Sherlock Holmes (Artur Conan Doyle) często powtarzał, że “Gdy odrzucisz to, co niemożliwe, wszystko pozostałe, choćby najbardziej nieprawdopodobne, musi być prawdą“.  To znaczy – jeśli wykluczymy wszystko, co jest niemożliwe (np. wykluczamy chorobę, na podstawie negatywnych badań dodatkowych), to co pozostanie w rozważaniach (np. diagnostyce różnicowej) mimo, że jest statystycznie (lub wg naszego doświadczenia) mało prawdopodobne, może być prawdą.

W taki sposób podszedłem niedawno do diagnostyki mojego nastoletniego pacjenta.

Problem diagnostyczny – “Czy to możliwe, że polskie dziecko, które nigdy nie wyjeżdżało poza Europę może mieć chorobę tropikalną?”

Chłopiec od 3 lat skarży się na bóle, obrzęki i sinienie tylko kończyn dolnych (szczególnie prawej) nasilające się w pozycji pionowej i po niewielkich wysiłkach, bez związku z  temperaturą otoczenia, nadciśnienie tętnicze, krwotoki z nosa, bóle brzucha i głowy. Od dzieciństwa astma oskrzelowa (testy alergologiczne ujemne). Ugryziony przez komary w wieku 3 lat w prawą piętę z owrzodzeniem długo gojącym się.

Przeprowadzona bardzo dokładna diagnostyka w wiodących szpitalach pediatrycznych nie wykazała zmian kardiologicznych, pulmonologicznych oraz w tętnicach jamy brzusznej i kończyn dolnych. Saturacja prawidłowa, bez niedokrwistości, zaburzeń krzepliwości, wykluczono zespół kardiolipidowe, zlecono badania eksomu (czekamy na wynik). Z odchyleń niejasnego pochodzenia niewielkie zmiany w oun, artefakty? W aorcie i tętnicach podudzia. Wykluczono tętniaka aorty (pierwsze badanie sugerowało jej rozwarstwienie). Kilkakrotnie podwyższony odsetek eozynofilów do 9%. Wykluczono choroby zapalne naczyń (ANA, ANCA). TK jamy brzusznej bez zmian. Chłopiec nie podróżował do tropików. Wykluczono też zatrucie rtęcią.

Postawiłem sobie pytanie, co może dawać zmiany płucne, “artefakty” naczyniowe, zmiany w mózgu oraz izolowaną sinicę kończyn dolnych. Stwierdziłem, że idąc od środka naczynia:  albo jest gorsze wysycenie hemoglobiny tlenem – hemoglobinopatia, albo coś utrudnia przepływ naczyniowy – jeśli nie zakrzep, miażdżyca, kiła  to np. pasożyt. Może ucisk w tkankach zewnętrznych (nogi, jama brzuszna) na naczynia, może zespół paranowotworowy, demielinizacyjny – zaburzona neuroregulacja gry naczyniowej.

Tylko, jakie choroby u polskiego dziecka dają hemoglobinopatie? Które polskie pasożyty mogą kolonizować naczynia żylne lub tętnicze oraz mózg? Czy i gdzie mogło dojść do zakażenia pasożytem? Czy chłopiec ma jakieś nawyki żywieniowe?

Okazuje się, że opisane zmiany mogą być efektem zakażenia przywrą schistosoma, filarią.

W Polsce nie ma ognisk filariozy (poza “zawleczonej” przez turystów), ale u psów występuje już podobny niceń Dirofilaria (chłopiec miał kontakt z psami). Niektóre mogą wywołać pasożyty odzwierzęce (polskie wykluczono – toksoplazma, toksokaroza) , wykluczono też boreliozę. Zastanowiło mnie, że chłopiec od dzieciństwa jadał surowe ryby, owoce morza, ale także ślimaki. Z pasożytów znajdujących się w rybach na pierwszy plan wysuwa się nicień Anisakis. [Inne dobrze opisane na stronie Parasites (Hans Henrik Huss/Peter Karim Ben Embarek)]

Komary przenoszą różne choroby np. filarie, trudno gojące się owrzodzenia są w przenoszonej przez muchówki (moskity) leiszmaniozie.

