“Bo – niemoŻliwe ISTNIEJE TYLKO W NASZYCH GŁOWACH”

Facebook- szukaj profilu :  Trudne przypadki medyczne – diagnostyka

@diagnostykamedyczna

 

TRUDNE PRZYPADKI MEDYCZNE

Choroby niezdiagnozowane, nierozpoznane i rzadkie. (Undiagnosed  an Rare burzDiseases, Unerkannte und seltene Erkrankungen)

Moje motto diagnostyczne

“Kto chce, szuka sposobu, kto nie chce – szuka powodu!”

(Niektórzy koledzy sugerowali mi hasło “Lepiej późno niż wcale” chociaż często sprawdza się przysłowie: “Kto późno przychodzi, sam sobie szkodzi“)

Do powyższych sentencji w diagnostyce trudnych przypadków pasuje także powiedzenie prawdopodobnie Alberta Einsteina “Szaleństwem jest robić wciąż to samo i oczekiwać różnych rezultatów”.

W medycynie sprowadza się to do powtarzania tych samych badań w poszukiwaniu innej choroby, lub stosowania tych samych (lub podobnych leków), które nie przynoszą poprawy samopoczucia chorego. Wobec powyższego wytrwale szukam rozpoznania, starając się zaproponować inną koncepcję diagnostyczną w stosunku do już zastosowanych. Oczywiście jestem wdzięczny poprzednim lekarzom pacjenta, ponieważ to oni pozwolili mi wykluczyć dzięki swoim badaniom pokaźną ilość innych jednostek chorobowych. Dlatego każdy ostatni lekarz może się wydawać mądrzejszy od poprzedników, ponieważ korzysta właśnie z ich mądrości i doświadczenia oraz wykluczenia nieprawidłowych rozpoznań. Staram się więc iść dalej, ale w innym kierunku.

Na tej stronie zajmować naukową analizą trudnych (niezdiagnozowanych)  przypadków medycznych. Jest to problem osób z chorobami, których nie  udało sifę rozpoznać lub nie poddają się dotychczasowemu leczeniu.

Diagnostyka trudnych przypadków chorobowych

A. Co to jest trudny przypadek diagnostyczny i chorobowy? (Choroba niezdiagnozowana).

Chciałbym , aby ta strona pozwoliła spojrzeć pacjentom i lekarzom z większej perspektywy na to jak złożony i trudny jest proces diagnostyczny w medycynie. Lekarzom, mam nadzieję, pozwoli także zrozumieć dlaczego nauczono ich wielu procedur diagnostycznych, które powstawały od stuleci – a nie zawsze wytłumaczono na studiach dlaczego postępujemy tak a nie inaczej – skąd to wynika. Od razu uczy się (na skróty) rzemiosła lekarskiego.  Ponieważ schematy obowiązują od lat – mogą zawierać też błędy merytoryczne, w chwili obecnej przez nas niezauważalne. Być może część naszych niepowodzeń terapeutycznych wynika z tych procedur. Przeprowadzenie myślenia od zera może doprowadzić do nowego sposobu myślenia diagnostycznego.

Choroby niezdiagnozowane a choroby rzadkie – Wpis 17.09.2019

 

Trudny przypadek diagnostyczny to nierozpoznana lub rzadka choroba

Działalność lekarza sprowadza się do ustalenia rozpoznanie i wdrożenia odpowiedniego leczenia skutkująca wyzdrowieniem pacjenta. (wpis choroba -diagnostyka-rozpoznanie-leczenie).

