Dla osób z klaustrofobią dobra wiadomość. Dostępne są już aparaty rezonansu magnetycznego tzw. beztubowe – otwarte. Aparat taki ( AIRIS VENTO LT) działa już w Łodzi w spółce dr Marka Krochmalskiego –Medical Magnus Clinik przy ul.Kopernika 38
Rezonans magnetyczny czynny od poniedziałku do piątku w godzinach 9:00 – 20:00
Umawianie badań: tel.: + 42 253 19 73
źródło – http://mmcenter.pl/pl/news/193,beztubowy-rezonans-magnetyczny
Firma Abott wprowadziła czytnik glikemii non stop. Free Style Libre
Nie potrzeba już kilkukrotnych nakłuć i pasków glukometru. Dyskretny pomiar glukozy, można nie budzić dziecka w nocy. Wodoodporny czytnik aplikowany 1 x na 14 dni.
Niestety użytkowanie droższe niż glukometr. Pakiet startowy 723 zł
Oto link do strony producenta
https://www.freestylelibre.pl/
Czasem trudno ustalić rozpoznanie u chorych z zaburzeniami psychicznymi lub pacjentów symulujących chorobę. Nie zawsze w 100% mogą to być rozpoznania z wykluczenia. Pozostaję wątpliwość, czy pacjent jest naprawdę chory. W niektórych przypadkach może okazać się zastosowanie testów prowokacyjnych – np. wysiłkowych, czy farmakologicznych. Bywa, że skutkuje też odwrócenie uwagi pacjenta (np. u poborowego symulującego głuchotę podczas przechodzenia z gabinetu do gabinetu lekarza w obecności pielęgniarki szeptem wypowiadał słowo „rozporek” (speszony kandydat do wojska nagle odzyskiwał słuch i odruchowo chciał zapinać guziki przy spodniach 🙂 ) .
Czasem podanie leków o charakterze placebo pozwala zdemaskować symulanta. Przykładem może być scenka z filmu „Ostry dyżur. Niezwykłe przypadki” (Untold stories of the E.R.) emitowanym w październiku 2016 r. przez telewizję TLC. Młody mężczyzna z problemami ze swoją dziewczyną zaczął miewać napady drgawkowe. Kilkakrotnie trafiał do szpitala, napady ustępowały po barbituranach. Zawsze towarzyszyła mu w szpitalu i pokrywała koszty leczenia jego przyjaciółka. Nigdy nie stwierdzono odchyleń od normy w badaniach dodatkowych. Podczas kolejnego pobytu w oddziale ratunkowym pacjent kilkakrotnie dostawał napadu drgawkowego, który szybko ustępował po barbituranach. Podczas z jednego z napadów lekarz omyłkowo wstrzyknął sól fizjologiczną. Napad również ustąpił. Zadziałało placebo. Wówczas stało się jasne, że pacjent symuluje. Chory przyznał się, że udaje chorobę, bo nie chce, aby dziewczyna go zostawiła.
Jak widać, nie zawsze wystarczą zaawansowane metody diagnostyczne, czasem trzeba skorzystać ze starych metod placebo, gdy już nie wiemy co dolega pacjentowi. 🙂
Kolejna rzadka choroba opisana na moim blogu. Wpis zainspirowany przez artykuł w PulsieMedycyny nr 14 (326) z 21-09-2016- str. 20-21 „W Polsce jest ok. 200 tys. Chorych na rodzinną hipercholestrolemię.” (Wywiad z prof. Maciejem Banachem, dyrektorem Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, przewodniczącym Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego.
oraz
„Wczesne rozpoznawanie FH decyduje o powodzeniu terapii” (Wywiad z dr n.med. Agnieszką Mickiewicz – internista, kardiolog z Klinicznego Centrum Kardiologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Hipercholesterolemia rodzinna (familial hipercholesterolemia, FH) – (https://pl.wikipedia.org/wiki/Hipercholesterolemia_rodzinna ) – „choroba genetyczna dziedziczona autosomalnie dominująco, spowodowana mutacjami genu LDLR w locus 19p13.2 kodującego białko receptora dla LDL.
