Zespół do spraw chorób rzadkich MZ

Opublikowany 13 września 2017 przez admin

Zespół koordynacyjny do spraw Chorób Ultrarzadkich – strona NFZ(regulamin) , strona CZD Warszawa

Zespół do spraw chorób rzadkich chorób rzadkich Ministerstwa Zdrowia (archiwum?)

http://www2.mz.gov.pl/wwwmz/slajd?mr=b6&ms=975&ml=pl&mi=976&mx=0&mt=&my=976&ma=030797

Między innymi wg danych archiwalnych tak wyglądał skład zespołu

Jacek St. Graliński

Przewodniczący Zespołu ds. Chorób Rzadkich przy Ministrze Zdrowia, Z-ca Dyrektora ds. Klinicznych Instytut “Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”

Jolanta Sykut-Cegielska

Kierownik Kliniki Chorób Metabolicznych, Instytut “Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”. Przewodnicząca Sekcji Wrodzonych Wad Metabolizmu Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego

Małgorzata Krajewska-Walasek

Kierownik Zakładu Genetyki Medycznej, Instytut “Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, ORPHANET

Mirosław Zieliński

Prezes, Krajowe Forum na Rzecz Terapii Chorób Rzadkich ORPHAN

Choroby rzadkie blog na blogu

Nieprawdopodobne nie jest niemożliwe

Opublikowany 20 sierpnia 2017 przez admin

Podczas analizy przypadków chorobowych napotykamy na kilka trudności technicznych.

Możemy mieć do czynienia z niedoborem lub nadmiarem ilości danych do analizy. Nadmiar wiąże się z umiejętnością oddzielenia informacji nieistotnych dla danego problemu od tych najważniejszych – kluczowych (przez nasze sito oddzielam plewy od ziarna – wpis Zespół Münchhausena– „zakażone ziarno” przesłanek). Przydatna w tym procesie jest dotychczasowa wiedza oraz znajomość statystycznego prawdopodobieństwa wystąpienia danego zjawiska. Ponieważ z ekonomicznego i strategicznego punktu widzenia największe korzyści przynosi poszukiwanie zjawisk najczęściej występujących w naszym otoczeniu (szukamy grubych ryb w naszym stawie) – wprowadza się metaanalizy badań klinicznych oraz formułuje się zalecenia kliniczne EBM, które mają wykrywać najbardziej prawdopodobne choroby. Myślenie naukowców jest następujące: ” zrozumieć i określić problem; dokonać obserwacji; zbudować hipotezę (bądź wyobrazić sobie rozwiązanie); sprawdzić i dedukować; wszystkie czynności powtórzyć“. str. 28.

Statystyka może jednak spowodować w pewnych przypadkach to, że wykluczymy z analizy choroby rzadkie lub nietypowe. Ponadto zjawiska dla nas nieznane, co do których nie mamy potwierdzenia, że występują w przyrodzie, możemy także świadomie eliminować jedną z hipotez z dalszej analizy klinicznej. Przyroda jednak ciągle się zmienia, a nasza widza dzisiejsza ma jeszcze wiele braków. Stąd, fakt, że czegoś nie wiemy (lub jest nieprawdopodobne), nie oznacza, że nie jest to możliwe (np. pewnej wady genetycznej nie mamy odnotowanej w bazach danych, a za chwilę mutacja genu tworzy nam niespotykaną dotychczas jednostkę chorobową). Podobny przykład – zakażenie malarią w Londynie wydaje się nieprawdopodobne. Jednak okazało się możliwe – pracownicy lotniska zostali ugryzieni przez komary, które przyleciały samolotami z Afryki.

Wsparciem tego myślenia są książki detektywistyczne Conan Doyle’a – Sherlock Holmes (prototypem bohatera był obdarzony darem obserwacji -chirurg Josph Bellich . Potem – wykorzystano ten sposób myślenia przy tworzeniu filmu Dr House). Bardzo ładnie opisała ten sposób rozwiązywania trudnych problemów Maria Konnikova w książce „Myśl jak Sherlock Holmes” –- Agora Warszawa 2015. Standardowo rozwiązywanie problemów polega na: „Obiektywnie istniejące fakty są tu rozważane w kontekście kilku możliwości, które zawęża się do jednej prawdopodobnej”.- str. 293. Jednak nie zawsze wszystko jest zero – jedynkowe. Istnieją sytuacje, w których to co statystyka uważa za nieprawdopodobne nie jest możliwe w rzeczywistości: „To, co nieprawdopodobne, nie jest niemożliwe – lecz na swoje potwierdzenie wymaga dowodów odpowiedniego kalibru” str. 306

..”Holmes potrząsa głową. – Ile razy ci powtarzałem, że kiedy wyeliminujesz wszystko, co niemożliwe, wówczas to, co zostanie, jakkolwiek byłoby nieprawdopodobne, musi być prawdą?” str. 238-239

Nasze rozumowanie często ograniczone jest własnym doświadczeniem życiowym i posiadaną wiedzą. “Nasz sposób myślenia nieczęsto dopuszcza istnienie tego, co niemożliwe. Ogranicza naszą dedukcję do tego, co znane, możliwe, prawdopodobne” str. str. 241. ” Pojawia się tu zjawisko luki między opisem a doświadczeniem. Wierzymy w to co sami widzieliśmy. -“Głupiec Lukrecjusza? Czytając o wysokich szczytach, może mimo wszystko nie uwierzyć w ich istnienie. Chcę je zobaczyć na własne oczy– powie- Nie jestem głupi, no nie? Wobec braku bezpośredniego doznania to, co nieprawdopodobne, staje się prawie niemożliwe.” str. 240.

Dlatego analizując problem kliniczny musimy uwzględniać fakt, że nasza wiedza jest ułomna, statystyka zawodna, a przyroda nieprzewidywalna. Zawsze może pojawić coś, co do tej pory nie istniało, lub nie mieliśmy o tym wiedzy.