Wpis Medycyna uczy pokory

1. W chwili obecnej lekarz najczęściej myśli tak:

pacjent  z objawami chorobowymi (chory ma problem a przed lekarzem stoi wyzwanie terapeutyczne)-> czy jest na prawdę chory? (wstępna rozmowa, obserwacja, badanie przedmiotowe)->jeśli-TAK  -> jaka to choroba, co ją wywołało? -> przeprowadzam badanie podmiotowe i przedmiotowe -> oceniam czy jest to stan zagrożenia życia wymagający natychmiastowego wdrożenia leczenia -> jeśli TAK -od razu leczę, jeśli NIE lub brak efektów dotychczasowego leczenia stanu nagłego i brak rozpoznania -> zlecam badania dodatkowe (podstawowe i specjalistyczne) ->wykluczam fałszywe i nieprzydatne dane (z wywiadu i badań) – stawiam wstępne rozpoznanie (hipotezę) -> wykonuję badania potwierdzające-> różnicuję (wykluczam nieprawdopodobne) – zostają prawdopodobne jednostki chorobowe-> stawiam ostateczne rozpoznanie jednostki chorobowej (w pierwszej kolejności zakładam, że wszystkie objawy wywołał jeden czynnik sprawczy, a ich suma daje jeden zespół chorobowy lub jednostkę chorobową – w drugiej kolejności , że są to objawy wywołane przez nieskończenie wiele czynników etiologicznych mogących stanowić odrębne objawy wielu różnych chorób) -> wybieram najbezpieczniejsze i najlepsze leczenie (w razie potrzeby po konsultacjach z lekarzami specjalistami )  -> włączam leczenie -> jeśli chory czuje się lepiej , wyzdrowiał koniec leczenia (jeśli choroba przewlekła – kontynuacja leczenia długoterminowo -> jeśli NIE wyzdrowiał -> zmiana leczenia -> brak efektu -> pojawia się TRUDNY PRZYPADEK DIAGNOSTYCZNY -> rozszerzanie diagnostyki i  stawianie nowych rozpoznań oraz wdrażanie nowego sposobu leczenia -> brak efektu leczenie -> TRUDNY PRZYPADEK DIAGNOSTYCZNY I TERAPEUTYCZNY – czyli albo w tym procesie doszło do

a) popełnienia błędu (zawinionego lub nie – błąd może wystąpić na każdym etapie procesu (i porażki terapeutycznej) diagnostycznego, terapeutycznego – może wynikać też z sytuacji będących zagrożeniem życia , które wymagają podjęcia działania ratującego życie przez uzyskaniem pełnego rozpoznania), okresu choroby (przedobjawowy, remisyjny, niepełnoobjawowy o pełnych objawów), zespołów nakładania się kilku chorób, ograniczania się do badań w spoczynku (bez prób dynamicznych, prowokacyjnych i wysiłkowych),

b) lub diagnostyka wymaga przeprowadzenia milionów badań dodatkowych (tzw. metodą z wykluczenia – tak jak to się robi w rozpoznaniu chorób psychicznych po wykluczeniu jednostek somatycznych),

Bardzo ładnie opisał powyżej przedstawiony proces diagnostyczny (w tym “prze-diagnozowanie” pacjenta pediatrycznego prof. dr hab. n. med. Jacek J. Pietrzyk (Klinika Chorób Dzieci Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie) w artykule “ Kiedy usilne dążenie do rozpoznania bardziej szkodzi niż pomaga” Medycyna Praktyczna 17.8.2018

” Proces diagnostyczny w pediatrii

Celem postępowania diagnostycznego jest ustalenie rozpoznania choroby, które wskazuje priorytety i sposób leczenia oraz określa zakres niezbędnego monitorowania pacjenta. Sam proces, na który składa się wywiad, badanie przedmiotowe oraz badania pomocnicze (testy diagnostyczne), powinien przebiegać jako logiczny ciąg myślowy.
Wykorzystujemy tu dwa rodzaje logiki:

• dedukcyjną, zaproponowaną przez Kartezjusza, w której do opisu zdarzenia (choroby) wykorzystuje się przesłanki oparte na aksjomatach, czyli twierdzeniach prawdziwych, które nie wymagają definiowania;
• indukcyjną (Bacon, Sydenham i Mills), polegającą na gromadzeniu odpowiedniej liczby faktów (np. informacji z badania przedmiotowego), a następnie poszukiwaniu reguły (rozpoznania), która wynika ze zgromadzonych faktów.

Wynikiem takiego postępowania często jest sformułowanie kilku hipotez, które następnie podlegają weryfikacji. W efekcie musimy odpowiedzieć sobie na trzy pytania: (1) co to jest (jaka choroba)?; (2) czym to NIE jest (rozpoznanie różnicowe)? oraz (3) na ile pewna jest moja diagnoza (skąd pochodzi moja wiedza)? W codziennej praktyce lekarskiej można się spotkać się z dwoma skrajnymi wariantami postępowania diagnostycznego:

• pierwszy cechuje szybkość (często rozpoznanie ustalane jest na pierwszy rzut oka [tzw. strassen diagnose]), daleko posunięta pewność i wiara w naszym mniemaniu w słuszną hipotezę diagnostyczną;
• drugi, to długotrwały proces zmuszający często do licznych badań pomocniczych i skutkujący znaczną niepewnością oraz sformułowaniem bardzo wielu hipotez diagnostycznych, których weryfikacja może się okazać bardzo trudna (a niekiedy nawet niemożliwa).”

