaklad-genetyki-medycznej#oferta-bada%C5%84-diagnostycznych

01-211 Warszawa, ul. Kasprzaka 17a

 

Bardzo ważna placówką jest Zakład Genetyki Medycznej  w szpitalu -Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie

http://www.czd.pl/index.php?option=com_content&view=article&id=159:opis-zakadu&catid=9:zakady&Itemid=271

z jego pracowniami:

Struktura Zakładu:

Pracownia Badań Radioimmunologicznych i Biochemii CZD Warszawa

”

W Pracowni Badań Radioimmunologicznych i Biochemii wykonujemy specjalistyczne badania diagnostyczne z zakresu:

  • alergologii (ponad 50 alergenów wziewnych i pokarmowych),
  • endokrynologii (hormony płciowe, tarczycy, hormony regulujące gospodarkę Ca-P, węglowodanową i procesy wzrastania),
  • diagnostyki wrodzonych wad metabolizmu opartej na metodach przesiewu (skriningu) selektywnego (analiza profilu kwasów organicznych w moczu oraz profilu acylokarnityn w suchej kropli krwi),
  • diagnostyki pierwotnych i wtórnych zaburzeń glikozylacji białek (CDG),
  • diagnostyki zaburzeń metabolizmu puryn i pirymidyn (SAICAR – rybozyd bursztynyloamidoimidazolokarboksyamidu),
  • badań przesiewowych w kierunku chorób spichrzeniowych (oligosacharydy, sialooligosacharydy),
  • diagnostyki zaburzeń beta-oksydacji kwasów tłuszczowych (status karnityny),
  • diagnostyki hiperamonemii pierwotnej i wtórnej (kwas orotowy),
  • diagnostyki zaburzeń metabolizmu biotyny (aktywność biotynidazy),
  • diagnostyki chorób peroksysomalnych (zaburzeń biogenezy peroksysomu, adrenoleukodystrofii sprzężonej z chromosomem X, choroby Refsuma (VLCFA, kwas fitanowy),
  • diagnostyki zaburzeń przemian glikogenu (glikogenozy),
  • diagnostyki zaburzeń funkcjonowania łańcucha oddechowego (diagnostyka chorób mitochondrialnych),
  • diagnostyki zaburzeń metabolizmu polioli (TALDO),
  • diagnostyki zakażeń grzybiczych z rodzaju Candida (D-/L-arabinitol),
  • diagnostyki zaburzeń gospodarki lipidowej (lipoproteinogram, kinaza glicerolowa),
  • rozdziału białek surowicy na frakcje i ilościowe oraz procentowe oznaczenie ich składu (proteinogram),
  • diagnostyki zaburzeń gospodarki węglowodanowej (urydylotransferaza galaktozo-1-fosforanowa [UDPG], fruktoza, galaktoza),
  • diagnostyki genetycznego niedoboru α1-antytrypsyny (identyfikacja fenotypu),
  • diagnostyki i monitorowania wrodzonych i nabytych zaburzeń biosyntezy i metabolizmu hormonów steroidowych,
  • diagnostyki wrodzonych zaburzeń syntezy cholesterolu (diagnostyka post- i prenatalna zespołu Smitha-Lemlego-Opitza, diagnostyka latosterolozy),
  • diagnostyki zaburzeń przemiany amin katecholowych oraz serotoniny (diagnostyka guzów układu współczulno-adrenergicznego, rakowiaków).
  • S- adenozylometionina (SAM) i S-adenozylohomocysteina (SAH) w osoczu

Pracownia zaburzeń metabolizmu CZD Warszawa

 Laboratorium -Diagnostyka – Kwasy organiczne w moczu met. GC-MS. Profil kwasów organicznych i metabolitów w moczu, oznaczany w diagnostyce metabolicznych wad wrodzonych.  “Znaczenie kliniczne: Wykrywanie kwasów organicznych i ich metabolitów w moczu pozwala na  diagnostykę metabolicznych wad wrodzonych. Selektywne badanie przesiewowe w kierunku chorób metabolicznych, obejmujące oznaczenie profilu kwasów organicznych w moczu metodą chromatografii gazowej/spektrometrii mas (GC/MS), należy rozważyć u donoszonych noworodków z niejasną, postępującą chorobą po interwale bezobjawowym; u dzieci z ostrym pogorszeniem stanu ogólnego i/lub ograniczeniem świadomości, poprzedzonymi wymiotami i gorączką; u wszystkich dzieci z objawami kwasicy metaboliczno/mleczanowej, hipoglikemią, neutropenią,  hiperamonemią,  hipo-/hiperurikemią”