Chorują zarówno homozygoty jak i heterozygoty: przebieg homozygotycznej hipercholesterolemii rodzinnej jest ciężki, choroba powoduje rozwój miażdżycy już w wieku dziecięcym. Heterozygotyczna postać choroby jest jedną z najczęstszych chorób genetycznych, objawia się późno i drugą najczęstszą, po hipercholesterolemii wielogenowej, postacią hipercholesterolemii pierwotnej.”
Najczęściej identyfikuje się: mutację genu dla receptora LDL (LDLR), mutację genu apolipoproteiny B (składowej cholesterolu LDL) oraz mutację białka PCSK9.
W postaci homozygotycznej pacjenci często mają stężenie cholesterolu całkowitego powyżej 1000 mg/dl, a cholesterolu LDL powyżej 500-700 mg/dl. (Rozpoznanie brane pod uwagę przy cholesterolu całkowitym powyżej 300 mg/dl, a LDL powyżej 190 mg/dl przy dodatnim wywiadzie rodzinnym)
Towarzyszy temu podwyższony poziom triglicerydów (350–500 mg% heterozygoty, 700–1200 mg% homozygoty).
W Polsce postać homozygotyczną FH rozpoznaje się z częstością 1:300-400tysiecy pacjentów. Postać heterozygotyczna występuje z częstością 1:250 pacjentów. Szacuje się więc, że w Polsce FH w obu jej postaciach dotyczy 200-250 tysięcy pacjentów.
Według Rejestru FH utworzonego w Gdańsku w 2005 r (przez prof. Andrzeja Rynkiewicza) – w Polsce zdiagnozowano dopiero 1% pacjentów z FH.
Konsekwencje hipercholesterolemii rodzinnej- wysokie stężenia LDL – sprzyja szybszemu rozwojowi miażdżycy, co prowadzi do zawału mięśnia sercowego (w 4- 5 dekadzie – zdarza się i 20-to latków), nagłego zgonu sercowego, udaru mózgu lub innych powikłań naczyniowych w młodym wieku! Ryzyko śmierci z przyczyn sercowych w wieku 20-39 lat jest 100-krotnie wyższe niż w populacji ogólnej.
Rozpoznanie FH stawia się na podstawie danych z wywiadu, badania lekarskiego oraz lipidogramu, a potwierdza się za pomocą diagnostyki genetycznej(w tym tzw. kaskadowego badania genetycznego w rodzinach chorych – z pokolenia na pokolenie)
Pracownie genetyczne oznaczające mutacje genetyczne w Polsce
Gdańsk, Szczecin, Poznań, Łódź, Warszawa, Zabrze, Katowice)
Poradnie lipidowe w Polsce
http://hipercholesterolemia.com.pl/Poradnie_lipidowe_w_Polsce,4
Leczenie
a) Zdrowy styl żywienia i życia nie wystarcza.
b) Leki:
-) Stosowanie maksymalnych – tolerowanych dawek statyn –atorwastatyna i rosuwastatyną Cel: obniżenie LDL ( w prewencji pierwotnej do 100 mg/dl, we wtórnej poniżej 70 mg/dl
-) terapia złożona z dołączeniem ezetimibu
-) Nowe leki w trakcie badań:
* inhibitory PCSK9 – W Europie zarejestrowano już alirokumab i ewolokumab–
pozwalają na redukcję cholesterolu LDL o ponad 60%.
c) LDL-aferaza (zabieg zbliżony do hemodializ nerkowych) – wprowadzony w Polsce w Gańsku (prof. Andrzej Rynkiewicz- obecnie prof. Marcin Gruchała, dr Agnieszka Mickiewicz), Szczecin, Poznań. Zabieg trzeba wykonywać raz na dwa tygodnie. Stosuje się ją w przypadkach opornych na leczenie farmakologiczne, gdy stężenie cholesterolu całkowitego przekracza 1000 mg/dl, a LDL jest powyżej 500-700 mg/dl.
d) U homozygot często przeprowadza się przeszczep wątroby, która zawiera normalną ilość receptorów LDL, co łagodzi objawy choroby.
