Jestem lekarzem z 40 letnim stażem pracy. Zaczynałem pracę jako w epoce  “analogowej” – tj. przed komputerami, Internetem, smartfonem. Zdobywanie wiedzy opierało się na papierowych czasopismach, podręcznikach, a przede wszystkim uczeniu się od doświadczonych lekarzy. Uczono nas logicznego myślenia, zbierania wywiadu oraz dokładnego badania przedmiotowego, rozpoznania różnicowego oraz  racjonalnie uzasadnionych sposobów leczenia.

Wejście nowych technologii diagnostycznych zmniejszyło wagę jaką młodzi lekarze zaczęli przywiązywać do badania przedmiotowego. O wiele prościej było wykonać badanie USG, czy zlecić TK, MR. Z czasem zaczęto częściej bezkrytycznie podchodzić do wyników tych badań, traktując je jako nieomylne. (a przecież wynik może omyłkowo pochodzić od innego pacjenta, wykonujący może pominąć lub źle ocenić zmiany).

Pojawienie się informatyzacji i Internetu wprowadziło nowe możliwości zdobywania wiedzy, nauki oraz wykorzystania systemów ekspertowych. Narzędzie te były jeszcze pod kontrolą procesu myślowego lekarza. Opierały się na jasnych algorytmach decyzyjnych (można było je wydrukować, prześledzić, gdzie powstał błąd)  i umożliwiały m.in. diagnostykę różnicową, przeglądanie wyników najnowszych badań naukowych.

Kolejnym krokiem w ewolucji nowoczesnej medycyny było pojawienie się w ostatnich kilku latach AI (sztucznej inteligencji). Zrewolucjonizowała ona rynek innowacji w medycynie (szczególnie w badaniach obrazowych, programach ekspertowych i poszukiwaniu nowych leków). Obecnie w start-up’ach jest “trendy”, aby tworzyć oprogramowanie w tej technologii. Pojawiły się big data, uczenie maszynowe, uczenie głębokiego (chociaż dostęp do treningowych danych medycznych jest bardzo trudny ze względów prawnych) w oparciu o sztuczne sieci neuronowe, rozszerzonej i wirtualnej rzeczywistości (AR, VR), neurolingwistykę. Z założenia mają one  dostarczyć lekarzowi narzędzia diagnostyczno-terapeutyczne i ułatwić podejmowanie decyzji lekarskich.  Czyli odciążyć proces myślenia lekarza. Niestety obawiam się, że podawanie decyzji “na tacy” (bez ich logicznego uzasadnienia) może spowodować utratę nawyków krytycznego myślenia lekarskiego. Jak często się powtarza “narząd nieużywany ulega zanikowi” :). Trzeba wznawiać nawyki myślowe i manualne (tak jak się to robi w szkoleniu pilotów). Zdanie się tylko na AI może to spowodować, że lekarz pozbawiony swoich “analogowych” umiejętności stanie się bezkrytycznym cyborgiem, nie zawsze podejmujące decyzje zgodnie z zasadą ” przede wszystkim nie szkodzić”. Wojna  w Ukrainie pokazuje nam także, że bark dostępu do urządzeń cyfrowych wymaga od lekarza działania bez najnowszych zdobyczy technologicznych (bez internetu, prądu, laboratorium, pracowni diagnostycznych) – zostaje to mówiono nam w WAM – “mózg i mięśnie”. Dlatego uważam, że obecne programy edukacyjne i ekspertowe powinny mieć element szkolenia analogowego (uczyć myślenia krytycznego i analityczno – różnicowego). Powinno się tłumaczyć, jak doszło się do danego wniosku (rozpoznania),  dlaczego dana decyzja jest najlepsza. Na jakie błędy możemy być narażenie (wpis – błąd medyczny a lekarski). Nie wystarczy wynik, że AI daje np. 85% prawdopodobieństwo poprawnie postawionej diagnozy (bo AI tak uzasadnia swoje decyzja – tylko w PRAWDOPODOBIEŃSTWIE!).

Na rynku istnieje wiele rozwiązań AI wykorzystywanych w nauczaniu studentów medycyny. W Polsce możemy się pochwalić np.

“Wirtualną Kliniką” – firmy BD Polska Sp. z o.o.

QUPI

Saventic – w diagnostyce chorób rzadkich

Na rynku medycznym są to bardzo drogie przedsięwzięcia oparte na AI – dla przykładu angielski program dla lekarzy GP firmy Babilon (GP at hend) kosztował już miliony funtów – i ciągle się “uczy” :).