Nie wiń statystyka tylko statystykę – “dr House”

Zespół Münchhausena– „zakażone ziarno” przesłanek

Opublikowany 17 lipca 2017 przez admin

Dane kliniczne przyjmowane jako przesłanki do formułowania wniosków (rozpoznań i strategii leczenia powinny być wiarygodne, przydatne i mieć wartość kliniczną. (P.Zaborowski Filozofia postępowania Lekarskiego -PZWL – 1990 str. 127- 151).

W tym miejscu poświęcę trochę czasu na niektóre sytuacje, które mogą wpłynąć na wiarygodność wyników badania podmiotowego, przedmiotowego i badań dodatkowych.

Zadaniem lekarza jest uzyskać dane, które będą pozbawione namiaru informacji („szumu klinicznego”) – czyli „oddzielić plewy od zboża”. Jednak to nie wszystko. Trzeba także zadbać, aby pozostałe dane wykorzystywane w analizie były prawdziwe, bo tylko z prawdziwych przesłanek mogą wynikać prawdziwe wnioski. Na tym etapie musimy odrzucić „zatrute ziarno” wśród przesłanek klinicznych – błędów i celowych zafałszowań wśród i danych uzyskanych z badania podmiotowego, przedmiotowego i badań pracownianych. (Podobnie pracował Sherlock Holmes – polecam książkę –Maria Konnikova – „Myśl jak Sherlock Holmes” –Agora 2015 r.).

[“Nigdy nie zakładajmy z góry, że coś jest tym, czym jest ” (czym się wydaje)str 34.

“Nigdy nie stawiaj znaku równości między najbardziej oczywistym rozwojem wypadków a jedynym możliwym rozwojem wypadków” str 170]

Przyjęło się uważać, że dane z wywiadu zebranego od pacjenta – OBJAWY -są informacjami subiektywnymi (tak jak odczuwa je pacjent), natomiast objawy (OZNAKI) z badania przedmiotowego i badań dodatkowych są od pacjenta niezależne (stwierdzone przez lekarza lub w laboratorium) i są to dane obiektywne. Jednak nie do końca musi to być prawdą. Na tzw. dane obiektywne i idące za tym wnioski pacjent lub osoba postronna może także wpłynąć – celowo doprowadzając do np. uszkodzeń ciała (uderzenia w czasie przesłuchań plastikową butelką z wodą -brak siniaków, a jest krwiomocz), zażywając leki (także podawane bez świadomości chorego – doping sportowców) mające wpływ na badania laboratoryjne, trzymając np. baterię pod językiem (jak moi żołnierze próbujący się uchylić od służby) w czasie badania EKG i inne symulacje.

Trudny przypadek diagnostyczny to także zespół Minchhausenünchhausena, podtruwanie i inne działania zewnętrzne p-ko pacjentowi.

Dlatego diagnostyka trudnych przypadków musi uwzględniać także sytuacje, w których to sami ludzie doprowadzają do choroby lub objawów sugerujących chorobę (np. wymioty krwią – wcześniej połknięta krew zwierzęca). Zasada ograniczonego zaufania do informacji zebranych na temat pacjentów, która przebijała się w serialu Dr House „wszyscy kłamią” – ma w sobie wiele prawdy z życia klinicznego.

Posłużę się tu przykładem z książki pana prof. Piotra Zaborowskiego – nawet prokurator nie wierzy w list samobójcy (nie widziała jak go zmarły pisał), zawsze bierze pod uwagę udział osób trzecich.

Jednakże diagnosta musi być także ostrożny w przypadku opinii innych lekarzy, którym nie udało się postawić rozpoznania choroby, a wytrwały pacjent lub troskliwa matka uporczywie domaga się diagnostyki. To nie zespół Münchhausena- to tylko troska o dziecko i szukanie rozwiązania. Autorytety nie zwalniają nas z samodzielnej analizy i myślenia.

Diagnosta może odczuwać naciski ze strony kolegów, aby zaprzestał badań, dla dobra pacjenta. Bywa też, że musi przeciwstawiać się rodzinie (badania kosztują – także zdrowie, czas i pieniądze) lub podważać rozpoznania uznanych autorytetów medycznych. Bywa, że wywierają presję. Czasem mogą mieć rację, a diagnozujący czuje się wówczas jak pułapce i napiętnowany – jeżeli choroba ma podłoże psychiczne (np. hipochondria), to obciąża pacjenta niepotrzebnymi badaniami (postronni oceniają go jako zbyt ambitnego i nierozsądnego lekarza, który nie wie kiedy odpuścić, dba tylko o swój prestiż i pracuje dla poklasku w danej społeczności lub mediach). Można powiedzieć wówczas (ostatnio popularne w polityce), że jeśli pięć osób mówi ci, że jesteś pijany – to nie zaprzeczaj, tylko się połóż spać”. Pewnie mają rację, ale co jeśli jest się jedynym trzeźwym w gronie pięciu pijących J. Jednak, kto da gwarancję, że pozostali się nie mylą – i pacjent naprawdę ma chorobę wymagająca leczenia. Jestem zdania, że jeśli są wątpliwości, to przede wszystkim powinno się wykluczyć schorzenia somatyczne, a dopiero w drugiej kolejności rozpoznać zaburzenia psychiczne.

Dla przykładu z własnej praktyki -problemem diagnostycznym był młody pacjent z rodziny lekarskiej z subiektywnymi objawami (ból, przewlekłe zmęczenie) bez zmian w badaniu przedmiotowym-> trudności diagnostyczne + nieustępliwość pacjenta, presja dalszej rodziny o wstrzymanie się z diagnostyką. Czy jest to zastępczy zespół Münchhausena, czy prawdziwa choroba?

Pewną formą celowego wywoływania choroby na podłożu zaburzeń psychicznych jest albo wywoływanie somatycznych objawów chorobowych przez pacjentów z zaburzeniami osobowości (czyli Zespół Münchhausena ) – Wikipedia)

lub zastępczy zespół Münchhausena – wywoływanie objawów chorobowych przez „pełnomocnika” – najczęściej przez matkę, która wywołuje objawy u siebie oraz u sowich dzieci.