Przydatne linki:
Krajowe Centrum Diagnostyki i Leczenia Hipercholesterolemii Rodzinnej
http://hipercholesterolemia.com.pl
Stowarzyszenie Pacjentów z Hipercholesterolemią Rodzinną – Gdańsk
http://hipercholesterolemia.pl/
Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego.
http://www.polishlipidassociation.com/
Artykuł „Genetyka kliniczna czy polityczna” -dr n.med. Bogumiała Kempińska-Mirosławska. Panaceum nr 11 (216)-2016 r. str. 12- 15. Wywiad z prof. Lucjuszem Jakubowskim, genetykiem klinicznym, kierownikiem Zakładu Genetyki Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi.
Zagadnienie to przedstawiam w kontekście możliwości diagnostycznych oraz trudności wykrywania rzadkich chorób, ale jeszcze w łonie matki.
„Z punktu widzenia genetyków klinicznych to, czego nie zdiagnozujemy prenatalnie, to zdiagnozujemy postnatalnie – brzmi to bezwzględnie.”
Diagnostyka prenatalna – ma na celu wykrycie przed urodzeniem dziecka wad lub zaburzeń o podłożu genetycznym płodu.
*) głównie komórki jajowej, w której bada się ciałko kierunkowe
**) rzadziej – plemników – stosuje się ich segregację (np. pod katem zapłodnienia pozaustrojowego plemnikami zawierającymi chromosom X, w przypadku chorób sprzężonych z płcią
*) nieinwazyjną
**) inwazyjną
*) przesiewowe testy USG
**) badania biochemiczne w pierwszym i drugim okresie ciąży
-) w pierwszym trymestrze (10-13/14 tydzień ciąży) testy PAPP-A (pregnancy Associated Plasma Protein-A) oraz f- βhCG (free beta human chronić gonadotropin) (Razem z USG stanowią tzw. Test połączony)
***) badanie NIFTY (non-invasive fetal trisomy test), czyli nieinwazyjny test w kierunku trisomii
-) w drugim trymestrze (pomiędzy 15 a 18/22 tygodniem ciąży)
*) Test potrójny :
badanie USG
badania biochemiczne; AFP (alpha-fetoprotein), uE3 (unconjugated etriol) oraz βhCG (beta human chronić gonadotropin)
**) test poczwórny = test potrójny+ poziom inhi9biny A (DIA –dimeric inhibin A)
***) test pięcioelementowu = test poczwórny + test h-hCG (hyperglycosylated human chronić gonadotropin
W.w. protokoły różnią się czułością – wykrywanie trisomii 21 – test potrójny 72%, test pięcioelementowy 83%
– badania pierwszego i drugiego trymestru dają tzw. Test zintegrowany dający łączna kumulację ryzyka z uwzględnieniem wieku ciężarnej.
****) badania komórek płodu w krwioobiegu matki , czyli nieinwazyjne badanie prenatalne NIPT (non-invasive prenatal testing) z wykrywaniem cffDNA (wolnego pozakomórkowego DNA w krwioobiegu matki) – czułość testu (99,9% -tylko dla trisomii 21)
Diagnostyke nieinwazyjna wykonuje się głównie pod katem trisomii 13, 18 i 21. Trisomia 21 odpowiada za zespól Downa.
Należy ostrożnie interpretować tzw. Wyniki ujemne. Np. wynik informujący o ryzyku trisomii 21 1/1000 może być w komentarzu do badani uznany za ujemny. Jednak mimo małego ryzyka nadal istnieje możliwość urodzenia dziecka z zespołem Downa.