Głębokie uczenie w wielowarstwowych sztucznych sieciach neuronowych. jest dla informatyków podobno “czarną skrzynką”. Znają dane wejściowe i wyjściowe. Niestety nie mogą opisać jak sieć się nauczyła i jak to działa wewnątrz wielu warstw oprogramowania.

(coś wychodzi, ale nie wiadomo dlaczego)

Na razie nadal istnieje jednak duże ryzyko tej technologii. Może ona popełniać błędy z różnych powodów. Nie mamy nad nią kontroli i racjonalnego wytłumaczenia sposobu wnioskowania decyzyjnego.

Paradoksalnie może dochodzić do sytuacji jak na przedstawionym poniżej zdjęciu.

Np. AI poproszona o wykreowanie łososia płynącego rzeką może stworzyć taki obraz. (udostępnione przez Carlos la Orden Tovar)

Niestety takie błędy w programach edukacyjnych i ekspertowych mogą kosztować życie. Nadanie oprogramowaniu certyfikatów “wyrobu medycznego” – powinno być obwarowane wieloma opiniami lekarzy i testami. (takie rozwiązania są planowane w Polsce)+ konsultacje z NIL (URPLWMiPB) . Stosuje się je w Wielkiej Brytanii MHRA)-

Zgłaszają się do mnie pacjenci, którzy mają przykry zapach ciała pomimo prawidłowej higieny osobistej. Jest to olbrzymi problem społeczny i osobisty tych osób. Ze względu na zapach ciała tracą przyjaciół, partnerów, pracę co prowadzi do depresji a nawet do myśli samobójczych.

Dla lekarza problemem jest obiektywne stwierdzenie, czy pacjent rzeczywiście wydziela przykry zapach, a jeśli tak, to co go powoduje. Optymalną sytuacją byłoby wykrycie odorowej substancji, a następnie wykrycie, w jaki sposób dostała się lub powstała w organizmie (znalezienie nieprawidłowego szlaku metabolicznego – np. wrodzonego. Mając taką wiedzę można by  wyeliminować z diety bądź otoczenia takie związki. Jeśli są one efektem zaburzeń metabolicznych – szukać możliwości naprawy szlaków biochemicznych.

Potrzebujemy więc obiektywnej, standaryzowanej i taniej metody, która pozwoli na wykrycie związku chemicznego w pocie, wydychanym powietrzu lub krwi i moczu pacjenta. Większość substancji zapachowych to substancje organiczne, pozostałe to nieorganiczne.

Rozpocząłem poszukiwania laboratorium, które oznacza takie związki (pisałem o tym na moim blogu). Niestety poza wąskim programem badawczym (trimetylaminuria) PAN z Krakowa (dziękuję za pomoc w i bezpłatnym badaniu mojego pacjenta), badaniem kwasów organicznych w moczu metodą GC/MS substancji obecnych w podstawowych wadach genetycznych i  informacjami o halikometrach i sztucznych elektronicznych nosach i GC/MS w ochronie środowiska nie znalazłem placówki wykonującej takie badania. Prosiłem o pomoc Zakład Biochemii Uniwersytetu Medycznego (bez odpowiedzi), Centralnego Laboratorium Komendy Głównej Policji (laboratoria osmologiczne opierają się na węchu psów – ale one jeszcze nie potrafią nazwać związków chemicznych). Podczas rozmowy z chemikami dowiedziałem, że oni też potrafią wyczuć i nazwać śladowe związki chemiczne, ale to nie jest metoda naukowo uznana.

Szukając pomocy wśród znajomych i pacjentów pracujących na Politechnice Łódzkiej dowiedziałem się, że można spróbować wykorzystać do badań spektroskopię absorpcyjną (lub emisyjną) podczerwieni lub ultrafiolecie (jest to dobra i tania metoda) oraz chromatografię gazową ze spektrometrią mas GC/MS

W ten sposób trafiłem do Pani Profesor prof. Beatą Kolesińską z Politechniki Łódzkiej- Instytut Chemii Organicznej, która spróbuje pomóc moim pacjentom badając próbki moczu, potu a może i powietrza. W badaniach będzie można wykorzystać spektrometrię w podczerwieni i GS/MS. Może powstanie program badawczy we współpracy z UM w Łodzi, może firmy kosmetyczne byłyby zainteresowane takimi badaniami? Mój pacjent nawiązał już kontakt z Panią Profesor. Serdecznie dziękują Pani Profesor za zainteresowanie się problemem zapachowym moich pacjentów.

