Archiwum kategorii: Diagnostyka-nowe technologie

Robić właściwe rzeczy we właściwy sposób, gdy brak zgody pacjenta.

Opublikowany przez

Co robić, jeśli pacjentka nie wyraża zgody na badania? !!!

Czasem w naszym procesie diagnostycznym trudności pojawiają się ze strony samego pacjenta. Mimo tego, że mamy duże prawdopodobieństwo prawidłowo postawionej diagnozy wstępnej, dysponujemy odpowiednią bazą diagnostyczną, to jednak nie możemy potwierdzić tego rozpoznania w stu procentach. Przyczyną takiej sytuacji (oprócz standardowych przeciwwskazań do danej diagnostyki),  jest czasami  brak zgody pacjenta lub jego rodziny na wykonanie badań dodatkowych. W niektórych przypadkach uniemożliwia to postawienie jednoznacznego rozpoznania ostatecznego, a to  może opóźnić lub wykluczyć właściwe leczenie.  Ma to szczególnie miejsce w sytuacji jeśli mamy do czynienia z chorym w ciężkim stanie, a jedyną metodą leczenia jest zabieg operacyjny (np. torakotomia, kraniotomia). Wykonanie takiego zabiegu bez badań dodatkowych (nawet pod presją czasu i stanu pacjenta)  naraża lekarza na odpowiedzialność prawną lekarza, w przypadku, gdyby diagnoza wstępna okazałaby się mylna. Wówczas prokurator (ale i lekarz w swoim sumieniu) stawia swoje standardowe pytanie: „Czy wykonałem właściwe czynności?” – tj. wybrałem właściwe leczenie, i „Czy wykonałem je we właściwy sposób?”- tj. zgodnie ze sztuką lekarską, standardami medycznymi, we właściwym czasie i miejscu.

Niedawno widziałem w Internecie amerykański plakat z wizerunkiem rozgoryczonego lekarza zaraz po operacji, który  mówił: „Pacjenci  po udanej operacji mówią, że się ona powiodła „dzięki Bogu”, ale jeśli się nie uda to MNIE pozywają do sądu!” (Wystarczy zajrzeć do narastającej w Polsce liczby toczących się spraw sądowych o błędy w sztuce lekarskiej – także tych osób z pierwszych stron gazet, pochłaniających dużo czasu, pieniędzy i emocji oraz chęci zemsty, czy wzbogacenia się). Niektóre pozwy są słuszne, inne wymagają kilkunastu biegłych (setek tysięcy złotych za ekspertyzy) i tak nie dają jednoznacznego rozstrzygnięcia wg pacjentów i ich rodzin, czy ktoś jest winny, czy nie.

Inspiracją do wpisu był film w telewizji TLC z 6 października 2016 „Ostry dyżur. Niezwykłe przypadki” (Untold stories of the ER)

tlc-ostry-dyzur-6-10-16Źródło telewizja TLC Ostry dyżur. Niezwykłe przypadki

Młoda ciężarna – 38 tydzień ciąży trafiła do szpitala na ostry dyżur z powodu silnego (dysymulowanego w obecności męża) bólu w klatce piersiowej (słabsze bóle występowały od początku ciąży – chora zażywała leki gastryczne).  Siła bólu 9/10 w skali graficznej wskazana przez pacjentkę.  (Skala od 🙂 przez  😐 do 🙁 !!). Duszność oddechowa – częstość oddechów do 28/’ tachykardia do 120/’

Pacjentce cały czas przy łóżku towarzyszył mąż (negatywnie nastawiony do służby zdrowia ze względu na dawno temu występujące powikłania u płodu  w jego rodzinie po teratogennym leku talidomid).

Lekarz dyżurny  Michael Gronovsky (może polskie korzenie?) wykluczył zawał mięśnia sercowego, stwierdził podwyższone D-dimery. Z wielkimi oporami uzyskał zgodę męża i pacjentki na zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Badanie wykazało poszerzenie śródpiersia górnego. Lekarz kierujący się zasadą, że „w medycynie ratunkowej ciągle modyfikuje się diagnozę w miarę napływu nowych danych”, rozważał zatorowość płucną lub tętniak rozwarstwiający aorty wstępującej. Zdecydował się wykonać tomografię komputerową klatki piersiowej. Niestety, mąż pacjentki w obawie o zdrowie płodu, zdecydowanie zabraniał żonie wyrażenia zgody na badanie. Sytuacja z minuty na minutę stawała się coraz bardziej dramatyczna, stan chorej pogarszał się. Diagnostyka zablokowana, nie można było włączyć celowanego leczenia. Cała odpowiedzialność spoczywa na lekarzu. W międzyczasie lekarz wyszedł do pokoju obok, skąd obserwował chorą.  W tym czasie do łóżka pacjentki podeszła z dokumentami pielęgniarka, która przestawiła lampkę przy łóżku chorej tak, że światło padało jej na gałki oczne. Wtedy lekarz zauważył odblask ze źrenic pacjentki, który określił,  że oczy wyglądały jak w filmach grozy. Zorientował się, że chora może mieć implanty soczewek. Pacjentka potwierdziła ten fakt, że wszczepiono je ze względu na podwichnięcia soczewek w dzieciństwie. Lekarz powiązał dolegliwości w klatce piersiowej i okulistyczne z możliwością choroby tkanki łącznej objawiającej się m in. tętniakami rozwarstwiającymi aorty.

(Zobacz rtg na portal porady medyczne.com.pl

W filmie nie podano nazwy choroby, jednak większość danych wskazuje, że chodziło mu o zespół Marfana (rzadka choroba  częstość 10-20 na 10 000)

To w tej chorobie „w 1956 określono podobieństwo strukturalne między więzadełkami soczewek oczu a warstwą środkową aorty”, do objawów należą m. in, dziedziczone autosomalnie zwichnięcie soczewki, (link podwichnięcie soczewek)

tętniak aorty wstępującej,

Zdecydował się poprosić o interwencję kardiochirurga, który jednak nie mając pewnej diagnozy odmówił wykonania zabiegu bez wyniku  badania tomografii komputerowej aorty.  Lekarz znalazł się w patowej sytuacji – jeśli ma rację, nie uratuje pacjentki, wówczas grozi mu także odpowiedzialność karna. Jeśli się myli – namawianie kardiochirurga do operacji przyniesie duże skutki uboczne, nawet zgon. Powstaje dylemat – czekać na rozwój wydarzeń lub znaleźć inne potwierdzenie rozpoznania. Wybrał drugą opcję, poza standardem. ECHO nie wykluczy zatorowości płucnej, ale może potwierdzić tętniaka aorty.  Poprosił kardiochirurga o wykonanie przezprzełykowej echokardiografii. Mąż pacjentki wiedząc, że USG jest bezpieczne dla dziecka – wyraził zgodę na badanie. Badanie potwierdziło rozwarstwiającego tętniaka aorty. Wykonano zabieg operacyjny. Pacjentka urodziła zdrowe dziecko.

Wniosek – „jeśli nie można drzwiami, to trzeba wejść oknem” :).  Jeśli można wykonać inne niestandardowe  badanie, którym możemy także potwierdzić rozpoznanie należy skorzystać z rozwiązań nietypowych. Trzeba byś kreatywnym,  “wyjść z pudełka” (out of the box) schematów myślenia – ale nie każdy to potrafi.

out-of-the-boxźródło Microsoft Office

Z własnej praktyki nagłych przypadków: a) brak stazy potrzebnej do podania zastrzyku dożylnego – zastąpiłem słuchawkami lekarskim. b) brak ssaka przy porodzie dziecka poza szpitalem – zastąpiłem wężykiem od słuchawek lekarskich i zasysaniem własnymi ustami wydzieliny z ust noworodka.

pacjent-wykonania-badanwykorzystano clipart z Microsoft Office

Podsumowując przedstawiony przypadek należy ciężarnej należy złożyć wyrazy szacunku dla wnikliwości obserwacji lekarza (błysk w oczach pacjentki, ocena siły bólu brzucha i zmiany w rtg śródpiersia) , jego dogłębnej wiedzy (zespół Marfana jest rzadką chorobą z wieloma objawami, trzeba było także wiedzieć, że aorta ma podobną budową do węzadełek soczewek w oku), umiejętnością kojarzenia objawów podmiotowych (Amerykanie nazywają je objawami – symptoms) z objawami z badania przedmiotowego i badań dodatkowych (rtg klatki piersiowej) (Amerykanie – oznaki [signs]- stwierdzane obiektywnie przez lekarza), determinacją do ustalenia rozpoznania (to po części intuicja, sztuka lekarska – ale wynikająca z głębokiej wiedzy i doświadczenia), umiejętność pogodzenia braku zgody  rodziny pacjenta na badania  z procesem diagnostycznym (znalezienie innej, nietypowe ścieżki diagnostycznej), opanowania niesamowitych emocji towarzyszących tej sytuacji.

Jeszcze raz wyrazy wielkiego uznania dla doktora  Michael’a Gronovsky’ego.

Zespół „śpiącej królewny” –KLS – rozpoznanie z wykluczenia

Opublikowany przez

Telewizja TLC w dwóch programach pokazała dwa różne przypadki chorych dzieci na Zespół śpiącej  królewny (Syndrom „Sleeping Beauty”), czyli Zespół Kleinego -Levina (KLS – Kleine – Levin Syndrome).

https://pl.wikipedia.org/wiki/Zespół Kleinego-Levina

Jest to  rzadki (około 1000 chorych na całym świecie) „ zespół objawów, na który składają się napady żarłoczności (hiperfagia) i pobudzenia seksualnego z naprzemiennie występującymi okresami nadmiernej senności. Zespół dotyczy głównie chłopców w okresie dorastania.” „Etiologia

W rozwoju zespołu rozważa się zaburzenie czynności podwzgórza lub ogniskami uszkodzenia w osi podwzgórze–przysadka. Opisywane były przypadki po urazach głowy i zapaleniach mózgu o różnej etiologii.”  (Wikipedia)

spiaca-krolewna(źródło-Microsoft office)

W dniu 19.9.2016 w programie TLC  „Nie do uwierzenia” („Body bizarre”)

http://www.tlcpolska.pl/programy/nie-do-uwierzenia/

Przedstawiono historię trzynastoletniej Sharik – dziewczynki mieszkającej w Kolumbii

Z hipersomnią (nadmierną sennością). Napady senności – miewała napady snu w cyklach nawet do 20 dni bez przerwy. Wykluczono śpiączki. Nie pomagało polewanie wodą, potrząsania. Matka kąpała na śpiąco dziewczynkę oraz karmiła ją doustnie za pomocą strzykawki.  Choroba zaczęła się po tym jak dziewczynę z powodu trudności z zasypianiem leczono środkami nasennymi. Po nieskutecznym dotychczasowym leczeniu włączono węglan litu. Uzyskana poprawę zdrowia.