W ostatnim czasie polską opinie publiczną zbulwersowała wiadomość o pacjentce, która doprowadziła do niepotrzebnej operacji wykonanej w na podstawie sfałszowanej przez chorą dokumentację medyczną. W Gazecie Wyborczej Katowice Marcin Pietraszewski z dnia 10 lipca 2017 zamieścił artykuł „Lekarze wycięli zdrowej kobiecie żołądek, śledzionę i przełyk. Dokumentacja medyczna została przez pacjentkę sfałszowana”. Komentarz na portalu Eskulap

Pacjentka sfabrykowała w sposób komputerowy dokumentacje medyczną pobraną w z forów internetowych prawdziwych ludzi z choroba nowotworową żołądka, zamieniła nazwiska pacjentów i lekarzy. Przedstawiła opisy badań gastroskopowego, tomografii komputerowej i badania histopatologicznego wycinków żołądka. Na tej podstawie wykonano w/w operację prowadząca do niepotrzebnego okaleczenia chorej. Przypadek ten jest kolejnym argumentem za stosowaniem ograniczonego zaufania nie tylko do wywiadu lekarskiego, badania przedmiotowego, ale także wyników badań. Dzisiejsza technologia i Internet nie służy tylko lekarzom, ale także zainteresowanym, którzy chcą wprowadzić ich w błąd. Zaburzenia psychiczne pacjenta nie oznaczają jego braku sprytu i umiejętnością posługiwania się programami komputerowych i w tym graficznymi. Trzeba jednak uwzględniać maksymę doktora House’a „wszyscy kłamią”, odsiewać plewy od ziaren w procesie diagnostycznym.

Trudne przypadki – choroby pasożytnicze.

Opublikowany 15 maja 2017 przez admin

Pewne choroby można rozpoznać tylko na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i podstawowych badań dodatkowych. Niektóre choroby można wyleczyć stosując antybiotyki o szerokim spektrum działania – mimo braku wyniku antybiogramu („w ciemno”). Niestety istnieją choroby, które bez dokładnego ustalenia czynnika chorobotwórczego oraz celowanego leczenia nie uda ich się wyleczyć. Należą do nich m.in. choroby wirusowe (np. CMV, HCV, HIV), pasożytnicze, bakterie antybiotykooporne (MARS, ESBL, gruźlica). W tych chorobach stosowanie standardowych antybiotyków nic nie da. Problem diagnostyczny polega na tym, że trzeba wiedzieć jakiej choroby się szuka i zastosować celowane testy. W przypadku pasożytów możemy mieć sytuacje, że nie wszystkie z nich uda się wykryć w kale. Bywa, że trzeba wykonać kilka badań pod rząd, żeby coś znaleźć. Natomiast w przypadku robaczyc tkankowych badania kału może nic nie wznieść. Potrzeba wykonania badań grubej kropli krwi (w przypadku filarii do tego w godzinach nocnych), pobierania wycinków tkanek, badań genetycznych PCR, testów Elisa i innych. Testy są drogie, w organizmie ludzi może mieszkać około 300 różnych pasożytów.

„Wśród kilkudziesięciu tysięcy gatunków zwierząt opisanych w Europie około 25% jest pasożytami. Z tej grupy około 50% jest płazińcami lub obleńcami, następnie 25% należy do stawonogów i 17% do pierwotniaków. W Polsce człowiek może być żywicielem kilkudziesięciu gatunków zwierząt, w tym przeszło 40 gatunków pasożytujących wewnątrz jego ustroju”

„Według danych statystycznych około 2 miliardów ludzi zarażonych jest aktualnie przynajmniej jednym pasożytem, a ogólna liczba przypadków parazytoz; czyli chorób wywołanych przez pasożyty, przekracza miliardy.” „Według statystyk w Polsce inwazja owsików sięga 95% ludności, włosogłówki – 80%, glisty ludzkiej – 50%, a zarażenie Giardia – lamblia u niemowląt dochodzi do 80%.”

(Probl Hig Epidemiol 2014, 95(1): 6-13 Pasożyty – zagrożenie nadal aktualne –Edward Hadaś, Monika Derda (Katedra i Zakład Biologii i Parazytologii Lekarskiej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu).

Ponieważ konwencjonalna medycyna nie dysponuje tanim, przesiewowym (sreeningowym) testem na pasożyty pojawiły się w medycynie alternatywnej niekonwencjonalne testy mające wykrywać pasożyty. Nie ma dowodów naukowych na wiarygodność badania (jednak nie czuję się jednak upoważniony do ich oceniania). Opakowuje się je zestawami preparatów przeciwpasożytniczych. Najpierw na wyniku zaznacza się kilka różnych pasożytów (wydaje się, że lista zrobiona jest wg prawdopodobieństwa statystycznego) a potem podaje się leki. Ze względu na duże prawdopodobieństwo zakażenia pasożytami i wielu osób może udać się wyleczyć pasożyty. Obecność “robaków” w kale (co z tego, że innych niż w teście) potwierdza (wg pacjentów i wykonujących badanie – także biorą się za to lekarze) wartość testu.

Poniżej przedstawia, przykładowy zakres wyników biorezonansu otrzymanego przez mojego pacjenta

Biorezonans Vega-Test

Gołębie – zoonozy

Opublikowany 11 maja 2017 przez admin

Problem kliniczny: młody mężczyzna, mieszkaniec centrum Łodzi, od dłuższego czasu m. in. bóle głowy, szumy uszne, przewlekłe zmęczenie, w wywiadzie przewlekły kontakt z mała ilością rtęci (wylała się w domu na podłogę z termometru) (stad przysłany do mnie link o objawach zatrucia rtęcią), mieszka w starym budynku, na którego poddaszu było wiele gołębi. Duzy niedobór witaminy D3. Sąsiadka pogryziona prawdopodobnie przez obrzezki z masywnym obrzękiem całego ciała trafiła do szpitala. Pytanie, czy złe samopoczucie pacjenta może mieć związek z chorobą przenoszona przez gołębie? Poniżej przedstawiam zakres badań zleconych pacjentowi. Oczywiście ze względu na cenę wykonywane są etapami od najbardziej prawdopodobnych do najrzadszych. Dla porządku zlecona jest także analiza pierwiastkowa włosa i badania rtęci (ale te mogą mieć wartość dopiero z wersenianem sodu EDTA) – odległe zatrucie ciężkie jest do wykrycia

W poprzednim wpisie “Anaplasma – najczęstsza choroba odkleszczowa w Polsce?” podałem niektóre choroby przenoszone przez kleszcze. Podobne schorzenia mogą być przenoszone przez kleszcze żyjące na gołębiach. Jest to obrzężek gołębień (zwany obrzeżkiem gołębim).