Od Pani Profesor dowiedziałem się, że chemicy nazywają substancje o brzydkim zapach ZŁOWONNYMI. Polecam obszerny artykuł z Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej zespołu autorskiego pod kierownictwem  prof. dr hab. inż. Jerzy Zwoździak “„Lista substancji i związków chemicznych,które są przyczyną uciążliwości zapachowej”

Warto skorzystać ze stron:

TGSC Information System – (The Good Scents Company) baza zapachów i smaków związków chemicznych

PubChem

Polecam też wpisy

Zapach.

Szkoła olfaktometrii – Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie-Pracownia Zapachowej Jakości Powietrza działa na Wydziale Technologii i Inżynierii Chemicznej PS

Odory – Joanna Kośmider, Barbara Mazur-Chrzanowska, Bartosz Wyszyński -PWN 2021

Chłoniak Hodgkina (dawniej ziarnica złośliwa)

Z pewnością wielu z nas zdarzyło się szukać jakiegoś przedmiotu wśród wielu innych rzeczy i nie widzieć go, mimo, że  znajdował się tuż przed naszymi oczami (Słynny “Pan Hilary“). Dopiero jak ktoś pokazał nam przedmiot, dziwiliśmy się, że mogliśmy go nie zauważyć (Jak okulary “na własnym nosie” 🙂 )

Podobnie bywa też w medycynie, jak ktoś powie nam (jak opisałem w tytule tego artykułu), że u pacjenta ze świądem skóry (bez zmian skórnych i powiększonych obwodowych węzłów chłonnych) czasem może być chłoniak Hodgkina zlokalizowany w klatce piersiowej, a wykonanie rtg klatki piersiowej za 50 zł umożliwi postawienie ostatecznego rozpoznania, to cóż prostszego – zlecamy rtg i problem rozwiązany.

Badanie rtg klatki piersiowej kiedyś obowiązkowo i rutynowo wykonywane co roku mogłoby wykryć taką chorobę.

Dlatego też analizując “trudne przypadki diagnostyczne” rozpoczynam pracę od żmudnej analizy i uporządkowania dotychczasowej dokumentacji. Sprawdzam, jakie badania wykonano wcześniej, czy były jakieś odchylenia od normy, które badania pominięto (szczególnie badania podstawowe – rtg klatki, usg brzucha, badania moczu i morfologii krwi).

Niestety na taka analizę nie wystarczy 15-30 minut w gabinecie. Sporządzenie mojej dokumentacji zajmuje mi nawet 10 godzin (w zależności od ilości dokumentów i wykonanych badań).

Właśnie taka analiza pozwoliła mi w ustaleniu rozpoznania chłoniaka Hodgkina u 40 letniej pacjentki. Chora od lat była leczona przez dermatologów z powodu łuszczycy, miała wiele problemów osobistych (stąd sugerowano psychiczne podłoże choroby), od 2019 roku (czyli od 3 lat) zgłaszała uporczywy świąd skóry, w miejscach, w których nie było zmian skórnych. Sprawę komplikował fakt, że choroba rozpoczęła się tuż po przeprowadzeniu do starego (ale wyremontowanego) mieszkania. Ponadto pacjentka  dużo podróżowała po świecie. Dolegliwości nasilały się przy kontakcie z blatami mebli i farbowaną skórą. Były także inne objawy jak nadmierne pocenie się, rogowacenie skóry dłoni i stóp, bezsenność,  rozdrażnienie, brak koncentracji, nadmierne zmęczenie, depresja.

Problemem dodatkowym było to, że pacjentka miała długoletni wywiad dermatologiczny (łuszczyca), była leczona przez wielu lekarzy oraz w klinice dermatologicznej. Stosowano leki antyhistaminowe, ale także przeciw świerzbowi. Z powodu świądu chora nie była w stanie nawet nosić ubrań (w domu chodziła tylko w bieliźnie), poza domem nosiła luźne rzeczy, czy wyjątkowo różniła się od otoczenia. Stosowane leczenie nie przynosiło poprawy.

Z mojej analizy wynikało, że należy między innymi brać pod uwagę choroby układu chłonnego, choroby alergiczne, zespoły paranowotworowe, zaburzenia metaboliczne, choroby pasożytnicze.. W dotychczasowej dokumentacji nie znalazłem wyniku badania radiologicznego klatki piersiowej. Dlatego m.in. zleciłem takie RTG .