– CVS
– amniopunkcja
– kordocenteza
– badanie płynów ustrojowych płodu
– fetoskopia
Pobrany materiał bada się różnymi technikami (biochemicznymi, immunologicznymi, immunohistochemicznymi, serologicznymi itd.
Każdy wynik wykazujący podwyższone ryzyko wystąpienia aberracji chromosomalnej powinno się potwierdzić w badaniu cytogenetycznym (duże koszty)
W trisomii 21 – odróżnić zderzenie losowe (powstałe de novo) – bez znaczącego ryzyka wystąpienia u kolejnych dzieci od zmian genetycznych u któregoś z rodziców (konieczne jest wówczas badanie obojga rodziców)
W Polsce badania prenatalne objęte są świadczeniami gwarantowanymi w dziedzinie genetyki klinicznej i laboratoryjnej genetyki medycznej. W ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej finansowane są porady genetyczne. Od 2003 r działa Program Badań Prenatalnych (PBP), który obejmuje diagnostykę nieinwazyjną w pierwszym i drugim trymestrze ciąży oraz diagnostykę inwazyjną. Wydano na nią w ciągu 10 lat 200 mln zł – bada się 80 tysięcy ciężarnych rocznie.
W filmie „Ostry dyżur. Niezwykłe przypadki” (Untold stories of the E.R.) emitowanym 13.10.2016 r. przez telewizję TLC, lekarz oddziału ratunkowego David Donaldson przedstawił swój sposób myślenia medycznego. Stwierdził, że w oddziale ratunkowym lepiej jest, jeśli dobry specjalista ma podejście pesymistyczne do możliwej diagnozy, niż by brał pod uwagę tylko optymistyczne scenariusze.
David bierze pod uwagę najciężej schorzenia zagrażające życiu np.: zawał serca, tętniak aorty, zakrzepicę, pękniecie przełyku. W tym odcinku przedstawiono przypadek młodej kobiety, która trafiła do E.R. z powodu olbrzymiego obrzęku ust i narastającej duszności po zjedzeniu krewetek. Saturacja O2– 88%, podanie Metyloprednizolonu nie przyniosło poprawy. Nie było reakcji na adrenalinę. Próba intubacji nie powiodła z powodu przeszkody podkrtaniowej w tchawicy. Lekarz pierwszy raz w życiu (poza ćwiczeniem na studiach na fantomie) wykonał intubację wsteczną (przez otwór tracheotomijny wprowadził bronchoskop i prowadnicę, dzięki której mógł pociągnąć przez usta cienką rurkę intubacyjną. Uratował pacjentce życie. Dalsza diagnostyka CT wykazała, że pacjentka miała proces rozrostowy w śródpiersiu z uciskiem na tchawicę. Leczenie onkologiczne przywróciło chorą do zdrowia.
I jak tu nie zakładać pesymistycznego scenariusza. Nigdy nie wiadomo, co może lekarza zaskoczyć.
Osobiście w pracy postępuję podobnie, powtarzam, że może być rozpoznanie nr 1, nr 2 i takie nr 3, którego nie jestem nawet w stanie przewidzieć. To uczy czujności i pokory dla medycyny. W ten sposób już nie jeden zbyt pewny siebie wszystkowiedzący „autorytet” dostał bolesną nauczkę w swojej pracy. Dobrze jak z tej nauki wyciągną wnioski, gorzej dla pacjentów – jeśli nie.
Jeżeli diagnoza nie jest właściwa, chory może umrzeć!” –o tym przekonujemy się w filmie z 22.09.2016 w telewizji TLC w „Moja tajemnicza choroba (Medical Mysteries). http://www.tlcpolska.pl/programy/
Młoda kobieta Natasza cierpiała na alergię pokarmową, przebiegającą ze wstrząsami, tachykardią do 300/min. Do oddziału ratunkowego trafiała tyle razy, że nie nadążała tego liczyć. Zrobiła sobie korale, w których każdy napad to jeden „paciorek”. Miała kilka potężnych sznurów tych „pereł”.