Oto niektóre informacje na temat chorób przenoszonych przez gołębie (dlatego przez niektórych nazywane “latające szczury”) i możliwości diagnostyczne
https://ratapest.pl/blog/choroby-przenoszone-przez-golebie

Obrzeżek gołębień – (j.w.) – przenosi jak kleszcz leśny – panel infekcji odkleszczowych

lub testy Elisa IgG w diag.pl (taniej)

a) babeszjoza (piroplazmoza)

b) borelioza anserina

(nie znalazłem testu na borelia anserima)

borelioza CD57
borelia burgdorferi nr 432- IgG metoda westrn-blot

c) anaplazmoza –

d) gorączka Q – Gorączka Q (Coxiella burnetii) IgG, met. ELISA

e) kleszczowe zapalenie mózgu TBEV – nr 3584

Ornitoza – chlamydia psitaci
PZH Państwowy Zakład Higieny Warszawa
http://nzoz.pzh.gov.pl/badanie/chlamydioza-ornitoza-papuzica-przeciwcia%C5%82-igg-dla-chlamydophila-psittaci

Grzybice

drożdżyca europejska kryptokokoza

https://sklep.sigmed.pl/119-kryptokokoza

Cryptococcus neoformans – antygen krążący, jakościowo

http://www.sm-rozlogi.waw.pl/download/golembie.pdf

Aspergillus
Diag.pl 3219 -Aspergillus IgG
http://diag.pl/katalogi/badanie/inne/aspergillus-spp-igg-ilosciowo/

– histoplazmoza

w Synevo – IgG – histoplazma przeciwciała

Salmonelloza – kał posiew i antybiogram w kierunku salmonella

Choroby pasożytnicze – nicienie, glisty i tasiemce (kał pasożyty, można też szukać p-ciał we krwi – diag.pl), toksoplazmoza

Ptaszyniec kurzy- roztocze, które może żywić się krwią ludzi – ugryzienia na skórze (powyrywane pióra i inne np. kury nie chcą spać w zakażonym kurniku)

Wirusy – TBEV, wirusowe zapalenia opon mózgowo -rdzeniowych, pokarmowe,

Inne (http://linarem.pl/ptaki-jako-zrodlo/)

Anaplasma – najczęstsza choroba odkleszczowa w Polsce?

Opublikowany 9 maja 2017 przez admin

Ciekawe. a może nawet powiedzieć, że zaskakujące są wyniki trzyletnich badań naukowców z Zakładu Parazytologii Śląskiego Uniwersytetu medycznego (kierownik projektu prof. Krzysztof Solarz). Po przebadaniu około 17 tysięcy kleszczy stwierdzono u 29% miało anaplazmę, 21% borelię, 5,7% babeszję, 0,15 miało wirus kleszczowego zapalenia mózgu.

Czyli to nie borelioza jest najczęstszą infekcja kleszczy – a analpazma (ehrlichia)!!!

(test anaplasma IgG – anaplasma)

Diagnostyka proponuje test PCR – panel infekcji odkleszczowych rozszerzony katalogowy nr 3110

http://diag.pl/katalogi/badanie/infekcje/panel-infekcji-odkleszczowych-rozszerzony-met-real-time-pcr/

Bezpieczeństwo wykonywania badań genetycznych

Opublikowany 25 grudnia 2016 przez admin

Ostatnio dostęp do badań genetycznych w profilaktyce nowotworów (wykonywanych m.in. w USA) znacznie wzrosło dzięki ofertom laboratoriów reklamujących się w Internecie.

Z punktu widzenia lekarza istotne jest, czy wynik badań molekularnych (https://pl.wikipedia.org/wiki/Biologia_molekularna) jest wiarygodny, jakie są konsekwencje kliniczne i psychologiczne takiego rozpoznania oraz czy pacjent nie jest zagrożony w jakikolwiek sposób poprzez oddanie swojego DNA w nieznane ręce.

Wiarygodności badań genetycznych poświęcony jest artykuł w Focus nr 254 listopad 2016 str.17-22 pt. „Czy można ubiec raka” Małgorzaty T. Załogi

Odpowiedź autorki na pytanie zadane w tytule brzmi: „Teoretycznie tak – wystarczy zrobić test wykrywający genetyczne predyspozycje do choroby. Jednak test testowi nierówny, a diabeł tkwi w szczegółach”

http://www.focus.pl/czlowiek/badania-genetyczne-to-pewna-wygrana-z-rakiem-nie-do-koca-14166

Wywiadu dla Focusa udzieliła dr Aneta Janiec-Jankowska, kierownik Pracowni Badań Predyspozycji Genetycznych Centrum Onkologii Instytut w Warszawie.

Zwróciła ona uwagę, że w Polsce wystarczy zarejestrować działalność gospodarczą (nie mając nawet swojego laboratorium), aby przyjmować materiał genetycznych od pacjentów. Nie mamy pewności do kogo trafia nasze DNA i jak może być wykorzystane !!! W Polsce nadal jest brak regulacji dotyczących standardów badań DNA. Nie ma aktów prawnych regulujących kwestie zachowania poufności danych i ich przechowywania. Polska nie ratyfikowała też Europejskiej Konwencji Bioetycznej. Czyli trzeba 10 razy sprawdzić wiarygodność laboratorium, najlepiej korzystać z akredytowanych polskich laboratoriów.

