Chłoniak Hodgkina (dawniej ziarnica złośliwa)

Z pewnością wielu z nas zdarzyło się szukać jakiegoś przedmiotu wśród wielu innych rzeczy i nie widzieć go, mimo, że  znajdował się tuż przed naszymi oczami (Słynny “Pan Hilary“). Dopiero jak ktoś pokazał nam przedmiot, dziwiliśmy się, że mogliśmy go nie zauważyć (Jak okulary “na własnym nosie” 🙂 )

Podobnie bywa też w medycynie, jak ktoś powie nam (jak opisałem w tytule tego artykułu), że u pacjenta ze świądem skóry (bez zmian skórnych i powiększonych obwodowych węzłów chłonnych) czasem może być chłoniak Hodgkina zlokalizowany w klatce piersiowej, a wykonanie rtg klatki piersiowej za 50 zł umożliwi postawienie ostatecznego rozpoznania, to cóż prostszego – zlecamy rtg i problem rozwiązany.

Badanie rtg klatki piersiowej kiedyś obowiązkowo i rutynowo wykonywane co roku mogłoby wykryć taką chorobę.

Dlatego też analizując “trudne przypadki diagnostyczne” rozpoczynam pracę od żmudnej analizy i uporządkowania dotychczasowej dokumentacji. Sprawdzam, jakie badania wykonano wcześniej, czy były jakieś odchylenia od normy, które badania pominięto (szczególnie badania podstawowe – rtg klatki, usg brzucha, badania moczu i morfologii krwi).

Niestety na taka analizę nie wystarczy 15-30 minut w gabinecie. Sporządzenie mojej dokumentacji zajmuje mi nawet 10 godzin (w zależności od ilości dokumentów i wykonanych badań).

Właśnie taka analiza pozwoliła mi w ustaleniu rozpoznania chłoniaka Hodgkina u 40 letniej pacjentki. Chora od lat była leczona przez dermatologów z powodu łuszczycy, miała wiele problemów osobistych (stąd sugerowano psychiczne podłoże choroby), od 2019 roku (czyli od 3 lat) zgłaszała uporczywy świąd skóry, w miejscach, w których nie było zmian skórnych. Sprawę komplikował fakt, że choroba rozpoczęła się tuż po przeprowadzeniu do starego (ale wyremontowanego) mieszkania. Ponadto pacjentka  dużo podróżowała po świecie. Dolegliwości nasilały się przy kontakcie z blatami mebli i farbowaną skórą. Były także inne objawy jak nadmierne pocenie się, rogowacenie skóry dłoni i stóp, bezsenność,  rozdrażnienie, brak koncentracji, nadmierne zmęczenie, depresja.

Problemem dodatkowym było to, że pacjentka miała długoletni wywiad dermatologiczny (łuszczyca), była leczona przez wielu lekarzy oraz w klinice dermatologicznej. Stosowano leki antyhistaminowe, ale także przeciw świerzbowi. Z powodu świądu chora nie była w stanie nawet nosić ubrań (w domu chodziła tylko w bieliźnie), poza domem nosiła luźne rzeczy, czy wyjątkowo różniła się od otoczenia. Stosowane leczenie nie przynosiło poprawy.

Z mojej analizy wynikało, że należy między innymi brać pod uwagę choroby układu chłonnego, choroby alergiczne, zespoły paranowotworowe, zaburzenia metaboliczne, choroby pasożytnicze.. W dotychczasowej dokumentacji nie znalazłem wyniku badania radiologicznego klatki piersiowej. Dlatego m.in. zleciłem takie RTG .

Po badaniu diagnostyka poszła już błyskawicznie. Rozpoznano powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia. Chora konsultowana przez hematologów – wykonano biopsję węzłów chłonnych- rozpoznano chłoniak Hodgkina. Chora właśnie rozpoczyna terapię celowaną.

Czasem z algorytmów wynika jedno, a znajdujemy niespodziewane rozpoznanie.

