W tym tygodniu miałem kilka wyników badań dodatkowych (pacjentów z trudnościami diagnostycznymi), które mogą przysporzyć trudności w ich interpretacji.

Proces diagnostyczny wymaga czasem wykonania wielu badań przesiewowych zanim znajdzie się podejrzaną jednostkę chorobową i uściśli się jej rozpoznanie. W celu obniżenia kosztów leczenia, ochrony pacjenta przed testami obciążonymi ryzykiem lub skrócenia procedury diagnostycznej wybieramy badania, które są tańsze i dają szybsze wyniki. Unikamy natomiast procedur drogich i niebezpiecznych. Jednak testy takie mogą mieć niższą czułość i specyficzność. Poza tym niektóre (jak testy immunologiczne) mogą wskazywać np. na przebycie zakażenia, lecz nie rozstrzygają, czy proces jest nadal aktywny. Natomiast należy także pamiętać, że obrazy z mikroskopu też mogą być wieloznaczne- w przypadku nowotworów, czy infekcji będą przydatne testy genetyczne lub immunologiczne. Przydają się także konsylia patomorfologów – często z różnych stron świata (pomocne są tu zdjęcia cyfrowe wysłane kilku lekarzom drogą elektroniczną). Podobnie jest z badaniem RTG, CT, RM, USG – często potrzeba badań histopatologicznych, laparoskopii i in. Wówczas potrzebne są testy potwierdzenia takich rozpoznań.

Właśnie dzisiaj otrzymałem wyniki pacjentów.

– Pierwszy chory – obecne przeciwciała IgG dodatnie (64) w kierunku Anaplasmoza (dotychczas wg Wikipedi do 2011 w Polsce było 7 rozpoznanych przypadków, – test potwierdzenia PCR, morule w obrazie krwi obwodowej lub BAC -w obrazie mikroskopowym?. Wiadomo, że test może być fałszywie dodatni u pacjentów z wirusem mononukleozy (EBV) – ten pacjent ma również dodatnie EBV IgG.

Podobnie jest ze stwierdzoną u chorego dodatnim wynikiem Bartonella IgG. Chociaż bakteria wiąże się z tzw. „chorobą kociego pazura”, ale mógł przeniósł ją ten sam kleszcz odpowiedzialny za anaplazmozę).

Kolejne badanie u innej pacjentki CMV – IgG (4 x ponad normę) – test potwierdzenia –PCR (aktywna choroba, czy przebyty proces?-> leczyć, czy NIE? Kuracja szpitalna, 10 tys. zł, możliwe objawy uboczne).

Wcześniej w swojej praktyce miałem problem z różnicowaniem obrazu mikroskopowego w kierunku filariozy. Były różne opinie konsultantów (Hanower, Włochy, Indie). Dla przykładu również nasza toksokaroza może wyglądać podobnie (filariopodobnie) . Z pomocą mogą przyjść testy immunologiczne (wtedy w Polsce jeszcze nieosiągalne – ale je wykonaliśmy 🙂 ) .

[Takie zdjęcie można wykonać także telefonem komórkowym ze zwykłego mikroskopu (tego nauczyłem się od studentów – spodobał się im obraz, bez namysłu przyłożyli aparat do wizjera – i gotowe zdjęcie do telekonsultacji. Podobnie można zrobić zdjęcie z rtg na negatoskopie (chociaż coraz mniej takich badań – niedługo nie będą lekarze wiedzieli co to negatoskop – tak jak dzieci nie wiedzą już co to jest magnetofon 🙂 .]

Inny przypadek – chora z wywiadem w kierunku nawracających zapaleń płuc, podejrzeniem ciała obcego w oskrzelu, bez jednoznacznych zmian w rtg klatki piersiowej (nawracające zapalenia dolnego płata płuca prawego-bez widocznego ciała obcego – w bronchoskopii – chrząstka kurczaka ok 1 cm (musiała być niecieniodajna- bez wapnia) – była tam od 2 lat.

Należy także pamiętać, że istnieją objawy chorobowe, dla których nie mamy jednoznacznych testów potwierdzenia (np. ból – jest odczuciem subiektywnym, którego lekarz nie jest w stanie potwierdzić dostępnymi testami – pośrednio MRI?).

Jak widać dodatni wynik jakiegoś testu, to jeszcze nie koniec naszej pracy. Dlatego zgadzam się z opinią Pana prof. Piotra Zaborowskiego (w „Filozofia postępowania lekarskiego”. PZWL 1990- str. 109 ) , że im lekarz bardziej doświadczony, tym częściej próbuje znaleźć czynniki mogące podważyć (zaprzeczyć) to rozpoznanie i a nie ogranicza się do zachwytu (samouwielbienia) nad swoim geniuszem i nieomylnością już po pierwszym „trafionym” wyniku. Medycyna często uczy pokory nawet największe autorytety. Wcześniejsze niepowodzenia składają się także na doświadczenie lekarza i większą ostrożność w jego pracy. Wiadomo przecież, że źle postawione rozpoznanie, to następnie złe leczenie, niepotrzebne powikłania (czasem nieodwracalne) po takiej terapii, nieprawidłowe prognozowanie co do rokowania.