Drugi przypadek przedstawiono w  dniu 22.09.2016 w programie „Moja tajemnicza choroba (Medical Mysteries) – zdrowy angielski chłopiec Keru po pływaniu w basenie nagle zaczął wpadać w okresy nadmiernej senności, spał bez przerwy po 40 godzin, podczas snu koszmary i urojenia,  potem budził się tylko na 2 godziny, cykl snu trwał do 6 tygodni, nawracał kilka razy w roku.

Matka zajęła się dokładną diagnostyką. Badania neurologiczne i obrazowe nie wykazały odchyleń. Próba Pet w Paryżu – nieudana. Postawiono diagnozę na podstawie testów psychologicznych, obserwacji i wywiadu. Była to diagnoza z wykluczenia. Włączono do leczenia węglan litu.

Nadal istnieje wiele chorób, których nie potrafimy diagnozować metodami laboratoryjnymi lub obrazowym. Wiele chorób ma podłoże psychiczne. Pozostaje nam wówczas tylko diagnoza z wykluczenia, czyli po zbadaniu wszystkich możliwych innych jednostek chorobowych, na które są testy diagnostyczne, choroba, która zostaje – powinna być tą właściwą. Nie jest to stuprocentowe rozpoznanie. Istnieje przecież jeszcze wiele chorób, których  nie byliśmy w stanie zbadać – chociażby ze względu na koszty diagnostyki.

diagnoza-z-wykluczenia

Przykładem takiego rozpoznania postawionego ostatnio (po rozległej diagnostyce wstępnej) mojej pacjentce może być fibromialgia. Jeśli leczenie przyniesie poprawę, to diagnostyka na tym się zakończy, jeśli nie – trzeba będzie trzeba szukać dalej.

https://pl.wikipedia.org/wiki/Fibromialgia

Rzadkie choroby – genetyka

Opublikowany przez

Inspiracją wpisu był artykuł:

„Nie takie rzadkie choroby”- Andrzej Kus -Focus nr 4-2016 str.54-57.

Rzadkie choroby to takie, które pojawiają się rzadziej niż raz na 2000 urodzeń Obejmują one około 8 tysięcy jednostek chorobowych. W Europie choruje około 30 milionów osób, na całym świecie zaś około 350 milionów ludzi. Wg opinii Pani prof. Marii Giżewskiej z Pomorskiego Uniwersytetu w Szczecinie – uważa się, że u około 80%  tych pacjentów  są to choroby genetyczne.  U pozostałych 20% choroby są skutkiem działania  czynników środowiskowych – zakażeń i alergii Zalicza się tu także niektóre schorzenia degeneracyjne i nowotworowe. Od 50 do 75 procent chorób rzadkich występuje w wieku dziecięcym. Około 30%  małych pacjentów z chorobami rzadkimi dożywa 5. roku życia. W Polsce rodzi się rocznie około 400 dzieci z wadami metabolicznymi. Wykrywa się je w ramach wczesnej diagnostyki biochemicznej – w ramach Programu Badań przesiewowych noworodków. Ministerstwo Zdrowia pracuje nad projektem “Narodowego planu dla chorób rzadkich”.

Wśród chorób rzadkich są wady metabolizmu . Ponad 2/3 ujawnia się w okresie noworodkowym.

Przykład – fenyloketonuria (częstość występowania 1:7000 urodzeń)/. Przydatny test oznaczania fenyloalaniny – test mikrobiologiczny Guthriego – wzrost w próbce krwi bakterii Bacillus subtillis (laseczka sienna).

W artykule opisano długo diagnozowany przypadek chłopca z zespołem Maroteaux-Lamy’ego  – mukopolisacharydoza typu VI (niskorosłość, deformacje kostne, trudności w poruszaniu), będący efektem niedoboru enzymu arylosulfatazy B. Roczny koszt leczenia preparatem naglazyme około 3,5 miliona złotych.

W czerwcu 2015 otwarto w Gdańsku (drugi po Krakowie) Ośrodek Chorób Rzadkich. Znajduje się przy Poradni Genetycznej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego. Prowadzi się tam konsultacje dla dzieci z zespołem Cornelii de Lange, zespołem Wiliamsa, zaburzeniami beta-oksydacji kwasów tłuszczowych (LCHAD, MCADD).

http://www.uck.gda.pl/index.php/lecznictwo/152-poradnie-dla-dzieci/osrodek-chorob-rzadkich-przy-poradni-genetycznej

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne

80-952 Gdańsk, ul. Dębinki 7, bud. 2, Tel. 349 29 48

e-mail: chorobyrzadkie@uck.gda.pl

 

Prowadzi się tam też pilotażowy program dla dzieci cierpiących na dystrofie mięśniowe Duchenne’a (DMD)/Beckera. (1:3500 urodzeń chłopców – brak białka -dystrofiny – prowadzi do uszkodzeń mięśni a w konsekwencji utrata siły mięśni).

W Polsce badania przesiewowe noworodków obejmują 23 choroby. W Unii Europejskiej 30 a w USA 55 chorób.

Badania wykonuje się metodą tzw. tandemowej spektrometrii mas (MS/MS) 3-4 dnia po urodzeniu (wówczas dopiero można wykryć własne produkty metabolizmu noworodka -chociaż niektóre choroby można wykryć już w okresie płodowym). Z pięty noworodka pobiera się kilka kropli krwi. Próbka przesyłana jest do Pracowni Badań Przesiewowych Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie oraz do Pracowni Badań Przesiewowych jednego z 8 szpitali w Polsce (Gdańsk, Katowice, Kraków, Łódź, Poznań, Szczeci, Warszawa, Wrocław). Ośrodkiem koordynującym w skali kraju jest IMiD w Warszawie.

http://www.imid.med.pl/pl/main-menu/dzialalnosc-kliniczna/zaklady/zaklady/zaklad-genetyki-medycznej#oferta-bada%C5%84-diagnostycznych

01-211 Warszawa, ul. Kasprzaka 17a

 

Bardzo ważna placówką jest Zakład Genetyki Medycznej  w szpitalu -Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie

http://www.czd.pl/index.php?option=com_content&view=article&id=159:opis-zakadu&catid=9:zakady&Itemid=271

z jego pracowniami:

Struktura Zakładu:

Pracownia Badań Radioimmunologicznych i Biochemii CZD Warszawa

”

W Pracowni Badań Radioimmunologicznych i Biochemii wykonujemy specjalistyczne badania diagnostyczne z zakresu:

  • alergologii (ponad 50 alergenów wziewnych i pokarmowych),
  • endokrynologii (hormony płciowe, tarczycy, hormony regulujące gospodarkę Ca-P, węglowodanową i procesy wzrastania),
  • diagnostyki wrodzonych wad metabolizmu opartej na metodach przesiewu (skriningu) selektywnego (analiza profilu kwasów organicznych w moczu oraz profilu acylokarnityn w suchej kropli krwi),
  • diagnostyki pierwotnych i wtórnych zaburzeń glikozylacji białek (CDG),
  • diagnostyki zaburzeń metabolizmu puryn i pirymidyn (SAICAR – rybozyd bursztynyloamidoimidazolokarboksyamidu),
  • badań przesiewowych w kierunku chorób spichrzeniowych (oligosacharydy, sialooligosacharydy),
  • diagnostyki zaburzeń beta-oksydacji kwasów tłuszczowych (status karnityny),
  • diagnostyki hiperamonemii pierwotnej i wtórnej (kwas orotowy),
  • diagnostyki zaburzeń metabolizmu biotyny (aktywność biotynidazy),
  • diagnostyki chorób peroksysomalnych (zaburzeń biogenezy peroksysomu, adrenoleukodystrofii sprzężonej z chromosomem X, choroby Refsuma (VLCFA, kwas fitanowy),
  • diagnostyki zaburzeń przemian glikogenu (glikogenozy),
  • diagnostyki zaburzeń funkcjonowania łańcucha oddechowego (diagnostyka chorób mitochondrialnych),
  • diagnostyki zaburzeń metabolizmu polioli (TALDO),
  • diagnostyki zakażeń grzybiczych z rodzaju Candida (D-/L-arabinitol),
  • diagnostyki zaburzeń gospodarki lipidowej (lipoproteinogram, kinaza glicerolowa),
  • rozdziału białek surowicy na frakcje i ilościowe oraz procentowe oznaczenie ich składu (proteinogram),
  • diagnostyki zaburzeń gospodarki węglowodanowej (urydylotransferaza galaktozo-1-fosforanowa [UDPG], fruktoza, galaktoza),
  • diagnostyki genetycznego niedoboru α1-antytrypsyny (identyfikacja fenotypu),
  • diagnostyki i monitorowania wrodzonych i nabytych zaburzeń biosyntezy i metabolizmu hormonów steroidowych,
  • diagnostyki wrodzonych zaburzeń syntezy cholesterolu (diagnostyka post- i prenatalna zespołu Smitha-Lemlego-Opitza, diagnostyka latosterolozy),
  • diagnostyki zaburzeń przemiany amin katecholowych oraz serotoniny (diagnostyka guzów układu współczulno-adrenergicznego, rakowiaków).
  • S- adenozylometionina (SAM) i S-adenozylohomocysteina (SAH) w osoczu