Takie choroby u polskiego dziecka są raczej nieprawdopodobne! Ale! Okazało się, że do 3 roku pacjent mieszkał na południu Hiszpanii. Pytanie – czy są jakieś choroby genetyczne dotyczące układu krążenia, hemoglobinopatii, choroby zakaźne i pasożytnicze o przewlekłym charakterze, które mogą dawać powyższe objawy. Opisane choroby pasożytnicze są typowe dla krajów tropikalnych. Jenak bliskość Afryki może sprzyjać takim infekcjom. Najbardziej prawdopodobna wydała mi się schistosomatoza – ale ją przenoszą ślimaki w słodkich stojących zbiornikach wodnych – czy takie zakażone ślimaki są też w Hiszpanii. Okazuje się, że w rejonie miasta, gdzie mieszkał chłopiec znajdują się ślimaki, które mogą taką chorobę przenosić. Polecam artykuł “New location for Bulinus truncatus (Audouin, 1827) (Gastropoda: Planorbidae) intermediate host of Schistosoma haematobium and its distribution in the Iberian Peninsula” Elías D. Dana¹*, Juan García-de-Lomas², José L. Juan Bañón³, Encarnación Esteban³, María A. A. Grácio⁴, Emilio González-Miras⁵, Francisco Rodríguez-Luque⁶ Guillermo Ceballos^{7Vol 71, No 2 (2015). .}Ślimaki biorą także udział w cyklu rozwojowym Angiostrongylus species.

Kolejne pytanie, czy była możliwość zarażenia się Anisakis. W artykule na portalu medexpress.pl  “Uwaga na ryby zakażone nicieniami” autor Tomasz Kobosz podaje, że:

“Co trzecia sprzedawana w hiszpańskich sklepach ryba jest nosicielem groźnego dla ludzi pasożytów z rodzaju Anisakis. Wśród ryb złowionych w Zatoce Biskajskiej zakażonych może być aż 50 procent. Lepiej jest w Morzu Śródziemnym – tam nosicielami nicieni Anisakis jest około 6 proc. ryb. Przypadki anisakiozy wśród Europejczyków najczęściej notowane są w Hiszpanii. Zwykle źródłem pasożyta jest sushi lub inne potrawy zawierające Anchois. Bezpieczne nie są także ryby wędzone, jeśli temperatura obróbki termicznej nie osiągnęła 60ºC, koniecznych do uśmiercenia larw nicieni – ostrzega organizacja konsumencka OCU”.

Pozostało mi jeszcze pytanie o genetyczne choroby naczyń i  hemoglobinopatie w Hiszpanii. W rodzinie hiszpańskiej było kilka zgonów w młodym wieku.  Czekamy na wyniki rozszerzonych badań eksomu (badanie całoeksomowe WES) (w Warsaw Genomics)- w tym,  w kierunku układu naczyniowego (badania nie zawężają się tylko do populacji polskiej – podwójnie ślepa próba) – dlatego skupiam się na innych badaniach. Z analiz wad genetycznych Hiszpanów (Genetic Testing Services for Hereditary Diseases in Spain. Results from a Survey)

najbardziej prawdopodobna jest Talasemia. Bardzo ładnie jest to pokazane na rycinie firmy TOSOH Global

Podsumowując, to co jest nieprawdopodobne u dziecka polskiego, może być możliwe u dziecka o korzeniach z innego kraju. Zleciłem badania – zobaczymy, czy takie myślenie jest słuszne! W odwodzie  pozostaje jeszcze druga opcja diagnostyczna trudnych przypadków – “Szukanie nietypowego przebiegu częstych polskich chorób”.

Opis przypadku jest próbą pokazania rozszerzonego spojrzenia – z innej perspektywy niż dotychczas na niezdiagnozowaną chorobę. Nie wszystko jest takie, jakim się wydaje (najlepiej wykorzystują to iluzjoniści). Jeśli nie mamy diagnozy, spróbujmy spojrzeć szerzej, przedefiniujmy problem, krytycznie spojrzyjmy na statystykę i jej ograniczenia oraz czasami wykrzywianie obrazu rzeczywistości. Bądźmy bardzo drobiazgowi i ciągle pytajmy “dlaczego”. Dobrze jest także wyobrazić sobie lub narysować możliwe przyczyny problemu. Przydatna też może mapa myśli.

