Dolegliwość główna to nie zawsze główny objaw diagnostyczny.

Wczorajsza konsultacja (powiedzmy) pacjent ujawnił pewien istotny dla  rozpoznania różnicowego fakt diagnostyczny. Ma to duże znaczenie w kontekście ostatniej mojej analizy w poście: Diagnostyka różnicowa sposobem na “Pani jest medyczną zagadką”? 2020

To co ważne dla chorego, może nie być najważniejsze dla wyboru algorytmu diagnostycznego. Algorytm wymaga wybrania kilku objawów głównych.

Pacjent najczęściej skarży się na to co mu dosłownie dokucza (dolega). Natomiast często nie zauważa i nie eksponuje pewnych zaburzeń funkcjonalnych (jeśli nie są to np. utraty kończyn lub narządów). Bywa też, że chory już tak powoli przyzwyczaił do swoich ułomności, że podczas zbierania wywiadu ich nie podaje (po prostu o nich nie pamięta lub uznaje za nieistotne). Takie podejście może też uśpić czujność lekarza. Może to powodować nawet pominięcie tego faktu w dokumentacji medycznej  (bywa, że jak coś nie pasuje do koncepcji diagnostycznej nie jest opisywane). W ten sposób wybieramy do różnicowania objaw o mniejszym znaczeniu klinicznym.

Oto przykład z wczorajszej konsultacji  – pacjent skarży się głównie na bóle głowy i zaburzenia równowagi. Cała diagnostyka dotychczas poszła w tym kierunku. Dopiero po godzinie zbierania wywiadu ujawnił się fakt, że kiedyś matka pacjenta zauważyła, że ma on w bucie krew. Okazało się, że chory nie poczuł momentu skaleczenia się w podudzie. Nie czuł też spływającej krwi i jej obecności w bucie. Okazało się, że chory ma od lat zaburzenia czucie temperatury i bólu na prawej kończynie górnej i nie zauważył postępu choroby w obrębie prawej kończyny dolnej. Do tej pory nie zgłaszał tych dolegliwości, bo się już do nich przyzwyczaił i mu nie przeszkadzały.

W takim kontekście może trzeba zmienić algorytm. Zamiast rozpoczynać np. od zawrotów głowy należy zapytać się jakie choroby mogą powodować niedoczulicę jednostronną ciała, której towarzyszą bóle i zawroty głowy. Startowy objaw algorytmu może nas doprowadzić do całkiem odmiennych rozpoznań chorobowych a pominąć naszą jednostkę chorobową.

Dlatego wywiad chorobowy jest bardzo ważny. Czasem ważniejsze może być to, czego NIE MA niż to co co jest!