Pracownia zaburzeń metabolizmu CZD Warszawa

 Laboratorium -Diagnostyka – Kwasy organiczne w moczu met. GC-MS. Profil kwasów organicznych i metabolitów w moczu, oznaczany w diagnostyce metabolicznych wad wrodzonych.  “Znaczenie kliniczne: Wykrywanie kwasów organicznych i ich metabolitów w moczu pozwala na  diagnostykę metabolicznych wad wrodzonych. Selektywne badanie przesiewowe w kierunku chorób metabolicznych, obejmujące oznaczenie profilu kwasów organicznych w moczu metodą chromatografii gazowej/spektrometrii mas (GC/MS), należy rozważyć u donoszonych noworodków z niejasną, postępującą chorobą po interwale bezobjawowym; u dzieci z ostrym pogorszeniem stanu ogólnego i/lub ograniczeniem świadomości, poprzedzonymi wymiotami i gorączką; u wszystkich dzieci z objawami kwasicy metaboliczno/mleczanowej, hipoglikemią, neutropenią,  hiperamonemią,  hipo-/hiperurikemią”

Zakład Genetyki IZMP Łódź

Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych ICZMP Łódź Prof. dr hab. n. med. Andrzej Lewiński, dr Ewa Starostecka

HPLC -Wysokosprawna chromatografia cieczowa (HPLC) (w ICZMP) – zastosowanie HPLC

Wpis w serwisie “poradnikzdrowie.pl”

Autor: Magdalena Moraszczyk – artykuł pochodzi z miesięcznika “Zdrowie”
CHOROBY GENETYCZNE: przyczyny, dziedziczenie i rozpoznanie

Genetyk.pl – portal dla lekarzy

EuroGenGuide – europejska platforma wiedzy na temat leczenia i diagnostyki chorób genetycznych, z wykazem placówek leczniczych w Europie i Polsce,
Internetowy serwis informacyjny na temat chorób rzadkich, prób klinicznych, leków, linki do stowarzyszeń i grup wsparcia w całej Europie,Krajowe Forum na rzecz terapii chorób rzadkich Orphan,

CZD-

Terminy Posiedzeń Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich

 

Lizosomalne choroby spichrzeniowe

tabele + opis

Krajowe Centrum Diagnostyki i Leczenia Hipercholestrolemii Rodzinnej

 Inne laboratoria genetyczne

Test DNA

Genomed

Centrum badań DNA – Poznań

CODE- Centrum Medyczne Łódź ul. Tuwima  15 – CMS Code -Medycyna spersonalizowana Pan prof. Tadeusz Pietrucha

 Założyciel portalu Biotechnologia.pl

JELITA – TO DRUGI MÓZG I ŚWIAT „ ZEWNĘTRZNY” WEWNĄTRZ NAS.

Opublikowany przez

Wiele chorób człowieka ma swoje ukryte źródło w przewodzie pokarmowym. To tu znajduje się część świata zewnętrznego, który wnika do naszego organizmu oddzielonego cienką warstwą nabłonka przewodu pokarmowego – mającego połączenie z zewnętrznym otoczeniem poprzez jamę ustna a z drugiej strony przez odbytnicę. To, co wypełnia przewód pokarmowy – bakterie, grzyby, pasożyty, wirusy oraz treść pokarmowa ma wpływ na nasze zdrowie. Prawidłowa funkcja nabłonka jelitowego i funkcja układu immunologicznego (największe skupisko tkanki chłonnej w ciele człowieka), potencjalne źródło alergii) oraz unerwienie jelit kontrolują mechanizmy obronne przez tym światem „zewnętrznym” w naszym organizmie.  Tymi procesami zawiaduje także nasz kod genetyczny.

Chcąc być zdrowym pamiętajmy słowa Hipokratesa (460-370 p.n.e.): „Niech pożywienie będzie lekarstwem, a lekarstwo pożywieniem” oraz  „Wszelka choroba ma źródło w trzewiach”.

Analizując trudne przypadki diagnostyczne nie możemy zapominać o przewodzie pokarmowym, jako źródle choroby naszego pacjenta. Do napisania tego postu pod kątem trudności diagnostycznych zainspirował mnie trzy książki: „Zdrowa lekkość brzucha”- i „Dobre bakterie”  amerykańskiej gastrolog Robynne Chutkan, „Historia wewnętrzna. Jelita – najbardziej fascynujący organ naszego ciała”- napisanej prze młodą niemiecką mikrobiolog Gjulię Enders  oraz artykuły w dwóch czasopismach Focus –  „Twój drugi mózg”  i Claudia – „Co jest dla ciebie zdrowe odpowiedź znajdziesz w laboratorium”.

 

  1. „Twój drugi mózg” – Jan Stradowski, Andrzej Kus – Focus –czerwiec 2016, str. 14-21

Od 100 do 500 ml – z tylu neuronów składa się nasz „jelitowy mózg” (prawdziwy mózg zawiera ich około 86 miliardów). Sieć neuronów przesyła bodźce do mózgu za pomocą nerwu błędnego. Neurony współpracują z bakteriami jelitowymi, których jest około 100 bilionów!!! (około 10 razy więcej niż liczba wszystkich komórek naszego ciała). Łączna waga bakterii może przekroczyć kilogram! Jest ich kilka tysięcy różnych gatunków. Dlatego zwykła suplementacja probiotykami ( tylko kilka szczepów bakterii – w kapsułce –  choć może ich być miliardy)- nie wystarcza do przywrócenia prawidłowej proporcji i składu  flory jelitowej (bakterie i przyjazne grzyby po antybiotykoterapii – pomóc może dopiero przeszczep kału od osoby zdrowej).  Prawidłowe odżywienie bakterii zapewniają świeże warzywa i owoce, produkty pełnoziarniste. Żywe bakterie znajdują się w kiszonkach i przetworach mlecznych (kefir, jogurt).

Są one zlokalizowane w jelitach, które mają długość 6-8 metrów. Trzeba sobie uświadomić fakt, że  przestrzeń wewnątrz przewodu pokarmowego jest właściwie  dla naszego organizmu „światem zewnętrznym” – taką granicę stanowi dopiero nabłonek jelitowy. Tak jak skóra na zewnątrz, tak nabłonek jelitowy oddziela nas od świata zewnętrznego. Stąd bakterie jelitowe niby wewnątrz człowieka (cały czas w nas obecne-ale to tylko „pasażer”– tak naprawdę to świat zewnętrzny, który znajduje się we wpukleniu powierzchni ciała człowieka ( to tak jakby wcisnąć część słabo napompowanego balonu do jego środka). Dla mnie to raczej przypomina walcowatą dętkę samochodową, jej wnętrze to ścisły odgraniczony organizm człowiek, a przestrzeń po środku dętki –to część powietrza zewnętrznego wpuklonego w środek dętki – ale z obu stron mająca związek ze środowiskiem zewnętrznym (czyli jama usta z jednej strony a odbyt z drogiej). Podobnie jest z powietrzem w drogach oddechowych –ale tutaj porównanie z wpuklonym balonem bardziej mi odpowiada.

 

mikrobiom

Kubeczki smakowe w jelitach: www.bit.ly/fc14smakow

Świat „wewnętrzny” ma swoje zmysły- „m.in. receptory smaku w trzustce, wątrobie, żołądku i jelitach. Po co? Te w żołądku są wyczulone na cukier i aminokwasy. Gdy je posmakują zwiększają wydzielanie hormonu głodu (greliny), co zachęca nas do zjadania większej ilości pokarmu. Zaburzenia tego mechanizmu prowadzą do napadów „wilczego głodu” i przejadania się. Z kolei receptory smaku słodkiego w jelitach odgrywają ważną rolę w przyswajaniu glukozy. U chorych na cukrzycę typu 2 nie funkcjonują prawidłowo, co prowadzi do nadmiernego  i zbyt szybkiego wchłaniania tego cukru.

 

„Neurony produkują duże ilości neuroprzekaźników, zaś bakterie jelitowe – substancje wpływające na pracę układu nerwowego, takie jak gangliozydy (małe podobne do węglowodanów związki, które są wykorzystywane przez komórki nerwowe do budowy mielinowych osłonek). Te związki chemiczne prawdopodobnie trafiają do mózgu za pośrednictwem nerwu błędnego.

„W jaki sposób jedzenie może wpływać na nasz nastrój? – Wiele produktów, które codziennie kupujemy w sklepie czy na targu, zawiera substancje o działaniu lekko narkotycznym. W ziemniakach, pomidorach i bakłażanach można znaleźć solaninę i alfa-chakoninę. „Te substancje zwiększają działanie neuroprzekaźnika zwanego acetylocholiną, związanego m. in. z naszą zdolnością do zapamiętywania informacji.”  „Z kolei nasiona bobu zawierają lewodopę, z której powstaje dopamina związana z przyjemnymi doznaniami. W czekoladzie znajduje się m.in. fenetylamina (działająca podobnie jak amfetamina) i anandamid (podobny do składników marihuany.”

„Co łączy jelita z udarem mózgu? „ Na podstawie badań na myszach stwierdzono, ze u myszy ze zdrową flora bakteryjną w jelitach udawało się zmobilizować więcej limfocytów T regulatorowych po udarze, co w efekcie dawało o 60 proc. Mniej uszkodzeń mózgu.

„Co działa na mózg jelitowy”: A.  Działania niekorzystne: antybiotyki, wysoko przetworzona żywność, poród przez cięcie cesarskie, karmienie butelką.  B. Działanie korzystne: probiotyki, różnorodna dieta, poród drogami natury, karmienie piersią.

Art. O znaczeniu błonnika: www.bit.ly/fc14jelito

Dieta dla mózgu: www.bit.ly/fc13dieta

 

Związek flory bakteryjnej z chorobami takimi jak:

jelito drażliwe (cierpi na nie 15% Polaków – wzdęcia, uczucie dyskomfortu, zmiana rytmu wypróżnień, uporczywe biegunki lub zaparcia),

depresja, zaburzenia lękowe i nerwicowe (po wyleczeniu poprawa nastroju, koncentracji i pamięci), trądzik,  choroba Parkinsona (ciałka Lewy’ego), Alzheimera (białka – tzw. płytki amyloidowe oraz splątki neurofibrylarne – widoczne również w neuronach jelitowych). Próby leczenia przeszczepem kału: autyzm, rzekomobłoniaste zapalenie jelit, choroba Leśniowskiego-Crohna, otyłość (może w przyszłości będą kapsułki z takim „zdrowym” kałem?)