(Microsoft Office)
Wykonano wiele testów alergologicznych – skórnych, serologicznych – nie udało się ustalić przyczyny. Dopiero biopsja szpiku zrobiona przez hematologa pozwoliła ustalić rozpoznanie: zespół aktywacji mastocytów (Mast Cell Activation Syndrome). Jest to bardzo rzadka choroba. Komórki tuczne znajdują się wzdłuż naczyń krwionośnych (serce, skóra, płuca. Pobudzenie de granulacji mastocytów odbywa się pod wpływem m.in. histaminy. Włączenie przyczynowego leczenia hematologicznego przyniosło poprawę i złagodzenie napadów alergicznych – już bez zagrożenia życia!
Chora i jej rodzina mocno podkreślała fakt: „Jeżeli diagnoza nie jest właściwa, chory może umrzeć!”
Trzeba przyznać, że biopsja szpiku nie jest w standardowym schemacie myślenia diagnostycznego alergii. Stąd wynikały trudności diagnostyczne i wieloletnie cierpienia pacjentki. Czasem trzeba się zastanowić i poszukać głębiej, wyjść ze swego pudełka specjalizacyjnego i zapytać innego „-LOGA” – jak w tym przypadku alergolog zapytał hematologa 🙂
Polecam artykuł w czasopiśmie Alergia Astma Immunologia 2013, 18 (4): 209-212 – „ Zespół aktywacji mastocytów i monoklonalny zespół aktywacji mastocytów – znaczenie u chorych leczonych z powodu reakcji anafilaktycznej” (Mast cell activation syndrome and monoclonal mast cell activation syndrome – the importance of the diagnosis among patients with anaphylaxis ) autorzy: MAREK NIEDOSZYTKO, MARTA GRUCHAŁA-NIEDOSZYTKO (1 Klinika Alergologii Katedry Pneumonologii i Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny , 2 Katedra Żywienia Klinicznego, Gdański Uniwersytet Medyczny)
Ważne!
Kryteria małe rozpoznania mastocytozy jak badanie tryptazy mastocytarnej, ekspresji CD2 i CD25 oraz mutacji genu KIT poszerzyło grupę chorych u których rozpoznaje się mastocytozę układową o chorych z ujemnym wynikiem badania histopatologicznego szpiku”
„Należy pamiętać, że ciężkie reakcje anafilaktyczne zwłaszcza po użądleniu przez owady występują u 30% chorych na mastocytozę, w tym u 50% chorych na mastocytozę układową”.
Chorzy z poziomem tryptazy w osoczu powyżej 20 ng/ml z dużym prawdopodobieństwem mają zespół aktywacji mastocytów.
Badanie tryptazy (nr kat. 877) wykonuje m. in. Laboratorium Diagnostyka – diag.pl
Lekarz w swojej diagnostyce powinien w pierwszej kolejności poszukiwać najbardziej prawdopodobnych jednostek występujących w danym rejonie geograficznym. Jednak takie podejście może być niewłaściwe w przypadku trudnych przypadków diagnostycznych. Może się okazać, że w obecnych czasach łatwość podróżowania na bardzo duże odległości powoduje „zawleczenie” chorób z odległych krajów. Mogą one ujawniać się od razu, ale także po 20 latach (np. trąd). Ponadto nadal istnieje wiele chorób nie wykrytych w ich naturalnym środowisku.