Ostatnio diagnozowałem pacjenta w wieku 70 lat, wcześniej przez wiele lat pracował w pozycji stojącej. Chory skarżył się na złe samopoczucie po przebytej przed miesiącem infekcji Sars Cov-2. Bez duszności, bez krwioplucia. Pacjent ma z żylaki podudzi.

Zleciłem między innymi oznaczenie D-dimerów. Wynik – 3370 (norma<500). Spodziewając się zakrzepowych zmian w żylakach kończyn dolnych i być może  towarzyszącej jej zatorowości płucnej zleciłem badanie USG Dopppler naczyń kończyn dolnych.

Ku mojemu zaskoczeniu – w żyłach nie stwierdzono zmian zakrzepowych, ale … stwierdzono na lewej tętnicy podkolanowej  tętnik wielkości ok. 7 mm ze zmianą zakrzepową.

Medycyna często wymyka się spod statystyk i uczy pokory. Nie zawsze to co najczęstsze i w algorytmie lub wytycznych powoduje chorobę. Trzeba szukać i myśleć szerzej.

Tak więc: “Szukajcie, a znajdziecie”. Tylko, że możemy znaleźć to,  czego nie szukaliśmy :).

Dzisiaj obejrzałem ciekawy webinar firmy Proassist testującej interaktywny formularza zbierania wywiadu chorobowego od pacjenta stworzonego przez polską firmę Infermedica.

Rozwiązanie zaprezentowali dr Konrad Kokurewicz i Piotr Orzechowski (kontakt tylko dla lekarzy konradkokurewicz@gmail.com)

https://proassist.clickmeeting.com/akademia-proassist-jak-wesprzec-pacjenta-i-lekarza-z-pomoca-inteligentnych-narzedzi-?r=Awx5BQN2ZQq8sSShMKMbMz0tJz56pT1bMKk8pJHgrz56pT1bMHOkMKchraOgnTHhL3y8sQDjZGVjAmx1

Society to Improve Diagnosis in Medicine

“Stowarzyszenie na rzecz Poprawy Diagnostyki w Medycynie (SIDM) katalizuje i prowadzi zmiany mające na celu poprawę diagnozy i wyeliminowanie szkód wynikających z błędu diagnostycznego. Współpracujemy z pacjentami, ich rodzinami, środowiskiem opieki zdrowotnej i wszystkimi zainteresowanymi stronami. SIDM jest jedyną organizacją skupioną wyłącznie na problemie błędu diagnostycznego oraz poprawie trafności i terminowości diagnozy. W 2015 roku SIDM powołał Koalicję na rzecz Poprawy Diagnozy, aby zwiększyć świadomość i działania poprawiające diagnozę. Członkowie Koalicji reprezentują setki tysięcy świadczeniodawców i pacjentów – oraz wiodące organizacje zdrowotne i agencje rządowe zajmujące się opieką nad pacjentami. Wspólnie pracujemy nad znalezieniem rozwiązań, które zwiększają bezpieczeństwo i jakość diagnostyki, zmniejszają szkody i ostatecznie zapewniają lepsze wyniki zdrowotne pacjentów. SIDM jest organizacją non-profit 50″

W diagnostyce osób z brzydkim zapachem ciała największym problemem jest ustalenie, czy jest to objaw subiektywny, a jeśli nie, to jaka substancja powoduje odór wyczuwany od człowieka.

Zastanawia mnie dlaczego dotychczas firmy produkujące kosmetyki nie zastosowały nowych technik laboratoryjnych typu chromatografia gazowa, spektrometria w targetowaniu kosmetyków do osób o określonym zapachu. = można stworzyć duże bazy danych, wykorzystać sztuczna inteligencję.

Dlaczego biznesmeni nie chcą zamienić odoru ciała na finansowe złoto (a tak podobnie brzmi to po francusku l’or ) 🙂

Dzisiaj postanowiłem poradzić się specjalistów od zapachów w kryminalistyce.