Kolejnym problemem jest wiarygodność i przydatność wykonanych badań. Jednym z problemów jest to, że testy dostosowane do populacji mieszkającej w USA nie muszą wykrywać częściej występujących w Polsce mutacji, które w USA mogą nie być objęte testami.

Istotne jest znaczenie kliniczne wykonanych testów.

Czy dodatni test jest równoznaczny z nieuchronnością pojawienia się nowotworu? Po pierwsze każdy test „internetowy” należy zweryfikować w polskim akredytowanym laboratorium. Towarzystwa medyczne takie jak American Society of Clinical Oncology, American College of Medical Genomics, czy Polskie Towarzystwo Genetyki Człowieka przestrzegają przed pochopnym korzystaniem z takich testów.

Po drugie trzeba uwzględnić fakt, że mutacja w jednym genie (i brak produkowanych przez niego białek) nie zawsze jest wyrokiem nowotworowym. Dla przykładu w genie BRCA – znanych jest ponad tysiąc wariantów tego fragmentu, każdy z nich zmienia niejednakowo ryzyko zachorowania. Ponadto rak piersi zależy także od innych genów np. PALB2, TP53, PTEN, STK11 i CDH1).

Dlatego też wykrycie mutacji jednego genu nie przesądza o rozwinięciu się raka u danego pacjenta. Dzieje się tak, ponieważ uszkodzeniom genów (np. geny GSTM1 -nowotwory płuc, jelita, pęcherza, tarczycy) towarzyszy często wzrost aktywności innych genów z tej samej grupy, co zmniejsza ryzyko zachorowania mimo braku białek produkowanych przez uszkodzony gen. Warto jednak zastosować się do zaleceń prozdrowotnych dla osób z uszkodzeniami takich genów (np. zerwanie z nałogiem palenia, , unikać kontaktu z wielopierścieniowymi węglowodorami aromatycznymi (WWA)- są w spalinach samochodowych, dymie ze spalania drewna, pokarmach grillowanych, zdrowe odżywianie i sport).

Po trzecie Co robić w przypadku dodatniego testu??

Zgłosić się do poradni genetycznych
Wdrożyć badania profilaktyczne i prozdrowotne (opisane w artykule)

Przydatne informacje

dr Aneta Janiec-Jankowska, kierownik Pracowni Badań Predyspozycji Genetycznych Centrum Onkologii Instytut w Warszawie

Badania Molekularne

W Pracowni Badań Predyspozycji Genetycznych (Nr Rejestru KIDL 2826) wykonywane są następujące badania molekularne:

BRCA1 (185delAG, 300T>G, 3819delGTAAA, 3875delGTCT, 4154delA, 5370C>T, 5382insC)
BRCA2 (4075delGT, 6174delT, 8138del5)
TP53
RET
CHEK2 (IVS2+1G/A, I157T, 1100delC)
NBS1/NBN1 (657del5)
CDKN2A (Ala148Thr)
APC (c.1458T>C; c.1500T>A; c.3183_3187delACAAA; c.3202_3205delTCAA; c.3927_3931delAAAGA)
MLH1
MSH2
MSH6
PALB2 (c.172_175delTTGT, 509_510delGA)
NOD2 (3020insC)
MUTYH (Tyr165Cys, Gly382Asp)
VHL

Cennik badań wykonywanych w Pracowni Badań Predyspozycji Genetycznych

Strona poświęcona genetyce nowotworów www.genetyka.com

Serwis informacyjny dotyczący testów DNA – www.bit.ly/cancergov

Testy genetyczne wykonywane w predyspozycji do nowotworów

Rak piersi i jajnika – mutacje w genach BRCA1 i BRCA2,

Rak jelita grubego i innych narządów (w tym jajników) – mutacje w genach MSH2 i MLH1, czerniak – mutacja w genie CDKN2A oraz zmiany w regionach 16q24, 11q14-q21, 9p21

Rak prostaty – mutacje w genach – BRCA1, CHEK2 i NBS1

Art. Jak zmniejszyć zachorowanie na raka- Ewa Nieckuła-Focus 10/2015-11 listopada 2015

Poradnie genetyczne

Łódź
Adres 1: Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika – Regionalny Ośrodek Onkologiczny – Onkologiczna Poradnia Genetyczna, ul. Paderewskiego 4 ;
Tel.: 42 689 56 23; 42 689 56 24,

Adres 2: PPHU “Genos” s. c., ul. Piotrkowska 204/210; Tel.: 042 611 63 11.
Gabinet w Strońsku: Strońsko 20 a,
tel. 43 823 14 47

Adres 3: NZOZ Salve, ul. Andrzeja Struga 3;
Tel.: 42 6337801, 42 6335661

Adres 4: NZOZ Salve-Medica, ul. Szparagowa 10;
Tel.: 42 2546400

Kardiomiopatia przerostowa – podłoże genetyczne

Opublikowany 22 grudnia 2016 przez admin

Polecam dobrze opracowane genetyczne przyczyny kardiomiopatii przerostowej – w tym

inne choroby serca

mutacje genów białek sarkomeru (40-60%) (MYL3, TPM1, TNNI3, TNNT2, MYH7, MYBPC3)
nieznane (25-30%)
Pozostałe (5-10%)
choroby metaboliczne: a) zaburzenia spichrzania glikogenu- choroba Pompego, choroba Danona) b) mutacje genu kinazy AMP (PRKAG2) c) zaburzenia metabolizmu karnityny, d) lizosomalne choroby spichrzeniowe (choroba Andersona i Fabry’ego)
choroby nerwowo-mięśniowe (ataksja Friedreicha, FHLI)
choroby mitochondrialne (MELAS, MERFF)
zespoły wad wrodzonych (Zespół Noonan, LEOPARD, Castello, CFC)
i inne (skrobiawica, indukowane lekami – takrolimus, steroidy)