UZUPEŁNIENIE 22–09-2020

Wykonane badania w Klinice Chorób Tropikalnych w Poznaniu wykluczyły choroby pasożytniczne.

Po roku oczekiwania pacjent otrzymał wynik badania genetycznego WES. Stwierdzono bardzo rzadką mutację, który może odpowiadać za kardiomiopatię rozstrzeniową. Zaplanowana jest ponowna diagnostyka kardiologiczna

Diagnostyka trudnych przypadków może pójść w całkiem w innym kierunku niż powinna na skutek tego, że nie zadamy dość wnikliwych pytań, lub pacjent odpowie na nie w sposób dość oględny albo zlekceważy pewne informacje. Wiele może też zależeć od tego, jakie wnioski wyciągniemy  z naszej subiektywnej oceny dostępnych nam faktów.

Ostatnio poproszono mnie o diagnostykę chłopca 14 lat z małej miejscowości w Polsce zachodniej, ciepiącego od 3 roku życia na silne bóle kończyn dolnych, którym towarzyszy sinica obu kończyn, nadciśnienie tętnicze, krwotoki z nosa.

W wywiadzie uzyskałem tylko informacje, że w rodzinie były choroby serca, nie było podróży zagranicznych ( w tym tropikalnych), nie ma kontaktu ze zwierzętami. Ponadto dziecko badało już wielu specjalistów. Hospitalizowane w renomowanej klinice w Warszawie, gdzie przeprowadzono bardzo szeroką diagnostykę układu naczyniowego. Zlecono także badania genetyczne sekwencjonowanie całego eksomu (WES) – chory czeka na ich wyniki, które będą za kilka miesięcy. Uznałem, postawienie rozpoznania będzie dla mnie dość trudnym zadaniem. Postanowiłem jednak jeszcze raz przeanalizować wywiad.

W danych pacjenta zauważyłem (zmieniłem na potrzeby wpisu na podobne fikcyjne)

1. Jan Martinez Kowalski. Matka miała inne polskie nazwisko. Wypisując orzeczenia do badania kierowców, których należy podać wszystkie imiona z dowodu osobistego widziałem już wiele dziwnych imion naszych rodaków (często inspirowane filmami zachodnimi). Mogło to wystarczająco uśpić moja czujność. Zastanowiło mnie jednak dziwne imię chłopca lub jego podwójne nazwisko obce i polskie). Po uzupełnieniu wywiadu okazało się, że ojcem chłopca był Hiszpan (Hiszpanie używają nazwisk podwójnych od ojca i matki)
2. Okazało się, że chłopiec mieszkał 3 lata na południu Hiszpanii.
3. Tak choroba w serca w rodzinie- tylko że to 3 przedwczesne zgony (w tym ojca i małego dziecka) o niejasnej przyczynie.
4. Czy polski genetyk uwzględnił badanie eksomu pod korzenie hiszpańskie (tego nie wiem), może się okazać, że polskie testy nie uwzględnią hiszpańskich mutacji. Kolejny błąd poznawczy – założenie, że dziecko “przebadano” na wszystkie sposoby w renomowanej klinice – może okazać się niesłuszne, skoro diagnostyka poszła w zupełnie inną stronę. Myślę, że w tym przypadku uda się wykryć nieprawidłowości genetyczne. Przed chwila zadzwoniłem do Zakładu Genetyki Uniwersytetu Medycznego w Warszawie, gdzie wykonywane są takie badania.  Poinformowano mnie, że  testy są uniwersalne w panelu kardiologicznym dla całej populacji na świecie. Ponadto laboratorium dostaje próbki zanonimizowane, czyli nie wie komu wykonuje badania, zwiększa to obiektywizm wyniku.

Stanąłem więc przed problemem –

1) Polak, czy raczej  w połowie Hiszpan?

2) Czy to choroba genetyczna – jeśli tak – polska, czy hiszpańska?

3) pobyt w strefie niedaleko Afryki – czy w grę wchodzi filaria i malaria, zatrucie rybami lub owocami morza jedzonymi w stanie surowym?

4) Czy sinica nóg to objaw naczyniowy, wady serca czy np. talasemii lub zmian płucnych (Rkz), albo zaburzeń krzepliwości, choroby Lejden?