(Microsoft Office)
Ostatnio zaskoczeniem było wykrycie trądu u mieszkańców USA (Teksas i Luizjana), którzy zarazili się trądem (mycobacterium lepromatosis) od pancerników długoogonowych. Choroba typowa dla Indii i wschodniej Afryki i Brazylii nagle w USA? (Mapy na Leprosy Wikipedia https://en.wikipedia.org/wiki/Leprosy Trąd – Wikipedia https://pl.wikipedia.org/wiki/Tr%C4%85d)
Zagadnienie to opisano w “New England Journal of Medicine”. „Trędowate pancerniki” na wiadomości. onet.pl (http://wiadomosci.onet.pl/prasa/tredowate-pancerniki/6bs7w )
(Microsoft Office)
Dramatyczny film z takiego zakażenia trądem od zabitego pancernika pokazano 17.10.2016 w telewizji TLC w programie „Obcy wewnątrz nas” („Monsters inside me”). http://www.tlcpolska.pl/programy/obcy-wewnatrz-nas/
Nastolatek z Cuerro w Teksasie (USA), pobrudził but krwią zagryzionego przez jego psa pancernika. Pierwszym objawem był rumień obrączkowy z zaburzeniami czucia wewnątrz zmiany. Testy w kierunku boreliozy ujemne, jednak włączono leczenie antybiotykiem. Objawy ustąpiły. Przez wakacje chłopiec był zmęczony, pojawiła się wysypka podobna do odry. Przez 2 lata badany przez różnych lekarzy. Nie udało się postawić rozpoznania. Nagle pojawiły się martwicze, sączące i krwawiące owrzodzenia. W szpitalu pobrano wycinki skórne do badania – w preparatach histo-patologicznych stwierdzono obecność prątków trądu.
Przykładem chorób zawleczonych jest przedstawiony w tym samym filmie. Ultramaratończyk po zawodach w Nikaragui wróci do USA. Po kilku dniach trafił do szpitala z dramatycznie szybko narastającym guzem – przekształcającym się w ropień wątroby i gorączką. W obawie przez rozlanym zapaleniem otrzewnej drenowano zmianę, wykryto pełzaka czerwonki. Do zakażenia mogło dojść po zjedzeniu podczas biegu gnijącego owocu mango. Choroba typowa dla strefy tropikalnej. Jest około 50 milionów zarażonych, rocznie zakaża się połykając cysty pełzaka około 100 tysięcy osób.
https://pl.wikipedia.org/wiki/Pe%C5%82zak_czerwonki
https://en.wikipedia.org/wiki/Entamoeba_histolytica
Podobnie – malaria na lotnisku w Londynie może się rozwinąć od „importowanych” w samolocie komarów z Afryki.
Jak widać na powyższych przykładach dawne powiedzenie lekarzy „Słysząc tętent kopyt w Londynie należy się raczej spodziewać konia niż zebry” – dzięki samolotom znacznie straciło na znaczeniu. 🙂
Dzisiaj lekarz musi spodziewać się także teoretycznie niewystępującej na danym terenie choroby.
Niedawno interesowałem się zastosowaniem teorii gier liczbowych oraz strategii decyzyjnych w życiu i w medycynie. Ciekawe cojest trudniejsze szachy, czy medycyna? Kto musi być lepszym „graczem”?
Zastanowiło mnie, że z jakim stopniem trudności diagnostycznej i leczniczej spotyka się lekarz i jak to odnieść do wyobrażalnych i zbadanych zjawisk z naszego otoczenia. Ciekawiło mnie jak ilość zmiennych, ich wzajemnych zależności, dynamiki pojawiania się w czasie wpływa na skuteczność lub brak skuteczności postępowania lekarskiego. Czy obwinianie lekarza w przypadku braku postępu leczenia wynika tylko ze złego leczenia, czy też nadal po omacku próbujemy walczyć z naturą, której nie jesteśmy w stanie zrozumieć i przewidzieć? Czy medycyna to dziedzina doprowadzania pacjenta do zdrowia po omacku za „pomocą słów łacińskich”, czy też wiedza dająca nam pełną kontrolę? Dlaczego mówi się, że „jak pacjent wyzdrowieje, mówi się, że to dzięki Bogu, a jak umiera, to lekarza pozywa się do sądu”? Czy w takim razie porażki nie powinna być przypozwana do procesu „siła wyższa”? Pozornie to absurd, ale porównajmy medycynę z szachami – która „gra” jest bardzie skomplikowana i nieprzewidywalna. Ile jest chorób, ile wirusów, bakterii, pasożytów, czynników genetycznych, warunków geograficznych, zawodowych i innych wpływających na jednego pacjenta. Jak to się ma do skomplikowanych szachów, co jest trudniejsze? Jeśli szachy są trudne, to co dopiero medycyna. Czy można być nieomylnym „doktorem House’m” – myślę, że wnioski nasuną się same po poniżej analizie szachów. Lekarz na obecnym etapie wiedzy nigdy nie może dać gwarancji, że rozpozna chorobę i ją wyleczy. Może pomagać naturalnym siłom obronnym organizmu, ale nie jest w stanie przewidzieć wielu powikłań i niespodziewanych zjawisk.