Wytyczne ESC dotyczące rozpoznawania i postępowania w kardiomiopatii przerostowej w 2014 roku

Genetycznie uwarunkowane choroby metaboliczne

Opublikowany 16 grudnia 2016 przez admin

Opisano ponad 20000 chorób jednogenowych. Tylko w kilku stosuje się skuteczne metody leczenia (dieta eliminacyjna, suplementacja, transplantacje narządów, neurostymulacja, inhibitory syntezy substratu – hamujące enzymy, blokowanie receptora dla substratów, aktywacje zmutowanych enzymów, dostarczanie enzymu endogennego, enzymatyczne leczenie substytucyjne –w chorobach lizosomalnych- np. rekombinowane enzymy, terapia genowa – naprawa genu, zwiększenie ekspresji genu, omijanie kodonu „stop”). Nie ma na razie skutecznych metod leczenia aberracji chromosomalnych. Jednak warto ustalić rozpoznanie, nawet jeśli w chwili obecnej nie mamy skutecznej terapii. Może za kilka lat będą skuteczne leki. Dla pacjenta czasem brak rozpoznania jest gorszy niż wiedze, że jeszcze nie znaleziono leku.

Spośród genetycznych chorób wieloczynnikowych skuteczne jest leczenie chirurgiczne wad wrodzonych (także prenatalne), farmakoterapia cukrzycy, padaczki, wrzodów trawiennych), komórki macierzyste.

Jak widać nawet postawienia rozpoznania rzadkiej choroby uwarunkowanej genetycznie nie prowadzi do włączenia skutecznego leczenia. Jeśli jest terapia, to jej koszty są olbrzymie (np. leczenie hemofilii kosztuje rocznie około 14 tys. dolarów *4= 56 000 zł, a mukowiscydozy 7200 dolarów USA = ok 30 tys. zł). Stąd małe zainteresowanie firm farmaceutycznych (duża, zaporowa cena, mały rynek na produkty= mały zysk).

W tym wpisie skupię się na diagnostyce genetycznie uwarunkowanych wad metabolizmu. (opis na stronie World Web)

Wikipedia

W oparciu o: Jerzy Bal – Biologia molekularna w medycynie. Elementy genetyki klinicznej. Wydawnictwo Naukowe PWN – 2011 (wydanie III)

Str. 319 tab. XI-2(modyfikacja własna)

Podział chorób metabolicznych według kryterium klinicznego

Grupa nr	Kryteria kliniczne	Podgrupa	choroba	Badania diagnostyczne
1	„Choroby, w których zaburzona jest synteza lub katabolizm złożonych, wielkocząsteczkowych związków (glikoprotein, sfingolipidów, glikozaminoglikanów itp.) Objawy tutaj są stałe, postępujące, niezależne od czynników zewnętrznych, jak np. dieta czy stres.	Choroby lizosomalne	Metabolizm cukrów Mukopolisacharydoza (mukopolisacharydy i gangliozydy) – (postacie Hule, Huntera i Sanfilippo Metabolizm lipidów Sfingolipidozy choroba Niemanna-Picka choroba Gauchera choroba Fabry’ego (glikosfingolipidy) Metabolizm glikogenu choroba Pompego	aktywność enzymatyczna w suchej kropli krwi met. Cholmesa Tandemowa spektrometria mas (w opracowaniu) badania mikroskopowe (obecność złogów w lizosomach i cytoplazmie Markery niespecyficzne Sapozyna C LAMP2 aktywność chitotrichozydazy
		Choroby peroksysomalne		diagnostyki chorób peroksysomalnych (zaburzeń biogenezy peroksysomu, adrenoleukodystrofii sprzężonej z chromosomem X, choroby Refsuma (VLCFA=długołańcuchowych kwasy tłuszczowe, kwas fitanowy),(CZD)
		Defekty przekaźnictwa międzykomórkowego	a1-antytrypsyna
		Zaburzenia glikozylacji białek	Tzw. CDG (zespół zaburzeń glikozylacji)	CZD
2	Błędy metabolizmu prowadzące do ostrego lub przewlekłego zatrucia niezmetabolizowanym substratem lub produktem przemiany ubocznej Charakterystyczne dla tych chorób są okresy bezobjawowe i okresy zatrucia ujawniające się w czasie wzmożonego katabolizmu np. w przebiegu infekcji czy stresu. Objawiają się ostro, zwykle w postaci wymiotów, śpiączki, gwałtownego uszkodzenia wątroby, zaburzeń neurologicznych. Objawom towarzyszy zwykle: kwasica, hipoglikemia, ketoza, hiperamonemia	aminoacydopatie	fenyloketonuria
			Choroba syropu klonowego tj. leucynoza
			tyrozynemia
			Homocystynuria
		Kwasice organiczne (większość)	Kwasica metylomalonowa	Gazometria (RKZ)
			Kwasica propionowa	chromatografii gazowej i spektrometrii mas profil kwasów organicznych w moczu metodą GC-MS (CZD)
			Kwasica izowalerianowa
		Wrodzone zaburzenia cyklu mocznikowego		Amoniak, mocznik
		Nietolerancja cukrów
3	Choroby, które są skutkiem niedoborów wytwarzania lub spożytkowania energii	glikogenozy
		Zaburzenia glukoneogenezy
		Wrodzone kwasice mleczanowe	Deficyt karboksylazy pirogronianu
		Wrodzone kwasice mleczanowe	Deficyt dehydrogenazy pirogronianu
		Zaburzenia oksydacji kwasów tłuszczowych	Zaburzenia beta-oksydacji kwasów tłuszczowych	sucha kropla krwi- analiza acylokarnityn tandemową spektrometrią mas zaburzeń beta-oksydacji niedoborów aktywności enzymów β-oksydacji, tj. VLCAD, TFP oraz LCHAD, MCAD, MCKAT, M/SCHAD, SCAD, a także niedoborów aktywności enzymów cyklu karnitynowego: CPT I, CT i CPT II. (CZD)
		Zaburzenia funkcji enzymów mitochon-drialnego łańcucha oddechowego		diagnostyki zaburzeń funkcjonowania łańcucha oddechowego CZD(diagnostyka chorób mitochondrialnych),

DIAGNOSTYKA

Na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego, rodzinnego uwzględnić możliwość choroby uwarunkowanej genetycznie.