Dlaczego myślę o hemoglobinopatiach i niedokrwistościach hemolitycznych – wystarczy spojrzeć na mapkę 

Niedobory G6PD – mapa

Przed nami dalszą diagnostyka, być może z innej, jeszcze szerszej perspektywy niż dotychczas.

Jak widać czasami kierunek diagnostyki może już wytyczyć nazwisko pacjenta. W diagnostyce trudnych przypadków chorobowych każdy szczegół może mieć znaczenie. W takich sytuacjach metoda 5 Why? także często się przydaje. Czasami wydaje się, że wykonano już wszystkie badania w najlepszych klinikach. Co z tego, skoro te testy nie były ukierunkowane pod konkretnego pacjenta (akurat w tym przypadku test genetyczny jest uniwersalny). Ich wartość diagnostyczna w takiej sytuacji może być niewielka.

Czasami lekarz staje przed dylematem jak rozpoznać chorobę, kiedy nie dysponuje się badaniami, które można wykonać u żywego człowieka oraz kiedy przerwać diagnostykę, ponieważ prawdopodobieństwo znalezienia groźnej choroby jest znikome. Zbyt długa diagnostyka rujnuje pacjenta psychicznie i finansowo. Jak to zrobić, aby nie przepić jednak chorób groźnych dla życia

Niedawno zgłosiła się do mnie młoda kobieta, która od kilku miesięcy odczuwa parestezje w obrębie lewej połowy ciała. Dolegliwości zaczęły się po pobycie w Marrakeszu (Maroko), gdzie miała kontakt ze zdziczałymi kotami. Ponadto wieczorem w patio hotelowym została przez coś ukąszona w lewe podudzie. Niestety nie widziała “napastnika” Nie wie czy był to pająk, wąż, skorpion, a może kot. Ponieważ ranka była jak cięcie nożem (nie 2 wkłucia) raczej można wykluczyć węże. Gojenie rany trwało kilka miesięcy. Nie było natychmiastowych objawów typowych dla ukąszeń skorpionów. Tuż po powrocie do Polski w lewą rękę ugryzł pacjentkę jej własny schorowany kot, który niedługo zmarł z objawami porażennymi i dużej ilości śliny na pyszczku. Na obraz choroby pacjentki składa się dodatkowo niewielkie zmiany zwyrodnieniowe krążków międzykręgowych w odcinku szyjnym kręgosłupa. Były też zmiany na skórze w odcinku lędźwiowym po obu stronach kręgosłupa – rozpoznane jako nietypowy półpasiec. Należy jednak uwzględnić także reakcję uczuleniową na plastry przeciwbólowe i rozgrzewające stosowane w tej okolicy.

Pacjentka była konsultowana z powodu parestezji przez wielu lekarzy, w tym neurologów, dermatologa, lekarza chorób zakaźnych z profilem chorób tropikalnych. Hospitalizowana w oddziale nurologicznym, wykonano rezonans magnetyczny głowy, szyi, badano płyn mózgowo rdzeniowy – także na obecność boreliozy. Nie stwierdzono istotnych odchyleń. Wizyta u każdego specjalisty, oczekiwanie na wyniki badań, konfrontowanie objawów z opisami chorób u “Dr Google’a” – stały się dla niej koszmarem psychicznym. Pytania jakie sobie zadawała: Czy mam wściekliznę ? Czy muszę się zaszczepić, bo przecież nie ma leków na tę chorobę?), czy pozostało coś w ranie po ukąszeniu w Marrakeszu – np. neurotoksyna skorpiona? Czy może jest to tylko wada postawy, nadmierne napięcie mięśniowe nasilające się z powodu ciągłego stresu, wykonywanie pewnych czynności obciążających jedna stronę ciała, może niedobory witaminowe (był za niski poziom wit. D3, przy prawidłowym stężeniu  wit. B12), czy zatrucie metalami ciężkimi (nie było okazji do takiego zatrucia)? Może wystarczy rozpocząć tylko fizykoterapię, masaże i gimnastykę “dla zdrowego kręgosłupa”? pacjenta chce mieć pewność, że objawy są tylko psychiczne i nie ma żadnej choroby somatycznej zagrażającej jej życiu.