Na poniższym rysunku moja interpretacja graficzna do w/w artykułu – procesu stawiania rozpoznania

[wpis 12.10.2016 Zespół „śpiącej królewny” –KLS – rozpoznanie z wykluczenia]

c) albo  nie znamy jeszcze takiej jednostki chorobowej

d) lub choroba jest nieuleczalna w oparciu o dzisiejszą wiedzę medyczną (nie znamy jeszcze sposobów jej leczenia).

e) i to co zawsze ja robię – jest jeszcze coś o czym nie mam pojęcia !!, co mnie zaskoczy,  czego nie uwzględniłem – co dopiero pojawi się w czasie rozwoju procesu chorobowego (teraz tego jeszcze nie ma lub jest w utajeniu), lub jak mówi w serialu TV dr House – PACJENCI (zawsze) KŁAMIĄ.

->  WPIS – „Wszyscy kłamią” – możliwe błędy przy zbieraniu wywiadu lekarskiego.

Wpis 29.10.2016 W oddziale ratunkowym lepiej być pesymistą!

-> Wpis 25.10.2016 “Szachy a trudne przypadki diagnostyczne i błędy medyczne”

-> Wpis 23.04.2017 – “Fałszywe dane to fałszywy wynik“

-> wpis- 11.07.2018- “Fetor ex ore – ważna jest postać podanego leku” – brak efektów leczenie – bo dobry lek nie dociera tam, gdzie powinien – trzeba zastosować np. zawiesinę zamiast tabletek

-> WPIS 29.09.2019- TTP – ważny jest aktualny stan chorego! Badania sprzed miesiąca mogą uśpić czujność lekarzy!

-> wpis 29.12.2019- O czym Pacjenci Ci nie powiedzą?

–> wpis 10.07.2020 – Ból brodawki przysiecznej – czyli pacjent nie wszystko Ci powie!

2. Dopiero po uporządkowaniu w/w medycznego procesu diagnostycznego można zauważyć jak zbieżny jest on z ogólnymi zasadami rządzącymi ROZWIĄZYWANIEM PROBLEMU (realizacją WYZWAŃ) wszystkich ludzi. Każdy , kto ma problem (lub marzenie- WYZWANIE) i chce go rozwiązać (znaleźć właściwe rozpoznanie w praktyce go stosuje) – szczególnie najlepsi  menedżerowie i osoby myślące  kreatywnie i co równie ważne – działające skutecznie) .  Model jest prosty:

PROBLEM (WYZWANIE)-> myślenie syntetyczne -> rozkładamy problem na czynniki pierwsze i planujemy działanie (myślenie analityczne) zbieranie informacji -> analiza informacji -> celowane zebranie dodatkowych informacji -> kreatywne poszukiwanie rozwiązań (burza mózgów) ->wybranie najlepszego rozwiązania (w oparciu o scenariusze pozytywne, neutralne i negatywne) -> planowanie realizacji projektu (podział celu strategicznego na cele operacyjne i zadania do wykonania) -> Działanie i zarządzanie realizacją ( wdrożenie najlepszego scenariusza) -> zbieranie informacji zwrotnych z prawidłowości wykonania zadania -> w razie potrzeby (zmiana dotycząca założeń lub zachodząca w otoczeniu) korygowanie planów realizacji celu (zgodnie z teorią ewolucji)  oraz motywowanie się do dalszego działania w drodze do celu -> osiągnięcie celu . Po osiągnięciu celu wyznaczanie sobie nowych, bardziej atrakcyjnych celów i powtarzanie całego cyklu rozwiązywania problemów (wyzwań) lub w razie PRZEJŚCIOWEJ porażki (bo przegrana i poddanie się jet tylko naszym mentalnym poddaniem się w dążeniu do celu) – myślenie od nowa i powtarzanie całego procesu myślenia i działania.

Wpis Rozwiązywanie problemów – Style radzenia sobie w trudnych sytuacjach

Teraz dopiero widać, że to co robi lekarz jest głęboko przemyślanym procesem myślenia i działania a nie chaotyczną walka z wiatrakami. To daje postęp w leczeniu i wydłużaniu życia ludzi.