Zapytałem się w e-mailu do Centralnego Laboratorium Policji -Laboratorium Osmologicznego, czy maja pomysł jak pomóc zdiagnozować substancje wydzielane przez pacjentów o przykrym zapachu.

Być może techniki te można by wykorzystać także w kryminalistyce.

Kolejny rezonans magnetyczny pozwalający na wykonanie badania w pozycji pionowej posiada pracownia, bez efektu klaustrofobii.

Zaburzenia składu flory jelitowej ma wpływ na wiele chorób przewlekłych i stan naszej odporności. Czasami u chorych, których diagnozuję jako “trudne przypadki” bez wykonania odpowiednich testów trudno jest powiązać te dolegliwości ze zmianami w jelitach.

Jednymi ze schorzeń wywołanych tymi zaburzeniami jest Zespół rozrostu bakteryjnego (SIBO – small intestinal bacterial overgrowth) i IMO (intestinal methanogen overgrowth) – zespół rozrostu metanogenów w jelitach ( mikroorganizmy produkujące metan).

Bardzo ładnie opisała  ten problem i jego diagnostykę (testy wodorowe,metanowe i SIFO)  Pani dietetyk dr Małgorzata Desmond

Zapraszam na jej blog Małgorzata Desmond – Medycyna żywienia

Polecam też artykuł z Medycyny Praktycznej dr hab. n. med. Jarosław Daniluk
Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Postępowanie w zespole rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego

Ostatnio u mojego pacjenta udało się wykryć w badaniach dodatkowych podwyższoną obecność kryptopiroli  w moczu.

Badania wykonano w laboratorium Genom (http://www.kpu-hpu.pl/-diagnostyka)

Więcej informacji na temat tej choroby znajduje się na stronie Kryptopiroluria

Badanie wykonuje też ALAB -” Hemopirollaktam (inaczej kryptopirol) jest substancją chemiczną wydalaną z moczem w przebiegu zaburzeń związanych z metabolizmem piroli. Pirole są składnikami hemu, które w stanie zdrowia organizmu są wydalane wraz z barwnikami żółciowymi z kałem. W przypadku zaburzeń metabolicznych szlaku przemian pirolii następuję nagromadzenie ich w organizmie (ponieważ nie mogą być wydalone z kałem). W postaci hemopirollaktamu są one wydalane z moczem po wczęśniejszym związaniu piroli z witaminą B6 i cynkiem, co skutkuję obniżeniem ich poziomu w organizmie.”

Choroba rzadko brana pod uwagę w diagnostyce różnicowej, a może dotyczyć nawet 10% populacji.- kobiety chorują 8 razy częściej niż mężczyźni (8:1)

Chorobę wiąże się z występowaniem ADHD, choroby Hashimoto, zaburzeniami pamięci krótkotrwałej.. Obserwuje się poprawę po leczeniu cynkiem, manganem i witaminą B6.

Choroba może przebiegać ze słodkim zapachem ciała – co może mieć znaczenie dla dolegliwości mojego pacjenta.

Czasem w diagnostyce trudnych przypadków, nie trzeba wykonywać drogich badań. Zdarzają się sytuacje, że wystarczy dokładnie zebrać wywiad od pacjenta.

Zbierając informacje często przyjmujemy założenie, że jeśli pacjent spożywa substancje  uznawane za nieszkodliwe, to ten szczegół nie jest istotny dla jego obecnej choroby. Wykujemy wówczas wiele badań, które pozwalają wykryć niejasną przyczynę złego samopoczucia.

W mojej praktyce często zdarza się, że “diabeł tkwi szczegółach”. Nadużywanie pewnych substancji najczęściej spotykamy w zażywaniu leków i suplementów kupowanych bez recepty. W obrocie handlowym jedna substancja chemiczna potrafi mieć kilka nazw handlowych. Oglądając reklamy pacjenci kupują i zażywają równocześnie kilka preparatów o tym samym składzie.Pytam się wówczas, czy w restauracji zamawiają na jeden obiad ziemniaki z kartoflami, pyrami i frytkami? Większość odpowiada, że NIE!