Bardzo ciekawe informacje znalazłem na ten temat we właśnie przeczytane w książce Avinash K. Dixit, Barry J. Nalebuff – „Stuka strategii. Teoria gier w biznesie i życiu prywatnym”. – MT Biznes sp. z o.o. – Warszawa 2016.
Szachy uważa się za jedną z najtrudniejszych gier taktyczno – strategicznych. Rozgrywane są szachownicy złożonej z 64 pól, gracze używają dwóch kompletów po 16 bierek (pionów i figur) – czyli gra się łącznie 32 bierkami https://pl.wikipedia.org/wiki/Szachy
Na stronach Str. 79-81. „Bardzo złożone drzewa” autorzy opisują
„ Całkowita ilość węzłów decyzyjnych w grze w szachy wynosi 10120 , czyli 1 ze 120 zerami. Superkomputer, 1000 razy szybszy od typowego komputera osobistego, potrzebowałby 10103 lat, aby je wszystkie przeanalizować. Ekspertom szachowym udało się opisać optymalne strategie pod koniec gry. Gdy na szachownicy znajduje się tylko kilka figur, eksperci są w stanie spojrzeć w przód i wyobrazić sobie zakończenie gry, a następnie za pomocą wnioskowania wstecznego stwierdzić, czy jeden z zawodników ma szanse na zwycięstwo w kieszeni, czy też ten drugi może doprowadzić do remisu. Lecz w środku gry, gdy na szachownicy jest znacznie więcej figur, staje się znacznie trudniejsze. Wybieganie w przyszłość o pięć ruchów każdego z zawodników, bo tylko tyle są w stanie przeanalizować eksperci nie tracąc zbyt wiele czasu, nie upraszcza rozgrywki i nie doprowadza jej do miejsca, w którym można przewidzieć koniec gry i jej wynik.”
Czyli dynamika gry, ze stosunkowo małą ilością zmiennych – przekracza zdolności człowieka i naszych komputerów, aby zapanować nad wynikiem gry. Co dopiero ma powiedzieć lekarz, który tych zmiennych może mieć dziesiątki tysięcy!!! W takim kontekście inaczej patrzy się na błędy medyczne, niemożność ustalenia rozpoznania, skuteczność leczenia – lub inaczej – niemożność przewidzenia nieprzewidywalnego!!!
P.S.
W powyższej książce przedstawiono także bardzo ciekawą strategię przydatną w medycynie: myślenie do przodu i wnioskowanie wstecz.
Krótko ją podsumowałem w ten sposób:
(przykłady wpływu kolejności podejmowania decyzji o wchodzeniu do akcji)
– patrzenia w przyszłość potem wnioskowania krok po kroku od tyłu – -wnioskowanie wstecz
Myślę do przodu 1->2->3->4 (nasze przypuszczenie) potem wnioskuję wstecz skoro chcę 4->to wcześniej powinno być 3w->w takim razie to wcześniej powinno być 2w-aby się udało 2 to wcześniej powinno być>1].
(zaplanuj od “tyłu” wyjście na imprezę a zobaczysz jak to świetnie działa. Mam być na 17, jest 15 🙂 )