Po badaniu diagnostyka poszła już błyskawicznie. Rozpoznano powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia. Chora konsultowana przez hematologów – wykonano biopsję węzłów chłonnych- rozpoznano chłoniak Hodgkina. Chora właśnie rozpoczyna terapię celowaną.

Czasem z algorytmów wynika jedno, a znajdujemy niespodziewane rozpoznanie.

Ostatnio diagnozowałem pacjenta w wieku 70 lat, wcześniej przez wiele lat pracował w pozycji stojącej. Chory skarżył się na złe samopoczucie po przebytej przed miesiącem infekcji Sars Cov-2. Bez duszności, bez krwioplucia. Pacjent ma z żylaki podudzi.

Zleciłem między innymi oznaczenie D-dimerów. Wynik – 3370 (norma<500). Spodziewając się zakrzepowych zmian w żylakach kończyn dolnych i być może  towarzyszącej jej zatorowości płucnej zleciłem badanie USG Dopppler naczyń kończyn dolnych.

Ku mojemu zaskoczeniu – w żyłach nie stwierdzono zmian zakrzepowych, ale … stwierdzono na lewej tętnicy podkolanowej  tętnik wielkości ok. 7 mm ze zmianą zakrzepową.

Medycyna często wymyka się spod statystyk i uczy pokory. Nie zawsze to co najczęstsze i w algorytmie lub wytycznych powoduje chorobę. Trzeba szukać i myśleć szerzej.

Tak więc: “Szukajcie, a znajdziecie”. Tylko, że możemy znaleźć to,  czego nie szukaliśmy :).

Dzisiaj obejrzałem ciekawy webinar firmy Proassist testującej interaktywny formularza zbierania wywiadu chorobowego od pacjenta stworzonego przez polską firmę Infermedica.

Rozwiązanie zaprezentowali dr Konrad Kokurewicz i Piotr Orzechowski (kontakt tylko dla lekarzy konradkokurewicz@gmail.com)

https://proassist.clickmeeting.com/akademia-proassist-jak-wesprzec-pacjenta-i-lekarza-z-pomoca-inteligentnych-narzedzi-?r=Awx5BQN2ZQq8sSShMKMbMz0tJz56pT1bMKk8pJHgrz56pT1bMHOkMKchraOgnTHhL3y8sQDjZGVjAmx1

Society to Improve Diagnosis in Medicine

“Stowarzyszenie na rzecz Poprawy Diagnostyki w Medycynie (SIDM) katalizuje i prowadzi zmiany mające na celu poprawę diagnozy i wyeliminowanie szkód wynikających z błędu diagnostycznego. Współpracujemy z pacjentami, ich rodzinami, środowiskiem opieki zdrowotnej i wszystkimi zainteresowanymi stronami. SIDM jest jedyną organizacją skupioną wyłącznie na problemie błędu diagnostycznego oraz poprawie trafności i terminowości diagnozy. W 2015 roku SIDM powołał Koalicję na rzecz Poprawy Diagnozy, aby zwiększyć świadomość i działania poprawiające diagnozę. Członkowie Koalicji reprezentują setki tysięcy świadczeniodawców i pacjentów – oraz wiodące organizacje zdrowotne i agencje rządowe zajmujące się opieką nad pacjentami. Wspólnie pracujemy nad znalezieniem rozwiązań, które zwiększają bezpieczeństwo i jakość diagnostyki, zmniejszają szkody i ostatecznie zapewniają lepsze wyniki zdrowotne pacjentów. SIDM jest organizacją non-profit 50″

W diagnostyce osób z brzydkim zapachem ciała największym problemem jest ustalenie, czy jest to objaw subiektywny, a jeśli nie, to jaka substancja powoduje odór wyczuwany od człowieka.

Zastanawia mnie dlaczego dotychczas firmy produkujące kosmetyki nie zastosowały nowych technik laboratoryjnych typu chromatografia gazowa, spektrometria w targetowaniu kosmetyków do osób o określonym zapachu. = można stworzyć duże bazy danych, wykorzystać sztuczna inteligencję.

Dlaczego biznesmeni nie chcą zamienić odoru ciała na finansowe złoto (a tak podobnie brzmi to po francusku l’or ) 🙂

Dzisiaj postanowiłem poradzić się specjalistów od zapachów w kryminalistyce.

Zapytałem się w e-mailu do Centralnego Laboratorium Policji -Laboratorium Osmologicznego, czy maja pomysł jak pomóc zdiagnozować substancje wydzielane przez pacjentów o przykrym zapachu.

Być może techniki te można by wykorzystać także w kryminalistyce.