Ciekawiej zaczyna się dziać, gdy skupimy się pozornie pozornie błahych grzeszkach.

Kiedyś pacjentka mówiła mi, że lubi czekoladę i często ja spożywa. Sam lubię zjeść czekoladę i był okres, że w wędlin smakowały mi najbardziej torty. 🙂 . Pacjentka była szczupła i nie wydało się to większym problemem. Doprecyzowałem jednak te zachcianki i okazało się, że pacjentka miała taki okres w życiu, gdy mąż okazyjnie kupił “całego TIRA” czekolady i przechowywał towar w domu. Pacjentka poradziła sobie z tym “bałaganem” w ciągu kilku miesięcy. 🙂

Do napisania dzisiejszego postu zainspirował mnie ostatni “trudny przypadek”.

Młoda, szczupła kobieta od dwóch lat szczególnie dba o kondycję fizyczną i prawidłową wagę. Stosuje dietę wegetariańską. Nagle z wysportowanej dziewczyny stała się schorowaną pacjentką. Pojawiły się nudności, nawracające zapalenia krtani, odbijania kwaśną treścią i powietrzem po każdym nawet najmniejszym posiłku. Obawa przed jedzeniem spowodowała, że jadła niewiele, znacznie schudła, stała się słaba, zmęczona. Rozpoczęła się diagnostyka. Konsultowana przez kilku lekarzy (laryngologów, gastrologów). Wykonano gastroskopię i kolonoskopię, które nie wykazały większych odchyleń. Podejrzewano refluks żołądkowo-przełykowy, SIBO. Włączono H2 blokery.  Niestety bez poprawy. Zbierając wywiad próbowałem doprecyzować, co mogło się wydarzyć, gdy choroba się rozpoczęła. Okazuje się, że nic się nie wydarzyło. Pacjentka w tym okresie przez 3 tygodnie stosowała “pudełkową” dietę zaleconą przez dietetyka (zdarzało się, że warzywa były źle wypłukane i nieświeże). Pomyślałem, że może za dolegliwości odpowiada pasożyt. Zleciłem odpowiednie badania.

W tym samym czasie pacjentka zaczęła żuć gumę Orbit. Niby nic wielkiego. Dla uściślenia zapytałem ile jest tych gum. Odpowiedź – jak jedną kończę, to zaczynam drugą. Zgodnie z zasadą “5 Why?”  brnę dalej – czyli w ciągu doby ile ich jest- odpowiedź – około 36/dobę!

Powszechnie mówi się, że przy refluksie dobrze jest stosować gumę do żucia. Jednak w tym przypadku, poza zażywaniem w nadmiarze substancji szkodliwych, pacjentka prawdopodobnie połykała powietrze, które kumulowało się w żołądku. Zjedzenie posiłku powodowało otwarcie wpustu, przez który pod dużym ciśnienie powietrze wraz kwaśną treścią żołądkową dostawało się przełyku a nawet do gardła powodując następnie zapalenie krtani, które nie reagowało na typowe leczenie.

O możliwości złego wpływu na człowieka można przeczytać na wielu stronach internetowych. Nie wchodząc w badania naukowe wato zajrzeć na stronę

ORBIT GUMA DO ŻUCIA – SMAKOŁYK DO ZATRUCIA

oraz

Prześwietlamy skład gum do żucia. Nie mamy dobrych wieści

Przede wszystkim zaleciłem – odstawienie gumy do żucia. Czekam na informacje jaki będzie efekt.. Czasem wystarczy usunąć przyczynę i nie potrzeba badań ani leków.

Jak widać w tych nietypowych przypadkach znaczenie miała ilość a nie jakość 🙂