Niestety możliwości diagnostyczne w tym przypadku są ograniczone (przyżyciowe wykrycie wirusa wścieklizny, czy neurotoksyny z jadu skorpiona) . Zawsze będzie istniał cień wątpliwości co do wykluczenia poważnych rozpoznań. Zadaniem lekarza jest wykluczenie podejrzewanych chorób, wykonanie diagnostyki różnicowej, uwzględnienia prawdopodobieństwa wystąpienia tych chorób u pacjentki, oceny prawdopodobieństwa ewentualnego zagrożenia życia i szybkości progresu choroby. bardzo ważne, aby zrobić to taktownie, szybko, uzasadnić pacjentce co jest za i jak wiele przemawia przeciwko jej podejrzeniom. Dopóki nie poda się racjonalnych argumentów wykluczające jej powody do niepokoju, nie będzie mogła spać spokojnie a psychoterapia może nie być wystarczająco skuteczna.

Pierwsze pytanie jakie sobie zadałem, czy pacjentka nie ma zmian w kręgosłupie i jakie ma nawyki podczas pracy, odpoczynku, czy ma dobre łóżko i poduszkę.

A. Skorpion w Marrakeszu

Wykorzystując oś czasu ustaliliśmy zbieżność choroby z pobytem w Marrakeszu. przeszukując Internet znalazłem artykuły o pladze bardzo toksycznych skorpionów w tym mieście.

Na portalu “najwyższy czas wpis z 21.8.2019 “Uwaga turyści! W Marrakeszu atakują skorpiony. Od ich ukąszeń zginęły już 23 osoby“.  Kolejne pytanie było, z czego składa się jad skorpiona, jak długo utrzymuje się w organizmie, czy ma jakieś neurotoksyny, które w miejscu ukąszenia. Czy może to mieć wpływ, że objawy pojawiają się tylko po stronie ukąszenia, czy jest to tylko przypadek? Nie jest łatwo znaleźć takie informacje. (trochę znalazłem w artykule z …Meksyku – “Scorpion Venom and the In
ammatory Response” Vara Petricevich. (venom is constituted by mucopolysaccharides, hyaluronidase, phospholipase, serotonin, histamine, enzyme inhibitors, and proteins namely neurotoxic peptides”. Pojawiło się wówczas pytanie, czy doszło do jednorazowego toksycznego uszkodzenia nerwów, czy proces jest nadal aktywny. Czy nie trzeba chirurgicznie usunąć tkanek z miejsca ukłucia? Nie mam na to odpowiedzi. Zważając na fakt, że dolegliwości powoli się zmniejszają, jest szansa, że nie ma potrzeby takiego nie do końca racjonalnie przemyślanego zabiegu.

B. Wścieklizna od kota

Na wściekliznę  umiera rocznie około 60 tysięcy ludzi. Wywołuje ja wirus Rabies virus (RABV) posiada swój neurotropizm. Początkowo wędruje wzdłuż nerwów do ośrodkowego układu nerwowego, skąd rozprzestrzenia się po całym organizmie. Zakaźne dla innych ludzi staja się ślina i kontakt ze skórą chorego.

Czy pacjentka miała w Maroko kontakt z kotami chorymi na wściekliznę? Czy kot w Polsce miał te chorobę?

Warto zajrzeć na stronę Rabies w portalu CDC.

Na temat wścieklizny u kotów można przeczytać między innymi na stronie Głównego Inspektora Weterynarii.Wścieklizna może mieć okres inkubacji (tj. od zarażenia do wystąpienia objawów klinicznych) od kilku dni do ponad 7 lat. U kotów zakłada się, ze jest to do 90 dni. Wścieklizna może mieć postać cicha lub szałową. Objawy kliniczne u kotów- “zwierzęta chowają się, uciekają, nieustannie miauczą, zachowują się agresywnie, a śmierć poprzedzona jest zwykle porażeniem kończyn” (opisywane objawy u psów to “występuje niepokój, nadmierna pobudliwość, włóczęgostwo, spożywanie niejadalnych przedmiotów, wzmożony popęd płciowy, agresja, ochrypłe szczekanie, ślinotok, opadanie żuchwy z wypadaniem języka, zez, niedowłady kończyn i inne porażenia”.  Myślę, że mało znanym zaleceniem jest szczepienie kotów na terenach zagrożonych wścieklizną jeśli miały one kontakt z dzikimi zwierzętami, takimi jak: lis, jenot, kuna itp.