2. Potwierdzić zmiany w materiale genetycznym – genomie. Wykonać badania molekularne: cytogenetyczne -Kariotyp, FISH. Drugi kierunek – to potwierdzenie i ustalenie rodzaju zaburzeń metabolicznych w organizmie.

3. „Podstawą rozpoznania choroby metabolicznej są badania laboratoryjne – najczęściej stwierdzenie nadmiaru gromadzonego substratu, osłabienie aktywności enzymatycznej lub identyfikacja mutacji. Dodatkowe znaczenie mają badania mikroskopowe (np. obecność złogów w lizosomach czy cytoplazmie) oraz oznaczenie markerów pośrednich (np. wzrost aktywności chitotrichozydazy w surowicy w surowicy w przypadku niektórych chorób lizosomalnych).

Przydatne są rodzinne lub populacyjne badania przesiewowe.

Spektrometria mas. Obecnie można powiedzieć, że dzięki chromatografii gazowej i spektrometrii mas istnieje możliwość wykrywania kwasic organicznych, analiza acylokarnityn tandemową spektrometrią mas pozwala na identyfikację zaburzeń b-oksydacji”.(CZD) … “Tandemowa spektrometria mas coraz szerzej jest stosowana w przesiewowych badaniach noworodków (przesiew populacyjny). Dalsze doskonalenie tych metod pozwoli nawet na określenie sekwencji aminokwasów w badanych białkach i ustalenie rodzaju mutacji. Może w przyszłości zastąpić badania molekularne.

Do wykrywania chorób lizosomalnych coraz częściej stosowana jest przesiewowa metoda opracowana prze Chomelsa. Polega na zaadaptowaniu klasycznych metod oznaczania aktywności enzymatycznej do badania suchej kropli krwi. Ma ona szczególne znaczenie ze względu na możliwość stosowania w chorobach lizosomalnych enzymatycznego leczenia substytucyjnego . Można tą metodą wykrywać mukopolisacharydozę typu I, chorobę Pompego, Fabry’ego, Gauschera, Tay-Sachsa, Sandhofa, Niemanna-Picka. Dla chorób lizosomalnych opracowuje się również metodę przesiewu opartą na tandemowej spektrometrii mas, jako metodę jednoczesnego badania wielu chorób tej grupy.

Do badań przesiewowych bywa wykorzystywane zjawisko występowania w surowicy chorych nieswoistych markerów – sapozyny C (aktywność degradacji sfingolipidów) oraz LAMP2 (białko błony lizosomalnej)”.

Jerzy Bal – Biologia molekularna w medycynie. Elementy genetyki klinicznej. Wydawnictwo Naukowe PWN – 2011 (wydanie III) str. 320.

4. Lipidozy

Około 30 jednostek chorobowych. Należą do schorzeń lizosomalnych.

Rozwijają się wskutek wadliwej przemiany lipidów zawierających sfingozynę, główny składnik mieliny ochraniającej włókna nerwowe. Lipidozy są rezultatem gromadzenia się określonych lipidów w obrębie istoty białek ośrodkowego układu nerwowego. Do chorób z grupy lipidoz należą m.in. choroba Niemanna-Picka i choroba Gauchera). Przebiegają z z powiększeniem wątroby i śledziony, ale nie zawsze z objawami neurologicznymi (utrata funkcji poznawczych, zdolności psychomotorycznych).

Instytut Psychiatrii i Neurologii Zakład Genetyki Warszawa Kierownik: dr hab. n. med. Małgorzata Bednarska-Makaruk
tel. 45 82 610, centrala 45 82 800, fax 858 91 69

“Diagnostyka molekularna (analiza DNA) chorób układu nerwowego, chorób nerwowo-mięśniowych i innych (badania przedkliniczne, badanie nosicielstwa).

Nazwy chorób:

Choroba (pląsawica) Huntingtona (głównie w IPN).
Dystrofia mięśniowa Duchenne’a/Beckera (badania prenatalne tylko w IPN).
Rdzeniowy zanik mięśni (choroba Werdniga-Hoffmanna, choroba Kugelberga-Welander) (tylko w 2 ośrodkach krajowych, w tym w IPN).
Rdzeniowo-opuszkowy zanik mięśni (choroba Kennedy’ego).
Bezład rdzeniowo-móżdżkowy (spinocerebellar ataxia) zwany dawniej zanikiem oliwkowo-mostowo-móżdżkowym.
– odmiany genetyczne: SCA1, SCA2, SCA3, SCA6, SCA8, SCA12, SCA17, DRPLA (ang. dentatorubral-pallidoluysian atrophy) (tylko w IPN).
Dystrofia miotoniczna, typ I i II.
Identyfikacja genotypu apolipoproteiny E, genotyp E4 wiąże się z najczęstszą postacią choroby Alzheimera (typ II) i predyspozycją do miażdżycy.
Genetycznie uwarunkowana hipercholesterolemia – rozpoznawanie Rodzinnego Defecktu Apolipoproteiny B100 – FDB (analiza DNA).

Diagnostyka cytogenetyczna (wykrywanie aberracji chromosomowych, np. zespołu Downa)

oznaczanie kariotypu w hodowli limfocytów krwi obwodowej
oznaczanie kariotypu w hodowli fibroblastów
duży zakres metod diagnostycznych, w tym metoda molekularna FISH (dostępna tylko w kilku ośrodkach krajowych). Metoda FISH pozwala m.in. na wykrywanie mikroaberracji chromosomowych, jak np. delecja 22q11.2 w zespole diGeorge’a; delecja tego regionu uważana jest też za przyczynę 2% przypadków schizofrenii. Wykrywanie delecji subtelomerowych – jednej z przyczyn upośledzenia umysłowego i zespołów dysmorficznych.
oznaczanie chromatyny płciowej i badanie kariotypu u osób z zaburzeniami rozwoju cielesno-płciowego.