Zakład Genetyki IZMP Łódź

Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych ICZMP Łódź Prof. dr hab. n. med. Andrzej Lewiński, dr Ewa Starostecka

HPLC -Wysokosprawna chromatografia cieczowa (HPLC) (w ICZMP) – zastosowanie HPLC

Wpis w serwisie “poradnikzdrowie.pl”

Autor: Magdalena Moraszczyk – artykuł pochodzi z miesięcznika “Zdrowie”
CHOROBY GENETYCZNE: przyczyny, dziedziczenie i rozpoznanie

Genetyk.pl – portal dla lekarzy

EuroGenGuide – europejska platforma wiedzy na temat leczenia i diagnostyki chorób genetycznych, z wykazem placówek leczniczych w Europie i Polsce,
Internetowy serwis informacyjny na temat chorób rzadkich, prób klinicznych, leków, linki do stowarzyszeń i grup wsparcia w całej Europie,Krajowe Forum na rzecz terapii chorób rzadkich Orphan,

CZD-

Terminy Posiedzeń Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich

 

Lizosomalne choroby spichrzeniowe

tabele + opis

Krajowe Centrum Diagnostyki i Leczenia Hipercholestrolemii Rodzinnej

 Inne laboratoria genetyczne

Test DNA

Genomed

Centrum badań DNA – Poznań

CODE- Centrum Medyczne Łódź ul. Tuwima  15 – CMS Code -Medycyna spersonalizowana Pan prof. Tadeusz Pietrucha

 Założyciel portalu Biotechnologia.pl

Rozpoznania choroby a statystyczne prawdopodobieństwo testów diagnostycznych.

Opublikowany przez

W praktyce lekarskiej do ustalenia rozpoznania wykorzystujemy badania dodatkowe – testy diagnostyczne. Ich celem jest potwierdzenie lub wykluczenie choroby u pacjenta.

Od stopnia wiarygodności testu zależy rozpoznanie i idące za nim leczenie. Trudno np.  kogoś operować usuwając mu jakiś narząd, jeśli nasze rozpoznanie opiera się na niewiarygodnym teście diagnostycznym, a co za tym idzie rozpoznaniu.

Należy zadawać sobie sprawę z faktu, że badania dodatkowe mają pewne ograniczenia. Nie zawsze są one prawdziwe. Mogą one także być fałszywie dodatnie (potwierdzają chorobę, gdzie jej nie ma) lub fałszywie ujemne (nie wykrywają istniejącej choroby u pacjenta). Dla pacjenta najważniejsze jest jednak to, z jakim prawdopodobieństwem dodatni wynik testu pozwala rozpoznać u niego chorobę. Na tym tle powstają często nieporozumienia między lekarzem a pacjentem, a nawet tragedie życiowe i niepotrzebne zabiegi operacyjne lub samobójstwa.

Problemem może też być, który test diagnostyczny ma większą wiarygodność.
Więcej ciekawych informacji na ten temat jest w video wykładach Mark H. Ebell MD, MS of the University of Georgia http://ebp.uga.edu/courses/
Evidence-Based Practice for the Health Professions: A Free Online Course
Np. Progowy model Rozpoznania znajduje się na stronie

The Threshold Model of Diagnosis http://ebp.uga.edu/courses/Chapter%204%20-%20Diagnosis%20I/2%20-%20Threshold%20model.html

W ocenie metod badawczych stosujemy wskaźnik czułości testu (prawdopodobieństwo dodatniego testu w przypadku obecności choroby) i swoistość testu (prawdopodobieństwo ujemnego testu, gdy nie ma choroby. Należy także podkreślić, że prawdopodobieństwa te określa się dla określonych warunków prawdopodobieństwa wystąpienia choroby w danej populacji. Inna może być dla grupy ryzyka, a inna dla osób bez takiego obciążenia.

czułość testu diagnrozkład wyników testurozkład wyników testu 2wiarygodnośc diagnostyczna testuDo opracowania części statystyczne wykorzystałem stronę producenta programu statystycznego
PQStat – Statystyczne Oprogramowanie Obliczeniowe. Dotyczącą testów nieparametrycznych (kat. Nieuporządkowane – Wiarygodność diagnostyczna testu.