W przypadku mojej pacjentki postawiłem sobie następujące pytania: Czy parestezje dotyczące lewej połowy ciała mogły mieć związek z ugryzieniem przez kota? Czy była to Bartonella (testy IgM – ujemne, zleciłem IgG), inna choroba przenoszona przez koty – w tym wścieklizna? Mąż pacjentki, którego ugryzł ten sam kot czuje się dobrze. Nie badano pośmiertnie chorego kota w kierunku chorób zakaźnych. Czy kot przebywał na terenach zagrożonych wścieklizną? (kot domowy, zabierany na działkę, gdzie mógł mieć kontakt ze zwierzętami z okolicy)? Jaka jest częstość występowania wścieklizny na terenach, gdzie przebywał kot?. Czy możemy badaniami potwierdzić lub wykluczyć u pacjentki wściekliznę? Czy pacjentka wymaga szczepienia przeciwko wściekliźnie?

1. Testy pozwalające rozpoznać wściekliznę (obszerne omówienie testów diagnostycznych znajduje się na stronie Rabies.

• Badania RT-PCR – można wykryć przyżyciowo w ślinie (ale podobno mała wiarygodność badania). Niestety na razie nie wiem, czy można wykonać takie badanie w Polsce
• testy immunologiczne – wykrywanie p-ciał p-ko rabies
• biopsja skóry w poszukiwaniu antygenu wścieklizny w mieszkach włosowych
• Szukanie wirusa w materiale pośmiertnym mózgu (w tym kota)
• badanie płynu mózgowo-rdzeniowego w celu wykrycia PCR wirusa wścieklizny oraz wykluczenia innych przyczyn niż wścieklizna zapalenia mózgu

Na marginesie – jadąc do Indii istnieje duże ryzyko zarażenia wścieklizna przez bezpańskie psy, czy nietoperze wpadające przez otwarte okna hotelowe.

C. Primum non nocere (przede wszystkim nie szkodzić). Kiedy zakończyć bezsensowna diagnostykę!

W życiu podejmujemy wiele decyzji. Dla lekarza najważniejsze jest dobro pacjenta (SALUS AEGROTI SUPREMA LEX ESTO, czyli dobro chorego najwyższym prawem), a podejmowane decyzje powinny przede wszystkim nie szkodzić jego zdrowiu i życiu (primum non nocere). Dla lekarza problemem jest często, czy starać się “do upadłego prowadzić diagnostykę domniemanych chorób”, czy dla dobra pacjenta ocenić prawdopodobieństwo danej choroby i możliwość potencjalnego zagrożenia życia. Czasami trzeba podjąć decyzję dla dobra psychicznego: STOP dalszemu diagnozowaniu – poczekajmy, wróćmy do normalnego życia.  Wykluczmy najbardziej prawdopodobne. Mimo, że nieprawdopodobne także mogą się wydarzyć – ale w przypadku danego pacjenta będą rzadkością.  Powszechnie uważa się, że ponad 90% problemów, którymi się martwimy nigdy w życiu się nie wydarzy. Dlatego nasza energia nie powinna być skierowana na lęk, lecz na tworzenie i działanie optymistyczne. Ponadto są w życiu dwa rodzaje problemów. Jedne to takie, na które nie mamy wpływu (do nich musimy się dostosować i nauczyć się z nimi żyć – np. ustawy podatkowe, choroby przewlekłe, lub nieuleczalne) oraz takie na które możemy mieć wpływ – to one pozwalają nam podejmować racjonalne działania zaradcze. Dają one nam poczucie kontroli nad naszym życiem Z problemem możemy walczyć, go obejść, lub poddać się i nauczyć się z nim żyć minimalizując jego skutki!

Osobiście wyznają zasadę “Kto chce szuka sposobu, kto nie chce szuka powodu!” – tj. walczyć do skutku – ale mając pod kontrolą i akceptacją najgorszą opcję naszego postępowania. Jeśli korzyści są mniejsze niż ryzyko – należy odpuścić walkę za wszelką cenę i szukać innych rozwiązań problemów. Poco “kopać się z koniem”, skoro można znaleźć inne rozwiązania.