 

 

 

  1. WZDĘCIA –  „Zdrowa lekkość brzucha”. Robynne Chutkan Łódź 2016. Wydawnictwo JK. (www.wydawnictwoferia.pl – Feeria  – 10 dniowy plan uwolnienia się od wzdęć i trawiennego balastu”.

http://wydawnictwofeeria.pl/pl/ksiazka/zdrowa-lekkosc-brzucha

 

„Przyczyny wzdęć bywają zróżnicowane – od pospolitych i niegroźnych do chorób zagrażających życiu”.

Skupię się w tej części informacjom przydatnym w diagnostyce trudnych przypadków.

Jelito wenusjańskie – jelito grube kobiet jest około 10-12 cm dłuższe niż u mężczyzn. Pozwala to na większe wchłaniania płynów w czasie ciąży.

Jak zapewnić ciągłość pracy jelit: nie pomijać posiłków, zjadać niewielkie posiłki, ale często, dzielić porcje. Zabierać ze sobą przekąski, zmienić rozkład kalorii w ciągu dnia (śniadanie jadać jak królowa, lunch jak księżniczka, kolacje jak żebrak”), na mieście jadać w ciągu dnia, nie jeść po zachodzie słońca, z gimnastyką i spaniem – czekać cztery godziny po posiłku., po posiłkach wychodzić na spacer, wystrzegać się tłustych potraw, podziel spożycie błonnika na kilka porcji, pić łyczkami.

Powolny pasaż wywołuje zmniejszona ilość błonnika i wody, przyjmowanie leków- np. narkotycznych leków przeciwbólowych, antydepresantów, suplementów z żelazem, blokerów kanałów wapniowych oraz środków zobojętniających z aluminium. Inne to zmiany hormonalne, szczególnie w okresie okołomenopauzalnym, choroby układowe, jak niedoczynność tarczycy, cukrzyca, długotrwałe stosowanie leków przeczyszczających. Najlepsza diagnostyka –„ badanie markerem Sitza (Sitz marker study) – pacjent połyka kapsułkę zawierającą około dwudziestu pięciu znaczników (malutkich obręczy). Kilka dni później wykonuje się zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej, by stwierdzić ich umiejscowienie (80 procent powinna być wydalona. W przypadku zaburzeń defekacji z powodu dyssynergii markery zwykle są umiejscowione razem w końcu jelita grubego, natomiast przy powolnym  pasażu/bezwładzie jelita są rozproszone po całym narządzie.

Połykanie powietrza

„Osoby, które mają przewlekłe zapalenie zatok, skrzywioną przegrodę nosową lub historię astmy albo alergii, mogą wykazywać skłonność do aerofagii, gdyż często oddychają ustami, co sprzyja połykaniu powietrza. Aerofagię może wywołać kilka przyczyn: żucie gumy, ssanie twardych cukierków, palenie papierosów, zbyt szybkie jedzenie, rozmawianie podczas posiłku, picie płynów w trakcie jedzenia czy noszenie niedopasowanej, zbyt luźnej sztucznej szczęki”.

„Złe gazy”

Laktoza – brak laktazy enzymu potrzebnego do trawienia  laktozy (cukru mlecznego) – objaw – wzdęcia i gazy (ale podobne objawy są też zespole jelita drażliwego, celiakii, infekcji Helicobacter pylori czy kamicy żółciowej.

Badanie – analiza wydychanego powietrza oraz krwi. „Jeśli masz niedobór laktazy, testowa dawka laktozy przejdzie niestrawiona do jelita grubego, gdzie zostanie rozłożona przez bakterie m.in. do wodoru, ten zaś zostanie zarejestrowany w analizie wydychanego powietrza. Innym sposobem jest pomiar poziomu glukozy we krwi po wypiciu roztworu laktozy. Je, oznacza to, że organizm nie trawi i nie wchłania laktozy w dostatecznym stopniu.żeli poziom ten nie wzrośnie

Fasola i warzywa krzyżowe (kapusta, kalafior, jarmuż i brokuł) mają niestrawny cukier – rafinozę – bakterie w jelicie grubym przerabiają ją na cuchnący gaz –metan.

Fruktoza – 30% ludzi cierpi na złe wchłanianie fruktozy. Występuje ona w świeżych owocach i niektórych warzywach (w USA głównie syrop kukurydziany stosowany do słodzenia napojów gazowanych, płatki śniadaniowe). „Przeciętny człowiek jest w stanie wchłonąć 25-30 gramów fruktozy na dobę. Jednak przy spożywaniu ponad 50 gramów fruktozy dziennie wzrasta ryzyko takich chorób jak osteoporoza, podwyższony poziom triglicerydów, choroba niedokrwienna serca i stany zapalne.  Puszka zwykłego napoju gazowanego zawiera około 123 gramów fruktozy. Bakterie w jelicie grubym rozkładają nadmiar tego cukru na krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, produktami ubocznymi są wodór, metan i dwutlenek węgla.”

Niskokaloryczne słodziki – produkuje się z alkoholi cukrowych (tzw. Polihydroksylowych) – np. sorbitol mannitol, erytrytol i ksylitol . Trawione są dopiero w jelicie grubym 9dlatego niskokaloryczne, ale tam fermentują, dając dużą ilość gazów(.

„Ulatniające się gazy.

Średnio codziennie wytwarzamy ponad litr gazów – i bardziej lub mniej świadomie popuszczamy je około dziesięciu razy. Uwalniany gaz powstaje z rozkładania niestrawionego pokarmu przez bakterie w jelicie grubym, czego skutkiem są w dużej mierze bezwonne gazy (tlen, dwutlenek węgla, azot, wodór i metan); częściowo też pochodzi z połkniętego powietrza.

Cuchnący gaz jest zwykle efektem dodatkowej fermentacji bakteryjnej w jelicie grubym, zachodzącej wtedy, gdy zjada się żywność bogatą w siarkę, taką jak jajka, mięso, przetwory mleczne i warzywa krzyżowe , wytwarzające śmierdzące gazy wodorowo-siarkowe. Na zapach gazów wpływa też konkretny zestaw bakterii bytujących w jelicie grubym”.

Dysbioza sprzyja zmianom na skórze, upławom z pochwy, pieczeniu w ustach, swędzeniu uszu, przewlekłym problemom z zatokami. Może przyczyniać się do autyzmu, depresji, fibromialgii, zespołu przewlekłego zmęczenia, zaburzeń autoimmunologicznych, raka oraz otyłości (ludzie otyli są z reguły skolonizowani przez inne bakterie niż otyli).

Przerost drożdżaków może prowadzić do zakażenia paznokci, świądu odbytu, białych zmian na ustach, problemów skórnych ( egzema, trądzik, pokrzywka, grzybica stóp, łupież), zmęczenia, bólów głowy, wahania poziomów cukru we krwi, nietolerancji pokarmowej, depresji, zaburzenia koncentracji, wzdęć i gazów (powstaje dwutlenek węgla).

„Przyczyny dysbiozy; alkohol, antybiotyki, chemioterapia, choroba Leśniowskiego-Crohna, choroby pasożytnicze, cukier w nadmiernych ilościach, cukrzyca, doustne środki antykoncepcyjne, hipochlorhydria (niedobór kwasu żołądkowego), infekcje, leki przeciwkwasowe (dłogotrwałe leki IPP), mała ilość błonnika w diecie, niedobór enzymów trzustkowych, niedobór odpornościowy, niedoczynność tarczycy, niedrożność jelit, obniżona ruchliwość jelit, ominięcie żołądkowe (bypass żołądka), przetoka, sklerodermia, stres, sztuczne słodziki, terapia hormonalna, tłusta żywność, uchyłkowatość jelit, zaparcie, zmiany pooperacyjne.”

Pasożyty

Najpowszechniejsze pasożyt jelitowe w USA: Enterobius vermicularis (owsik ludzki), Giardia lamblia (giardia), Ancylostoma duodenale (tęgoryjec dwunastnicy) Necator americanus (tęgoryjec amerykański), Entamoeba hystolitica (ameba)

Najczęstsze pasożyty przenoszone przez pokarm w USA: Cryptosporidium, Giardia intestinalis, Cyclospora cayetanesis, Toxoplasma gondi, Entamoeba histolytica.

Najczęstsze pasożyty jelitowe na świecie: Ascaris lumbricoides (glista ludzka), Tęgoryjeć, Trichuris trichura (włosogłówka), Giardia intestinalis (ogoniastek jelitowy0, strongyloides stercoralis (węgorek jelitowy).

 

Celiakia – (choroba autoimmunologiczna, wywołana przez gluten, która dotyka ludzi o określonych predyspozycjach genetycznych) – prowadzi do niedoborów pokarmowych – stwierdza się umiarkowana anemię, niedobór witamin A, D, E, K i niskie stężenie magnezu. Obecne przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej, endomysium mięśni gładkich i gliadynie. Występuje podtyp genetyczny powiązany z celiakia (HLA-DQ2 i HLA-DQ8). Zmiany widoczne w endoskopii kapsułkowej. W endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego – pobrane wycinki wykazują spłaszczenie kosmków jelita cienkiego oraz wzrost liczby limfocytów.

Choroby powiązane z celiakią: anemia, ataksja, limfocytarne zapalenie jelita grubego i żoładka, migrena, neuropatia obwodowa, niepłodność, nietolerancja laktozy, niewydolność wątroby, nowotwór (chłoniak nieziarniczy), osteoporoza, otyłość, zaburzenia tarczycy, zaburzenia trzustki, zapalenie skóry, zapalenie stawów, zespół jelita drażliwego.