Tabela 1. Choroby lizosomalne diagnozowane w Poradni Genetycznej IPN

Nazwa choroby	Nazwa enzymu o obniżonej aktywności lub spichrzanej substancji
Sulfatydoza, leukodystrofia metachromatyczna	Arylosufataza A
Sulfatydoza wieloenzymatyczna	Arylosufatazy A, B i C
Gangliozydoza GM1, Gangliozydoza uogólniona	Beta-galaktozydaza
Gangliozydoza GM2-B, Choroba Tay-Sachsa	Beta-heksozoaminidaza A (termolabilna)
Gangliozydoza GM2-0, Choroba Sandhoffa	Beta-heksozoaminidaza A i B
Choroba Krabbego	Beta-galaktozydaza Galaktocerebrozydu
Choroba Niemanna-Picka typu I (A i B)	Sfingomielinaza
Choroba Niemanna-Picka typu II (C i D)	Spichrzanie wolnego cholesterolu w hodowanych fibroblastach skóry
Sjalidoza	Sjalidaza (neuraminidaza)
Galaktosjalidoza	beta-galaktozydaza, sjalidaza
Choroba Hurler (MPS I-H)	Alfa-iduronidaza
Choroba Huntera (MPS II)	Sulfataza siarczanu kwasu iduronowego
Choroba Sanfilippo A (MPS III-A)	Sulfataza siarczanu heparanu
Choroba Sanfilippo B (MPS III-B)	Alfa-glukozoaminidaza
Choroba Sanfilippo C (MPS III-C)	Acetylotransferaza glukozoaminy
Choroba Sanfilippo D (MPS III-D)	Sulfataza siarczanu N-acetyloglukozoaminy
Choroba Morquio A (MPS IVA)	Sulfataza 6-siarczanu galaktozy
Choroba Morquio B (MPS IVB)	Beta-galaktozydaza
Choroba Maroteaux-Lamy (MPS VI)	Arylosulfataza B
Niedobór beta-glukuronidazy (MPS VII)	Beta-glukuronidaza
Alfa-mannozydoza	Alfa-mannozydaza
Beta-mannozydoza	Beta-mannozydaza
Fukozydoza	Alfa-fukozydaza
Choroba Schindlera	Alfa-galaktozoaminidaza
Choroba wtrętów komórkowych, mukolipidozy II i III	Większość enzymów lizosomalnych w hodowanych fibroblastach przy jednoczesnym podwyższeniu tych enzymów w surowicy krwi
Choroba Gauchera	Beta-glukozydaza
Choroba Pompego	Alfa-glukozydaza
Choroba Fabry’ego	Alfa-galaktozydaza A
Ceroidolipofuscynoza młodzieńcza, CLN3	CLN3P (battenina)
Choroba Wolmana oraz choroba spichrzania estrów cholesterolu	Kwaśna lipaza/esteraza
Choroba Salla	Spichrzanie wolnego kwasu sjalowego
Ceroidolipofuscynoza niemowlęca oraz wariant dziecięcy, CLN1	Tioesteraza palmitylo-białkowa
Ceroidolipofuscynoza późnoniemowlęca LINCL, CLN2	Trójpeptydopeptydaza”

To jest imponujący panel badań

Oraz wpis Kwasy organiczne w moczu

Oznaczanie kwasów metabolicznych w moczu metodą GC/MS (chromatografia gazowa/ spektrometria mas) można wykonać w Instytucie Pomniku Centrum Zdrowia Dziecka Zakład Biochemii, Radioimmunologii i Medycyny Doświadczalnej Zespół Wad Metabolizmu Warszawa tel. 228157147, 228151192. Badanie jest przydatne we wrodzonych (lub uwarunkowanych genetycznie) zaburzeniach metabolicznych.

Można wysłać przez Diagnostykę -diag.pl

kwasy organiczne w moczu – (nr katalogowy diag.pl – 577)

Próbuję także wykorzystać spektrometrię mas do oceny wydalanego powietrza i potu w wykrywaniu zaburzeń metabolicznych np. w Trimetyloaminurii.

wpis – Brzydki zapach człowieka. Badanie wykonuje Zakład Fizykochemii Ekosystemów Instytutu Fizyki Jądrowej im. Henryka Niewodniczańskiego Polskiej Akademii Nauk w Krakowie

Po diagnozie – trzeba dobrać dietę:

Nutrigenetyka i nutrigenomika zajmuje się związkami Genów (mutacje, polimorfizm, ekspresja, programowanie) z Żywnością i składnikami odżywczymi (absorpcja, metabolizm, zapotrzebowanie, tolerancja)

Nutrigenomics Organisation (NuGO)

Nasza publikacja –Przegląd zaburzeń β -oksydacji kwasów tłuszczowych

Dariusz Moczulski¹, Iwona Majak², Dariusz Mamczur¹
1 – Uniwersytet Medyczny w Łodzi; Katedra Medycyny Wewnętrznej
2 – Politechnika Łódzka, Wydział Biotechnologii i Nauk o Żywności, Instytut Podstaw Chemii Żywności Postępy Higieny i Medycyny Doświadczalnej 2009; 63 266-277
ICID: 887784

Synevo – badania genetyczne

Kwasy organiczne w moczu

Opublikowany 9 grudnia 2016 przez admin

Oznaczanie kwasów metabolicznych w moczu metodą GC/MS (chromatografia gazowa/ spektrometria mas) można wykonać w Instytucie Pomniku Centrum Zdrowia Dziecka Zakład Biochemii, Radioimmunologii i Medycyny Doświadczalnej Zespól Wad Metabolizmu Warszawa tel. 228157147, 228151192. Badanie jest przydatne we wrodzonych (lub uwarunkowanych genetycznie) zaburzeniach metabolicznych.

Można wysłać przez diag.pl