” Dla takiej tabeli możemy wyliczyć podane niżej miary.
• Czułość i swoistość testu diagnostycznego
Każdy test diagnostyczny może w niektórych przypadkach uzyskać wyniki różne od wyników rzeczywistych, na przykład test diagnostyczny na podstawie otrzymanych parametrów klasyfikuje pacjenta do grupy osób chorych na daną chorobę, bądź zdrowych. W rzeczywistości ilość osób zakwalifikowanych do powyższych grup przez test może się różnić od ilości osób rzeczywiście zdrowych i rzeczywiście chorych.
Stosowane są dwie miary oceny trafności testu. Są to:

o CZUŁOŚĆ DIAGNOSTYCZNA

– opisuje zdolność wykrywania osób rzeczywiście chorych (posiadających daną cechę). Jeśli więc badamy grupę osób chorych, to czułość daje nam informacje jaki procent z nich ma pozytywny wynik testu.

                            TP                prawdziwie pozytywni
czułość = ——————–  = ——————————
                       TP+FN                suma chorych

 

Przedział ufności budowany jest w oparciu o metodę Cloppera-Pearsona dla pojedynczej proporcji.

Inaczej – “Czułość testu jest to stosunek osób chorych wykrytych przy jego użyciu do wszystkich chorych.” (Aby zapamiętać, że czułość dotyczy chorych – pomyślmy, że każdy chory potrzebuje czułości 🙂  )

Ze wzoru wynika, że CZUŁOŚĆ jest tym większa im więcej wśród chorych jest osób z prawdziwie pozytywnym testem. 

o SWOISTOŚĆ DIAGNOSTYCZNA – opisuje zdolność wykrywania osób rzeczywiście zdrowych (bez danej cechy). Jeśli więc badamy grupę osób zdrowych, to swoistość daje nam informacje jaki procent z nich ma negatywny wynik testu.

swoisty «będący szczególną właściwością kogoś lub czegoś»

Inaczej – “Swoistość testu jest to stosunek osób wolnych od choroby, uznanych na podstawie prawidłowych wyników testu do wszystkich osób zdrowych, u których ten test wykonano

                              TN                  prawdziwie negatywni
swoistość = —————-   =  ————————————
                         FP+TN                    suma zdrowych

Ze wzoru wynika, że SWOISTOŚĆ jest tym większa im więcej wśród zdrowych jest osób z prawdziwie ujemnym testem. 

Przedział ufności budowany jest w oparciu o metodę Cloppera-Pearsona dla pojedynczej proporcji.
• Wartości predykcyjne dodatnie i ujemne oraz współczynnik chorobowości
o Wartość predykcyjna dodatnia (PPV) – prawdopodobieństwo, że osobnik miał chorobę mając pozytywny wynik testu. Jeśli więc badana osoba otrzymała pozytywny wynik testu, to PPV daje jej informację na ile może być pewna, że cierpi na daną chorobę.

                  TP
PPV=   ————
TP+FP
Przedział ufności budowany jest w oparciu o metodę Cloppera-Pearsona dla pojedynczej proporcji.
o Wartość predykcyjna ujemna (NPV) – prawdopodobieństwo, że osobnik nie miał choroby mając negatywny wynik testu. Jeśli więc badana osoba otrzymała negatywny wynik testu, to NPV daje jej informację na ile może być pewna, że nie cierpi na daną chorobę.
                          TN
NPV=   ——————
                   FN+TN
Przedział ufności budowany jest w oparciu o metodę Cloppera-Pearsona dla pojedynczej proporcji.
Wartości predykcyjne dodatnie i ujemne są zależne od rozpowszechnienia choroby (od współczynnika chorobowości).
o Współczynnik chorobowości – prawdopodobieństwo wystąpienia choroby w populacji, dla której przeprowadzony był test diagnostyczny.
                                                                TP+FN
współczynnik chorobowości= ———————–
                                                                      n

Przedział ufności budowany jest w oparciu o metodę Cloppera-Pearsona dla pojedynczej proporcji.”