Objawy związane z celiakią: biegunka, bóle brzucha, bóle stawów, brak przejrzystości myśli, depresja, mrowienie kończyn (neuropatia obwodowa), gazy, krwawienia z przewodu pokarmowego, niedobór żelaza, niepłodność, nudności, oleiste stolce, osłabienie apetytu, osłabienie/zanik mięśni. Osteoporoza, przybieranie na wadze, siniaki, utrata wagi, utrata włosów, wymioty, wysypka (opryszczkowe zapalenie skóry), wzdęcia, zaburzenia miesiączkowania, zahamowanie wzrostu, zajady w ustach, zapalenie stawów, zaparcie, zatrzymanie płynów, zawroty głowy, zmęczenie.

Zespół jelita drażliwego – „potencjalne przyczyny: aerofagia (połykanie powietrza), alergie pokarmowe, celiakia, choroba Leśniowskiego-Crohna, dieta, eozynofilowy nieżyt żołądkowo-jelitowy, gastropareza, Helicobacter pylori, infekcje, kamica żółciowa, mikroskopowe zapalenie jelita grubego, nietolerancja glutenu, nietolerancja glutenu, nietolerancja laktozy, niewydolność wątroby, pasożyty (zwłaszcza giardia i blastocytoza0, przerost bakteryjny (dysbioza), przerost bakteryjny jelita cienkiego (PBJC), skutki uboczne lekarstw, stosowanie antybiotyków, stres, uchyłkowatość, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zaburzenia czynnościowe pęcherzyka żółciowego, zaburzenia jedzenia, zaburzenia ruchliwości jelit, zaburzenia tarczycy, zapalenie żółciowe żołądka, zaparcie, zespół jelita nieszczelnego, złe wchłanianie fruktozy, złe wchłanianie kwasu żółciowego, złe wchłanianie węglowodanów”.

 

Prodykty do eliminacji: SAD GAS (smutny gaz): Soy (soja), Artificial sweeteners (sztuczne słodziki), Dairy –przetwory mleczne Gluten, Alcohol – alkohol, Sugar – cukier

Badania: endoskopia przewodu pokarmowego – gastroskopia i kolonoskopia, endoskopia kapsułkowa, test opróżniania żołądka, badanie jelita cienkiego z kontrastem, ultrasonografia, TK (tomografia komputerowa) jamy brzusznej i narządów miednicy mniejszej, badanie pęcherzyka żółciowego, test pochyleniowy, MR (rezonans magnetyczny) mózgu, test oddechowy.

 

 2 „Dobre bakterie . Mikrobiom – twój sojusznik w walce o zdrowie” Robynne Chutkan – Wydawnictwo JK (Feeria) Łódź 2016

Program „żyj brudniej, jedz czyściej”.

http://wydawnictwofeeria.pl/pl/ksiazka/dobre-bakterie

 

Książka w ciekawy sposób opisuje zaburzenia naszej flory jelitowej, jej przyczyny (w tym wpływ cywilizacji i medycyny), ale także pokazuje jak żyć i odżywiać się zdrowo. Zwracam na kilka elementów z tej książki przydatnych w diagnostyce trudnych przypadków chorobowych.

 

a)      Jelito nieszczelne

Spowodowane uszkodzeniem wyściółki jelita m.in. poprzez zachwianie równowagi bakteryjnej i przerost potencjalnie szkodliwych drobnoustrojów. Powoduje to przenikanie do ustroju  toksyn i zakłócenie wchłaniania substancji odżywczych.

Przyczyny: nadmiar drożdżaków – np. Candida albicans, infekcje pasożytnicze, dieta bogata w cukier rafinowany,  przetworzone jedzenie, konserwanty, chemikalia, gluten, alkohol, radio- i chemioterapia, leki przeciwzapalne.

Jelito nieszczelne kojarzy się z chorobami autoimmunologicznymi, alergiami pokarmowymi, nieżytami żołądkowo-jelitowymi, bólami głowy, wypadaniem włosów, zmęczeniem, bólami stawów, pokrzywkami, wysypkami, zaburzeniami pamięci, niejasnością myśli, zwiększoną podatnością na infekcje.

Badanie szczelności jelit

„Wymaga ono wypicia roztworów dwóch cukrów: mannitol jest cukrem małocząsteczkowym, który w normalnych warunkach powinien z łatwością przeniknąć przez wyściółkę i zostać wykryty w dużej ilości w moczu, natomiast laktuloza jest cukrem o większych cząsteczkach, który z trudnością przechodzi przez zdrowa wyściółkę

I dlatego powinien pojawić się w dużo mniejszej ilości. Stosunek laktulozy do mannitolu pozwala ocenić, czy przepuszczalność wzrosła, czy nie.

 

b)      Dysbioza jelitowa

Przyczyny dysbiozy:

  • Antybiotyki
  • Inhibitory pompy protonowej (środki przeciwkwasowe)
  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne
  • Doustne leki antykoncepcyjne, terapia hormonalne
  • Steroidy
  • Chemioterapia
  • Sztuczne słodziki
  • Nadmiar cukru i tłuszczu w diecie
  •  Niedostatek błonnika w diecie
  • Alkohol
  • Stres
  • infekcje

 

„Oznaki i objawy dysbiozy:

* alergie i przewlekłe nietolerancje pokarmowe

* częste grypy i przeziębienia lub infekcje zatok

* depresja i nieokreślony lek

* kandydoza

* niejasność myśli

* Nieświeży oddech i choroby dziąseł

* niewyjaśnione biegunki

* niewyjaśnione przewlekłe zmęczenie

* problemy trawienne w tym refluks

* śluz w stolcu

* świąd pochwy lub odbytu

* trądzik, egezma, trądzik różowaty

* trudności z utratą wagi

* wzdęcia lub cuchnące gazy

* zakażenia układu pokarmowego lub zatrucia pokarmowe

 

Schorzenia kojarzone z dysbiozą:

             * bakteryjne zapalenie pochwy (BZP)

* celiakia lub nietolerancja glutenu

* choroby autoimmunologiczne

* cukrzyca

* infekcje drożdżakowe

* jelito nieszczelne

* nieswoiste zapalenie jelit (NZJ)

* otyłość

* Stwardnienie rozsiane (SR)

* zapalenia tarczycy

* zapalenie zatok

* zespół jelita drażliwego (ZJD)

* Zespół przerostu bakteryjnego jelita cienkiego (ZPBJC)

 

             

Bakterie jelitowe mogą determinować wagę ciała ( otyłe myszy maja szczep Frimicutes, a szczupłe – bakterie Christensen. Dysbioza zaś może tuczyć. Może to być spowodowane przerostem drożdżaków, który powoduje nadmierne i trudne do opanowania łaknienie produktów skrobiowych i cukrowych – a to daje nadwagę. Ponadto kolonizacje niewłaściwymi bakteriami np. gronkowcem złocistym i enetrobakterii powoduje zmniejszenie dobroczynnych bakterii, takich jak bifidobakterie.

Rozdział 13 – informacje o przeszczepie mikroflory kałowej (PMK)

Wskazania: biagunka zakaźna, choroba Leśniowskiego-Crohna, ciężka biegunka poantybiotykowa, infekcja Clostridium Difficile, wrzodzejące zapalenie jelita grubego, zapalenie zbiornika jelitowego (po kolektomii na wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zespół jelita drażliwego.

Potencjalne wskazania do PMK: autyzm, cukrzyca, jelito nieszczelne, otyłość, zaburzenia autoimmunologiczne, zespół przerostu bakteryjnego jelita cienkiego

 

Rozdział „Kuchnia” zawiera dużą liczbę przepisów kulinarnych pod katem zdrowej flory bakteryjnej.

 

  1. „Historia wewnętrzna. Jelita – najbardziej fascynujący organ naszego ciała”- ”- Gjulia Enders Wydawnictwo JK (Feeria) Łódź 2016

http://wydawnictwofeeria.pl/pl/ksiazka/historia-wewnetrzna

 

a)       Zaparcia

Pozycja podczas defekacji ma duże znaczenie. Najlepsza jest pozycja kuczna – a nie wygodne siedzenie na sedesie. Dzieje się tak dlatego, że w pozycji siedzącej mięsień

Oplatający końcowy odcinek jelita grubego jak lasso pociąga jelito do przodu i wytwarza zagięcie jelita, które utrudnia wypróżnienie. W pozycji kucznej – pętla  poluźnia się i jelito prostuje się, dając prostą drogę masom kałowym. Rady – albo podstawienie stołeczka pod nogi w toalecie, albo rytmiczne kiwanie się przód tył podczas defekacji.

 

Środki przeczyszczające – jelito grube wypróżnia się fizjologicznie w jednej trzeciej. Jeśli zastosuje się leki przeczyszczający – wypróżni się w całości i napełni się po 2-3 dniach. Dlatego stosowanie w/w  leków nie ma sensu częściej niż co 2 dni.

 

d)      Alergie , choroba glutenowa

              Osoby , u których nie wykryto cech grup krwi DQ2 i DQ8, najprawdopodobniej nie cierpią na celiakię. Objawy nadwrażliwości na gluten: bóle brzucha, biegunka i wzdęcia. Konsekwencje zaniki kosmków jelitowych, zespół złego wchłaniania.

Nietolerancja laktozy – objawy to wzdęcia, duże ilości gazów – u dorosłego człowieka jest tylko 10-15% dawnej wydolności enzymu laktazy (u 75% ludzi aktywność tego enzymu wygasa z wiekiem).  Co piaty Niemiec cierpi na nietolerancja laktozy).

Dla przykładu na nietolerancje fruktozy cierpi co trzeci Niemiec).

Wpływ nadmiaru fruktozy na nastrój człowieka – fruktoza ułatwia wchłanianie aminokwasów. W jelicie fruktoza łączy się z aminokwasem tryptofanem. Jeśli w brzuchu jest nadmiar fruktozy, która połączyła się z tryptofanen, to nie wszystkie takie cząsteczki są wchłonięte do krwioobiegu – człowiek wydala je z kałem, wówczas dochodzi do niedoboru tryptofany potrzebnego do wytwarzania serotoniny – tzw. Hormonu szczęścia. Jej niedobór może powodować depresje.