Osobiście wyznają zasadę “Kto chce – szuka sposobu, kto nie chce – szuka powodu!” – tj. walczyć do skutku – ale mając pod kontrolą i akceptację opcji najgorszego scenariusza konsekwencji naszego postępowania. Jeśli korzyści są mniejsze niż ryzyko (np. jeśli metoda diagnostyczna bardziej zagraża życiu, niż zaprzestanie badania) – należy odpuścić walkę za wszelką cenę i szukać innych rozwiązań problemów. Po co “kopać się z koniem”, skoro można znaleźć inne rozwiązania.

W procesie diagnostycznym często dużym problemem jest rozstrzygnięcie, czy dolegliwości pacjenta są tylko subiektywne o podłożu psychicznym, czy są one jednak wywołane chorobą somatyczną? Czy podejrzewana choroba może ustąpić samoistnie (często pacjenci “zdrowieją mimo leczenia”  dzięki naturalnym siłom obronnym organizmu,a nie dzięki lekom)

Jak wspomóc się podejmując trudne decyzje diagnostyczno – terapeutyczne.

Ciekawy schemat znalazłem kiedyś w książce MJ DeMarco „Fastlane milionera”(Wydawnictwo Gall 2012). Cytując autora:

“Zaczniesz dokonywać lepszych wyborów, jeżeli będziesz korzystał z dostępnych strategii, zależnych od wagi decyzji.

• Analiza Konsekwencji Gorszego scenariusza (AKGS)
• Średnia Ważona Macierzy Decyzji (SWMD)

a) Analiza konsekwencji (naj)gorszego scenariusza. AKGS

Trzeba odpowiedzieć na 3 pytania:

• Jaka jest najgorsza możliwa konsekwencja tego wyboru ?
• Jakie jest prawdopodobieństwo takiego rezultatu?
• Czy ryzyko jest do przyjęcia?

b) Średnia Ważona Macierzy Decyzji (SWMD)

Program komputerowy na www.HelpMyDecision.com

Technika ta jest prosta w działaniu – Izoluje i nadaje priorytety czynnikom, które mają znaczenie dla twojej decyzji, a potem nadaje wartość każdej z nich. Wyższa wartość to odzwierciedla lepszą decyzję.”

Dlaczego średnia ważona – ponieważ nie każdy rozważany argument brany pod uwagę przy podejmowaniu decyzji jest tak samo ważny i cenny. Dla przykładu jedno wiadro wody nie ma takiej wartości jaką ma wiadro złota.Jak obliczyć średnią: Stworzyć tabelę z kolumnami – ZA i PRZECIW. Każdemu rozwiązaniu  (problemowi) przydzielić skalę 0d 1 do 10, następnie na tle innych problemów przydzielić rangę (mnożnik od 1 do 10) do obliczenia wartości ważonej. Następnie zsumować kolumny za i przeciw na następnie podzielić przez ilość elementów branych pod uwagę.

Nie zawsze musimy wykonywać te prace czysto matematycznie. Wystarczy przy dużym stażu pracy zastosować tę technikę myślenia, aby móc szybko podjąć trudną decyzję.

Oto przykładowe średnia ważona w diagnostyce różnicowej.

Łączą wyżej opisane 2 techniki łatwiej jest sobie poradzić z rozwiązaniem problemu – diagnozować, czy -nie? Jeśli prawdopodobieństwo choroby jest niewielkie, zagrożenie życia jest małe, diagnostyka jest niebezpieczna, lub bardzo droga, postawienie rozpoznania nic nie zmieni w leczeniu (za późno, brak leków, nie ma leku na daną chorobę) łatwiej będzie zaprzestać dalszego kierowania pacjenta na badania. Niekorzystny stosunek zysków do strat mówi nam, że wykonamy “kawał dobrej, ale nikomu niepotrzebnej roboty“. Unikajmy nadrozpoznawalności chorób, zaoszczędzimy wielu nerwów, czasu i pieniędzy pacjentom, ich rodzinom oraz NFZ. Niestety najczęściej taka decyzja bardzo mocno obciąża psychicznie lekarza. Nie “jesteśmy Bogami”. W razie pomyłki – trudno będzie sobie wybaczyć ten błąd zaniechania. Być może dlatego lekarze w obawie przed wzięciem odpowiedzialności za ostateczną decyzji o  dalszych losach chorego kontynuują zlecanie dalszych badań., licząc, że to pacjent sam przerwie ten proces.

O