 

Zagadnienie oceny wskaźników statystycznych badań diagnostycznych opisała Pani Irena Cieślińska w Gazecie Wyborczej z 21.11.2014 str. 28 w artykule „Nieznajomość matematyki zabija”. W podtytule pojawia się pytanie „Czy lekarze rozumieją wyniki badań, które zlecają pacjentom? Niestety nie. A straszenie może być dla ludzi śmiertelne.”

Nie ukrywam, że artykuł ten był dla mnie inspiracją, do powstania obecnego wpisu.

Autorka podała kilka przykładów, jak niewłaściwa interpretacja wskaźników statystycznych może prowadzić do fałszywych wniosków.

Po pierwsze ustalenie wskaźników badań dla danej populacji. Dodatni wynik HIV u osób z grupy ryzyka jest czuły w 99,9% i swoisty w 99,9%. Oznacza to prawie 100% potwierdzenia choroby. Natomiast dla osób spoza grupy ryzyka dodatni jest prawdziwy dla rozpoznania HIV tylko dla około 50% osób z takim wynikiem. (czyli wskaźniki czułości i swoistości dla tej grupy będą inne).

Po drugie – obliczenie prawdopodobieństwa choroby przy dodatnim teście w oparciu o statystyczną częstość występowania choroby w populacji oraz  swoistość i czułość testu. Nie można utożsamiać czułości testu z prawdopodobieństwem potwierdzenia choroby u osoby z dodatnim wynikiem testu. Tzn., że 90% czułość testu nie oznacza, że w 90% pacjent ma daną chorobę. Ponieważ może to być także fałszywie dodatni wyniki , co może doprowadzić do sytuacji, że prawdopodobieństwo choroby może wynosić np. 9% mimo dodatniego wyniku.

Przykład z artykułu: „Nowotwór piersi atakuje 0,8% kobiet. To oznacza, że z 1000 kobiet chorych jest osiem, zdrowych 992. Wyobraźmy sobie, że wszystkie 1000 kobiet ma zrobioną mammografię. Ponieważ czułość testu wynosi 90%, pozytywny wynik testu otrzyma tylko 7 z tych ośmiu chorych. Wśród 992 pań, które raka nie mają, 7%, czyli około 70, też dostanie wynik pozytywny” (moja uwaga – autorka prawdopodobnie przyjęła swoistość testu w granicach 93% – co daje 7% fałszywie dodatnich wyników). „W sumie na 1000 badanych pozytywny wynik otrzyma 70 zdrowych i 7 chorych razem 77. Szansa, że mam raka, jeśli mammografia dała pozytywny wynik , wynosi więc 7/77,1/11, czyli blisko 9%. Dziewięć a nie 90%”. (moja uwaga 7% z 77 =9% bo 7*100/77=9%).

Czyli wartość predykcyjna dodatnia (PPV) wynosi 9%

Poniżej przedstawiam mój schemat graficzny dotyczący tego artykułu oraz inne grafiki z nim związane

Mammografia dodatni test a chorobaOceniając czułość i swoistość testu oraz prawdopodobieństwo choroby należy uwzględnić także jakiej grupy badanych dotyczy dany test – czy występowania choroby w całej populacji na ziemi, czy tylko osób z grupy ryzyka. Jak pokazała w swoim artykule Pani Irena Cieslińska na przykładzie HIV – prawdopodobieństwo choroby przy dodatnim teście w grupie ryzyka wynosi około 100% (czułość i swoistość testu 99,9%), ale ten sam dodatni test w całej populacji (spoza grupy ryzyka) może potwierdzić chorobę tylko u 50% osób z tym wynikiem.

czułość testu a badana grupaDodano

Tablica pomyłek także może być pomocna w analizie błędów –

dodano 4.04.2020 w czasie pandemii coronawirusa COVID-19

wpis – Wątpliwy test. Czy ten zgon był z powodu COVID-19?

Warto obejrzeć fil na YouTube – obliczanie swoistości i czułości Plus Projekt www.zadania-projekty.pl

Metodologia badań medycznych. Streszczenie. Agata Zywert