„Dawka większa niż 50 gramów fruktozy dziennie (co odpowiada pięciu -5 -gruszkom lub 8 bananom, względnie sześciu -6- jabłkom) wywołuje u bardzo wielu badanych przeciążenie naturalnych transporterów. Spożywanie większych ilości fruktozy może w rezultacie prowadzić do kłopotów ze zdrowiem, takich jak biegunki, bóle brzucha, wzdęcia, a na dłuższą metę także nastroje depresyjne…. Serotonina nie tylko zapewnia nam dobry nastrój, ale też odpowiada za poczucie sytości. Dlatego ataki wilczego apetytu i ciągłe podjadanie mogą stanowić efekt uboczny nietolerancji fruktozy. Co charakterystyczne, atakom tym towarzyszą inne dolegliwości, jak na przykład bóle brzucha”. (Uwaga na syrop glukozowo-fruktozowy hamujący wydzielanie neuroprzekaźniaka leptyny odpowiedzialnego za poczucie sytości.

e)      Mikroorganizmy jelitowe = Mikrobiom , w jego skład wchodzą bakterie jelitowe, grzyby, pierwotniaki oraz ich geny.

W górnych odcinkach żyje niewielka ilość bakterii, większość w jelicie grubym. E.coli to tylko 1% bakterii kałowych.  W jelitach jest ponad tysiąc rozmaitych gatunków bakterii, oprócz tego są wirusy, drożdże, inne grzyby i jednokomórkowce.

 

Podziały biologiczne: istoty ożywione i nieożywione.

Istoty żywe: jądrowce (eukariony), archeony i bakterie.

Organizmy:

*) eukariotyczne (jądrowce) – (np. ludzie) – podgrupy: stworzenia amebopodobne, stworzenia z nibynóżką (czyli bez prawdziwych nóg), rośliny, pierwotniaki z otworem gębowym, algi i Opisthokonta (tutaj zalicza się wszystkie zwierzęta włącznie z ludźmi, a także grzyby)

*) Archeony – typ pośredni (małe złożone kkomórki – bytują w ekstremalnych warunkach np. powyżej 100oC i barofile)

*) bakterie – (ponad 90% stworzeń w naszych jelitach) Klasyfikacje bakterii wyróżnia ponad 20 szczepów. Mieszkańcy jelit reprezentują 5 typów bakterii – przeważnie to  Bacterioidetes i Firmicutes oraz  promieniowce (aktynobakterie), proteobakterie i bakterie typu Verrucomicrobia. W obrębie każdego z tych typów wyróżnia się rozmaite nad- i podgrupy, aż ostatecznie dochodzi się dochodzi się do pojedynczego gatunku bakterii

Zobacz też:  https://pl.wikipedia.org/wiki/Klasyfikacja_biologiczna

Probiotyki („dla życia” – „dobre bakterie”) – w produktach poddanych fermentacji. Uwaga – w marketach coraz częściej sprzedaje się kiszoną kapustę, która podgrzana 9utraciła swoje zdrowe kultury bakterii. Korzyści w walce z alergiami, zaburzeniami odporności, biegunkami i otyłością a nawet w walce z depresją.

Spożywać przynajmniej 1 miliard kolonii dziennie, najlepiej różnych gatunków, co najmniej cztery tygodnie. Efekt krótkotrwały. Wspomagać probiotyki – prebiotykami (rośliny liliowate – por, szparagi,  czosnek, cebula; astrowate – karczochy, , cykoria (opłukana w ciepłej wodzie – traci goryczkę), topinambur (słonecznik bulwiasty),wężymord; skrobia oporna tj. skrobia wykrastylizowana oporna na procesy trawienne (np. ugotowane ziemniaki lub ryż po ostygnięciu np. sałatka ziemniaczana lub ryż w sushi. Inne: zielone banany (niedojrzałe), pasternak, pszenica (pełne ziarno), żyto, owies,.

f)       Toksoplasma gondii – pasożyty rozmnażają się w jelitach kotów. Każdy kot może tylko raz w życiu zarazić się toksoplazmozą i tylko w czasie infekcji stanowi dla nas zagrożenie. Człowiek jest tylko żywicielem pośrednim (można się nim zarazić np. z kuwety kota nawet po 5 latach). Pasożyty mogą zagnieżdżać się w mięśniach i mózgu. W mózgu zajmują obszary w ciele migdałowatym, w ośrodku węchu oraz w rejonie położonym bezpośrednio nad czołem. Ciało migdałowate odpowiada za odczuwanie lęku, ośrodek węchu (jeśli będzie to u szczura z toksoplazmozą-może spowodować, że szczury nie boja się kota i układają się obok miski z karmą dla kota – tracą instynkt samozachowawczy).

Osiedlenie się pasożyta w okolicy czołowej, gdzie mózg tworzy tysiące różnych scenariuszy działania – może doprowadzić do samozniszczenia organizmu (próby samobójcze – np. samookaleczenia, wypadki samochodowe, schizofrenia). Okazuje się, że wzrasta ryzyko wypadków samochodowych u osób zakażonych toksoplazmą (np. z niewiadomych przyczyn kierowca uderza w drzewo z prędkością 150 km/godz.). „Teoretycznie zatem pierwotniaki Toksoplasma gondii są w stanie wpłynąć na ośrodki mózgu zawiadujące odczuwaniem zapachów, lekiem i zachowaniem”.

Czyli w diagnostyce różnicowej niejasnych podobnych przypadków zaburzeń psychiatrycznych należy uwzględniać także toksoplazmozę.

 

 „Co jest dla ciebie zdrowe odpowiedź znajdziesz w laboratorium”. – art. Redakcyjny oraz wywiady z Mirosława Gałęcka, Adam Kuzdraliński-Claudia czerwiec 2016-str 132-135

www.vitagenum.pl

www.intytut-mikroekologii.pl

www.columnamedica.pl

Nowoczesne badania laboratoryjne pomocne są w doborze optymalnej diety, wykluczeniu alergenów pokarmowych oraz ustaleniu genetycznych predyspozycji do chorób układu pokarmowego, otyłości i dolegliwości z pozostałych układów. Powiedzą jak się odżywiać, a jakich pokarmów unikać.

  1. Problemy z nadwagą i żołądkiem

Wg raportu Instytutu Żywności i Żywienia z 2015 roku 64 proc. Dorosłych mężczyzn i 49 proc kobiet w Polsce ma nadwagę lub otyłość. „Przyczyną takiego stanu może być przewlekły proces zapalny w organizmie, będący wynikiem opóźnionej alergii pokarmowej typu III – IgG- zależnej (Test skórny jest ujemny, obejmuje wszystkie tkanki). Tym różni się ona od alergii IgE- zależnej (nagła reakcja, test skórny dodatni – dotyczy 1-3% dorosłych i do 8% dzieci, obejmuje skórę i śluzówki), że objawy mogą wystąpić nawet trzy dni później – produkt zjedzony w poniedziałek może być przyczyną pojawienia się wysypki czy opuchlizny w czwartek. Choroba dotyka niemal 50 proc. Społeczeństw krajów wysokorozwiniętych.

Niezdiagnozowana i nieleczona może sprawić, ze organizm jest oporny na działanie insuliny, a spożywany cukiernie jest prawidłowo metabolizowany i zostaje przekształcony w tłuszcz. Dodatkowo zaburzeniu ulega odczuwanie głodu i sytości. To wynik uszkodzenia przez czynniki zapalne receptorów leptyny. W praktyce mózg późno dostaje sygnał, że brzuch jest pełen, do tego czasu w żołądku ląduje o wiele za duża porcja. Utrata zbędnych kilogramów staje się łatwiejsza, gdy zidentyfikowane zostaną pokarmy alergizujące i na pewien czas wyeliminowane z diety. W tym okresie jelita się regenerują i dzięki temu lepiej filtrują (przepuszczają do krwi) wybrane składniki jedzenia.”

Wykrywanie alergii IgG-zależnej – testy z krwi –koszt 430-1700 zł – w zależności od ilości alergenów.

Testy np. food test, imupro 300 (www.diag.pl  )

 

2.Zaburzenia mikroflory jelitowej

„Często chorujesz, masz złe samopoczucie”

Zaburzenia mikroflory jelitowej (szczególnie jelita grubego) może być przyczyną przewlekłych stanów zapalnych. „Pojawiaj się biegunki, zaparcia, częste infekcje. Można ich uniknąć wzmacniając swoją florę w jelitach, np. dzięki odpowiednio dobranym probiotykom”.

Badania – posiew kału i badanie metodą PCR. Koszt 150-490 zł (w zależności od liczby sprawdzanych bakterii i grzybów)

 

Badanie flory jelitowej – Kyber status – Intytut Mikroekologii  w Poznaniu. ul. Sielska 10, 60-129 Poznań

tel.: 061 862 63 15

fax: 061 862 63 35

www.instytut-mikroekologii.pl

www.imupro.pl

e-mail: biuro@instytut-mikroekologii.plwww.intytut-mikroekologii.pl

KybeMyk www.intytut-mikroekologii.pl

Objawy:

•wzdęcia,

• zaparcia,

• biegunki,

• kolki/bóle brzucha.

„Wskazanie do badania:

• przewlekłe infekcje przewodu pokarmowego (zaparcia, wzdęcia, choroba Leśniowskiego–Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, biegunki, bóle brzucha, zespół jelita drażliwego),

• przewlekłe stany zapalne jelit,

• nawracające infekcje,

• nietolerancje na pokarm,

• choroby skóry (atopowe zapalenie skóry, łuszczyca),

• katar sienny,

• astma oskrzelowa,

• zapalenia grzybicze,

• profilaktyczne badanie jelita,

• choroby środowiskowe”.

  1. „Szukasz diety idealnej dla siebie” – badania genetyczne

„Działanie naszego DNA podlega ciągłym modyfikacjom…. Niestety ciemną stroną zmiany ekspresji genów, która zachodzi z wiekiem, jest słabnąca zdolność do regeneracji tkanek. Pierwsze zmiany w działaniu genów mogą nastąpić już w łonie matki (zależą od jej diety)) i w trakcie cesarskiego cięcia. Mogą prowadzić do zwiększonego ryzyka wystąpienia astmy, cukrzycy, otyłości, chorób na tle autoimmunologicznym czy celiakii. Również antybiotyki pośrednio wpływają na ludzkie geny (poprzez mikroflorę jelitową)

Badania genetyczne odnośnie przemiany materii  pozwalają dobrać indywidualnie dla każdego pacjenta wzajemne proporcje w pożywieniu tłuszczów, białek i węglowodanów. Wyróżniono 6 typów takich proporcji. Tak dobrana dieta ma umożliwić chudnięcie. Standardowe proporcje to: węglowodany 50-65% dziennego menu), białka 15-25%) i tłuszcze (20-30%). „Badania wykazały, że tylko 52% badanych osób pasuje do takiego modelu odżywiania się i dzięki niemu zachowa zdrowie i zgrabną sylwetkę. Z opublikowanego w tym roku raportu „Genodiet – tysiąc Polaków przebadanych nutrigenetycznie” wynika, z blisko połowa (48%) osób powinna zmodyfikować swój styl odżywiania, bo stosując się do ogólnie przyjętych norm, korzysta z diet bazujących na niewłaściwie dobranych proporcjach makroskładników. W konsekwencji zwiększa to ryzyko rozwoju zaburzeń o podłożu dietozależnym (należą do nich m.in. cukrzyca typu 2, otyłość, nadciśnienie tętnicze). Wyodrębniono sześć różnych profili genetycznych i każdy z nich powinien stosować inną dietę. W doborze tej właściwej pomoże badanie kodu genetycznego.

Badania w www.vitagenum.pl  Test DNA w otyłości

Inne genetyczne – Genodiet – Completo – można wykonać w Diagnostyka (diag.pl) – www.dfmedica.eu

Koszt badania genów FTO, PPARG i APOE około 1500 zł. Test na otyłość około 600 zł w Genodiet (stosują kody rabatowe 10-15%).

 

Inne testy DNA przydatne w trudnych przypadkach:

– alergie IgE test –FCER1-A (predyspozycje do rozwoju alergii)

-Trądzik – geny BCMO1, SLC23A1 i NBPF3 (koszt ok 220 zł)  (określają jak przebiega metabolizm witamin (A, B6 i C)

– planowanie ciąży – test gen MTHFR (z próbki śliny) koszt ok 500 zł (uzupełnianie kwasu foliowego)

– żyjesz w ciągłym stresie – stres przewlekły to o 40% wzrost narażenia na poważne choroby – jak organizm poradzi sobie ze stresem np. kierownicze stanowisko a zagrożenie miażdżycą, cukrzycą, chorobami serca, wrzodami żołądka – warianty genów COMT, 5HTTLPR, BDNF, FKBP5 oraz OXTR – koszt 580 zł.

Celiakia, Nietolerancja laktozy (wrodzony brak laktazy) i  inne.

 

„Dr Śrubka” – „szukanie dziury w całym”

Opublikowany przez

Kiedyś jeden z pacjentów w rozmowie z moim kolegą kardiologiem nazwał mnie „Doktorem Śrubką”. Twierdził, że w czasie mojego badania (trudny przypadek diagnostyczny) czuł się jakbym porozkręcał jego problem do najmniejszej śrubki. 🙂szukanie dziury w całym

Coś w tym jest – aby dobrze zdiagnozować trudny przypadek, trzeba dokładnie przeanalizować problem w najdrobniejszych szczegółach i konstelacjach, zebrać wywiad, przeprowadzić własne badanie przedmiotowe, poszukać błędów w procesie diagnostycznym, inaczej spojrzeć na problem, zadawać pytania doprecyzowujące typu „co autor miał na myśli” (tj. czy np. pacjent ma ból za mostkiem w klatce piersiowej, czy pod mostkiem stomatologicznym w jamie ustnej. 🙂 Jest to benedyktyńska i czasochłonna praca, wymagająca także cierpliwości zegarmistrza. Czasem może się wydawać, że szukam dziury w całym tj. czepiam się oczywistych rozpoznań –ale skoro są one takie świetne, to dlaczego nie skutkują wyleczeniem pacjenta. Trzeba znaleźć „dziurę” i ją „załatać”. 🙂

O profesorach na wesoło!

Opublikowany przez

Spodobał mi się dowcip w Panaceum nr 5 2016 str. 38.

Sytuacja – W czasie zajęć ze studentami:

„prof. S.: No bo proszę państwa, bo państwo myślą, że jak profesor, to już wie wszystko. No więc, czy wiecie w ogóle, kto to jest profesor? Otóż profesor to jest taki człowiek, który cały czas poszerza swoją wiedzę, ale w coraz węższym zakresie materiału, aż w końcu wie wszystko o niczym.”

 

Dowcip ten wspiera moje obserwacje, że w diagnostyce trudnych przypadków, czasem rezydent może mieć spojrzenie z szerszej perspektywy medycznej, niż uznany autorytet profesorski. 🙂 Dlatego warto posłuchać krytycznie jednego i drugiego zanim podejmie się własne działania.

Inny dowcip o wyspecjalizowaniu wąskim lekarzy mówi:

„Internista – wie wszystko – ale nie robi nic,

Chirurg robi wszystko – ale nic nie wie,

Patomorfolog – wie wszystko, robi wszystko – ale – jest już za późno!”

 

To są oczywiście dowcipy. Rzeczywistość – postęp technologiczny  jednak wymusza taki stan rzeczy.

Ogrom wiedzy medycznej, która podwaja się w postępie geometrycznym z roku na rok nie jest do opanowania przez jednego człowieka. Ponadto, wysoka specjalizacja np. manualna chirurga pozwala wykonywać zabiegi, w których perfekcję działania szkoli się latami. Dzisiejszy pacjent żąda usługi w jak najszybszym czasie i jak najwyższej jakości – spełnienie takich żądań umożliwia wysoka i wąska specjalizacja lekarzy. Ma to jednak swoje negatywne skutki w całym systemie opieki zdrowotnej – płatnik woli zapłacić za specjalistyczna procedurę, niż postawić na lekarza potrafiącego holistycznie prowadzić pacjenta. Powoduje to często zaszufladkowanie pacjenta do jakiegoś „-LOGA” i mogą minąć lata, zanim trafi na właściwego specjalistę (np. nerwica okaże się nadczynnością tarczycy).medycyna-logów

 

Choroby często leczą się same

Opublikowany przez

W książce profesora Piotra Zaborowskiego „Filozofia postępowania lekarskiego” PZWL 1990 (str. 217) autor sugeruje, że ¾ najczęściej występujących chorób ulega samowyleczeniu lub reaguje na leczenie nieswoiste. Czyli tylko 1/4 wymaga specyficznego leczenia. Takie obserwacje poczyniono przez lata pracy pokoleń lekarzy, którzy zauważyli, że gdy nie zdążyli zastosować swoich terapii zgodnych z rozpoznaniem i sztuką, chorzy i tak zdrowieli. Ponieważ wiele z pośród ponad 70 tysięcy jednostek chorobowych nie wymagało leczenia swoistego (np. reagowały na antybiotyki o szerokim spektrum), to stosowane leki, mimo, że rozpoznania były źle postawione i tak przynosiły poprawę pacjentowi. Także były sytuacje, że pacjenci, u których stosowano niewłaściwe leki i tak zdrowieli (Zdrowieli MIMO leczenia 🙂 ) – ponieważ leki nie zdołały pogorszyć choroby, a ona wyleczyła się sama.

Dlatego lekarz prowadząc diagnostykę ukierunkowaną na wybór leczenia powinien uwzględnić powyższe statystyki i „Przede wszystkim nie szkodzić” pacjentowi. Jest też pewna granica zakresu i szczegółowości wykonywania badań. Ponieważ nasza diagnostyka nie zawsze doprowadzi do celowanego leczenia – gdyż niektórych chorób nie potrafimy leczyć. Nie zawsze też tak jak w katarze trzeba znaleźć czynnik etiologiczny, aby poradzić sobie z chorobą. Jeśli stan pacjenta pozwala na pogłębioną diagnostykę, należy przede wszystkim się zastanowić, czy chory wymaga leczenia przez doktora, czy lepiej dać organizmowi szansę na zwalczenie schorzenia. Wg prof. Zaborowskiego istotne jest, aby lekarz skupił swoją uwagę na możliwych poważnych powikłaniach tzw. banalnych chorób i interweniował dopiero wówczas w takich sytuacjach – zapobiegając pogorszeniu stanu chorego. Leczenie zarezerwować powinno się do stanów poważniejszych i zagrażających życiu, takich, które nie wyleczą się same i wymagają celowanego, przyczynowego działania.

choroby lecza sie same

W rozważnym podejściu do leczenia chodzi także o przełamanie danych prześmiewczych opinii o skuteczności leczenia w powiedzeniu, że „Medycyna jest sztuką doprowadzania do grobu za pomocą słów łacińskich” (dużo niezrozumiałego „gadania” a niewiele skuteczności terapeutycznej?) Może dlatego obowiązuje teraz pisanie rozpoznań w kartach informacyjnych w języku polskim? 🙂

 

Rozumowanie i procedura w diagnostyce klinicznej trudnych przypadków

Opublikowany przez

Dlaczego warto znać sposób w jaki lekarz ustala rozpoznanie kliniczne?

Od wieków lekarze wypracowali sobie sposoby stawiania diagnozy dzięki umiejętności obserwacji i badania świata zewnętrznego oraz wyciągania logicznych wniosków ze stwierdzanych zależności przyczynowo-skutkowych. W miarę postępu wiedzy (także tej pozamedycznej) poprawiano schematy myślenia diagnostycznego. Było to możliwe dzięki temu, że opisywano te procedury, a osoby, które je analizowały (nie koniecznie tylko lekarze) mogły znaleźć słabe ogniwa tych procesów i zaproponować lepsze rozwiązania. Możliwe było wprowadzenie algorytmów, map myśli, list kontrolnych procedur (check list) oraz znalezienie miejsc, gdzie popełniane są błędy. Dzięki temu można było tę wiedzę przekazać kolejnym pokoleniom lekarzy i to w ulepszonej wersji. Uczymy się, rozwijamy, działamy skuteczniej, szybciej i możemy popełniać mniej błędów – w tym -tych w sztuce lekarskiej. Korzystając z tych schematów możemy także szybciej znaleźć błędy własne lub innych kolegów. Osobiście w tzw. trudnych przypadkach, zanim zacznę rozszerzać diagnostykę sprawdzam, czy nie doszło do przeoczenia, zlekceważenia pewnych obserwacji (zapisanych nawet w kartach informacyjnych), potem szukam błędów proceduralnych i interpretacyjnych – często rozpoznanie już jest, tylko trzeba spojrzeć inaczej, wnikliwiej na uzyskane wyniki. (Być może dlatego kolega kardiolog powiedział mi, że pacjent opisał mnie jako „doktor śrubka” 🙂 ) . Sprawdza się tu technika pięciu powtarzanych pytań (5 WHY?), domyślania się rozpoznań („czytanie między wierszami”), celowo (lub przypadkowo) pominiętych we wnioskach badań pracownianych. Robi się tak czasem asekuracyjnie, czasem z trudności interpretacyjnych badania. Dopiero po tym rozszerzam diagnostykę („rzucam sieć z gęstszymi oczkami”).

Uważam, że nie jest to proces zamknięty i zawsze istnieje możliwość znalezienia lepszych procedur, nowszych narzędzi (nie tylko komputerowych – ale np. graficznych, czy mnemotechnicznych). Dlatego rozłożenie procesu diagnostyki na elementy pierwsze („dzielenie włosa na czworo”), ułożenie je w mapy myśli i łańcuchy powiązań logiczno – strategicznych jest niezbędne, aby ulepszać ten proces.

Testy potwierdzenia – zamiast samouwielbienia!

Opublikowany przez

W tym tygodniu miałem kilka wyników badań dodatkowych (pacjentów z trudnościami diagnostycznymi), które mogą przysporzyć trudności w ich interpretacji.

Proces diagnostyczny wymaga czasem wykonania wielu badań przesiewowych zanim znajdzie się podejrzaną jednostkę chorobową i uściśli się jej rozpoznanie. W celu obniżenia kosztów leczenia, ochrony pacjenta przed testami obciążonymi ryzykiem lub skrócenia procedury diagnostycznej wybieramy badania, które są tańsze i dają szybsze wyniki. Unikamy natomiast procedur drogich i niebezpiecznych. Jednak testy takie mogą mieć niższą czułość i specyficzność. Poza tym niektóre (jak testy immunologiczne) mogą wskazywać np. na przebycie zakażenia, lecz nie rozstrzygają, czy proces jest nadal aktywny. Natomiast należy także pamiętać, że obrazy z mikroskopu też mogą być wieloznaczne- w przypadku nowotworów, czy infekcji będą przydatne testy genetyczne lub immunologiczne. Przydają się także konsylia patomorfologów – często z różnych stron świata (pomocne są tu zdjęcia cyfrowe wysłane kilku lekarzom drogą elektroniczną). Podobnie jest z badaniem RTG, CT, RM, USG – często potrzeba badań histopatologicznych, laparoskopii i in. Wówczas potrzebne są testy potwierdzenia takich rozpoznań.

Właśnie dzisiaj otrzymałem wyniki pacjentów.

– Pierwszy chory – obecne przeciwciała IgG dodatnie (64) w kierunku Anaplasmoza (dotychczas wg Wikipedi do 2011 w Polsce było 7 rozpoznanych przypadków, – test potwierdzenia PCR, morule w obrazie krwi obwodowej lub BAC -w obrazie mikroskopowym?. Wiadomo, że test może być fałszywie dodatni u pacjentów z wirusem mononukleozy (EBV) – ten pacjent ma również dodatnie EBV IgG.

Podobnie jest ze stwierdzoną u chorego dodatnim wynikiem Bartonella IgG. Chociaż bakteria wiąże się z tzw. „chorobą kociego pazura”, ale mógł przeniósł ją ten sam kleszcz odpowiedzialny za anaplazmozę).

Kolejne badanie u innej pacjentki CMV – IgG (4 x ponad normę) – test potwierdzenia –PCR (aktywna choroba, czy przebyty proces?-> leczyć, czy NIE? Kuracja szpitalna, 10 tys. zł, możliwe objawy uboczne).

Wcześniej w swojej praktyce miałem problem z różnicowaniem obrazu mikroskopowego w kierunku filariozy. Były różne opinie konsultantów (Hanower, Włochy, Indie). Dla przykładu również nasza toksokaroza może wyglądać podobnie (filariopodobnie) . Z pomocą mogą przyjść testy immunologiczne (wtedy w Polsce jeszcze nieosiągalne – ale je wykonaliśmy 🙂 ) .

filaria-cyfrowy

[Takie zdjęcie można wykonać także telefonem komórkowym ze zwykłego mikroskopu (tego nauczyłem się od studentów – spodobał się im obraz, bez namysłu przyłożyli aparat do wizjera – i gotowe zdjęcie do telekonsultacji. Podobnie można zrobić zdjęcie z rtg na negatoskopie (chociaż coraz mniej takich badań – niedługo nie będą lekarze wiedzieli co to negatoskop – tak jak dzieci nie wiedzą już co to jest magnetofon 🙂 .]

Inny przypadek – chora z wywiadem w kierunku nawracających zapaleń płuc, podejrzeniem ciała obcego w oskrzelu, bez jednoznacznych zmian w rtg klatki piersiowej (nawracające zapalenia dolnego płata płuca prawego-bez widocznego ciała obcego – w bronchoskopii – chrząstka kurczaka ok 1 cm (musiała być niecieniodajna- bez wapnia) – była tam od 2 lat.

Należy także pamiętać, że istnieją objawy chorobowe, dla których nie mamy jednoznacznych testów potwierdzenia (np. ból – jest odczuciem subiektywnym, którego lekarz nie jest w stanie potwierdzić dostępnymi testami – pośrednio MRI?).

Jak widać dodatni wynik jakiegoś testu, to jeszcze nie koniec naszej pracy. Dlatego zgadzam się z opinią Pana prof. Piotra Zaborowskiego (w „Filozofia postępowania lekarskiego”. PZWL 1990- str. 109 ) , że im lekarz bardziej doświadczony, tym częściej próbuje znaleźć czynniki mogące podważyć (zaprzeczyć) to rozpoznanie i a nie ogranicza się do zachwytu (samouwielbienia) nad swoim geniuszem i nieomylnością już po pierwszym „trafionym” wyniku. Medycyna często uczy pokory nawet największe autorytety. Wcześniejsze niepowodzenia składają się także na doświadczenie lekarza i większą ostrożność w jego pracy. Wiadomo przecież, że źle postawione rozpoznanie, to następnie złe leczenie, niepotrzebne powikłania (czasem nieodwracalne) po takiej terapii, nieprawidłowe prognozowanie co do rokowania.

 

Zbieranie i analiza informacji pod kątem rozpoznania

Opublikowany przez

Zanim wdrożymy leczenie przyczynowe musimy znać rozpoznanie. Stawiamy je na podstawie procesu myślowego jakim jest rozwiązywanie problemów.

Przydatne są tutaj tzw. „pytania dziennikarskie”. Jest to też metoda zwana 5W+H

(what?, who?, when?, where?, why? i how?, czyli odpowiednio: co, kto, kiedy, gdzie, dlaczego i jak)

a)      Pierwsze z nich Kto?, Co?, Dlaczego ? opisują problem.

b)      Kolejne – Kiedy? – pokazuje nam pojawianie się problemów w czasie – być może zależności czasowe (post hoc est propter hoc?)

Dlaczego? (w tym zasada 5 Why? – dogłębnie próbują wytłumaczyć przyczyną stanu obecnego. Znalezienie przyczyny (a nie tylko objawów) – pozwala nam walczyć przyczynowo a nie tylko objawowo. Możemy usunąć przyczynę, przerwać cały łańcuch jej konsekwencji i zapobiegać nawrotowi patologii (tj. choroby). Np. zamiast podawać leki przeciwbólowe z powodu urazu palca podczas uderzeń w niego młotkiem, zabrać palec spod narzędzia. 🙂

zbieranie informacji

                 Zamiast osi czasu możemy zastosować odpowiednik wykresu Gantta – w Exelu (np. mama dziecka – mając doświadczenie z licznych wizyt lekarskich już  sama przygotowała taki wykres, kolorem zaznaczyła także nasilenie dolegliwości – pozwoliło to zaobserwować to, że dolegliwości po okresie poprawy nawróciły po zmianie mieszkania i zakupie nowych mebli. Mama także zauważyła cykliczność nawrotów objawów chorobowych – skierowało to moje myślenie w kierunku chorób cyklicznych – m. in nawracających gorączek – malaria (ojciec dziecka przebył malarię – przypomniano sobie o tym dopiero po tej analizie w kontekście cykliczności – teoretycznie bez związku – jak dziecko może zarazić się malarią w rodzinie?).

Na wykresie zaznaczono okres stosowania leków p-ko boreliozie i malarii – po pewnym czasie ustąpienie dolegliwości (efekt leczenia, czy zbieg okoliczności? Wiadomo, że wiele chorób leczy się samoistnie, nawet mimo leczenia przez doktora 🙂 ). Dolegliwości nawróciły po zmianie miejsca zamieszkania – nowy dom i meble. Zbieg okoliczności – lub ukryta przyczyna.  (Np. związki chemiczne ulatniające się z nowych mebli?, Uczulenie na lakiery – art. Focus Medycyna nr 2 – 2016 str. 20-24). Po tej analizie mama przypomniała sobie, ze dziecko jest uczulone na hennę (np. sztuczne tatuaże). Szukam reakcji krzyżowych ( w tym barwniki materiałów, farba drukarska, meble, żywice epoksydowe.

Art. w Medycynie Praktycznej

Zobrazowanie problemu na wykresie pozwala na łatwiejszą analizę związków przyczynowo- skutkowych. Można zauważyć, to co może umknąć tylko podczas werbalnego opisu problemu. Palcem można pokazać innym, gdzie może być źródło problemu i kiedy się ono pojawiło, czy ma związek z innymi danymi z badania klinicznego.

objawy-Gantt