3. Medyczny schemat diagnostyczny

Prawidłowe postawienie rozpoznania wymaga zebrania jak najwięcej szczegółowych obserwacji dotyczącej NIEZNANEJ choroby pacjenta. Lekarz zachowuje  się jak detektyw  Sherlock Holmes (szukamy odchyleń od normy w stanie zdrowia ludzi oraz od standardów środowiskowych i kulturowych- zwykle im więcej szczegółów tym lepiej dla analizy przypadku i diagnozy).  Stawiamy sobie typowe pytania tzw. dziennikarskie:  Kto? Co?, gdzie?, Kiedy?, Dlaczego?, Jak? (W jaki sposób?). (5W+1H)

Mamy problem -(odchylenie od stanu pożądanego – LUKA)) (złe samopoczucie pacjenta) -> szukamy jego przyczyn (można wykorzystać diagram Ishikawy – przyczyną jest choroba, ale także czynniki ryzyka – np. wiek) -> zbieramy dane (wywiad, badanie przedmiotowe, badania dodatkowe (po co nam dane – aby jak najlepiej opisać nieznaną chorobę, która wyszukamy w naszych bazach) (jeśli opiszemy, że był to człowiek- mało, jeśli kobieta, więcej,  wiek , kolor oczu itd. mamy obraz “intruza”. teraz musimy dopasować objaw główny – do opisu choroby i określić czynniki ryzyka. Jeśli określimy wysokie prawdopodobieństwo (Likehood) w odniesieniu do czynników ryzyka, że to choroba A, to możemy zrobić listę hierarchiczną rozpoznań i rozpocząć diagnostykę tej choroby. Hierarchia może się zmienić się, jeśli dochodzi więcej badanych objawów i czynników ryzyka. Wówczas nasze główne rozpoznanie może przejść na dół listy. To wykorzystują algorytmy AI np. firmy Babilon Healt.

WPIS 10.01.2016 – Zdefiniowanie objawu w diagnostyce trudnych przypadków

Zebrane informacje  należy następnie uporządkować w przestrzeni (ciało pacjenta i środowisko geograficzne) i w czasie (kiedy i w jakiej kolejności się pojawiały, jak długo trwały, po jakich zjawiskach się pojawiły). Jest to istotne, gdyż wiele chorób pojawia się po wystąpieniu jakiegoś czynnika sprawczego, ma charakterystyczną kolejność dołączania się poszczególnych objawów lub istnieje ich cykliczność nawrotów (np. gorączka w malarii). W kontekście czasu i związków przyczynowo skutkowych  musimy oczywiście pamiętać o starej maksymie  pozwalającej uniknąć nam fałszywych wniosków logicznych „Post hoc non est propter hoc -Potem, nie znaczy dlatego”.  Wiemy bowiem, że często zdarza się zbieżność zjawisk w czasie i nie są one ze sobą powiązane).  Następnie opisujemy jak najbardziej szczegółowo cechy charakterystyczne dla danej obserwacji – poprzez wywiad  i badanie przedmiotowe (oglądanie, osłuchiwanie, opukiwanie, obmacywanie, węch  – ale też czasem poprzez zmysł smaku) oraz badania dodatkowe.

wpis Kombinacje: przyczyna-> objaw

Po opisaniu zjawisk chorobowych nadajemy im rangę (ważne i mniej ważne) jaką mają w znaczeniu dla obecnych dolegliwości pacjenta w odniesieniu do znanych nam jednostek chorobowych (wykorzystujemy wiedzę medyczną,  EBM oraz doświadczenie zawodowe lekarza) oraz analizujemy, które objawy są przypadkowe lub istniały u pacjenta od dawna i raczej z obecną chorobą mogą nie mieć związku (są objawem innej choroby, która nie wywołuje lub współistnieje z innymi chorobami ).  Przy nadawaniu rangi objawom kierujemy się ich lokalizacją  oraz ich potencjalnym wpływem na stan kliniczny pacjenta wynikającym z ogólnej wiedzy medycznej (np. ból w klatce piersiowej po wysiłku za mostkiem u osoby starszej).

Następnie wybieramy najważniejszy objaw (lub 2-4 objawy- w tym najgroźniejsze i pilniejsze zagrożenia życia)  i według niego prowadzimy analizę mającą doprowadzić nas do postawienia rozpoznania. Tworzymy hipotezy o możliwym rozwoju i  przebiegu zjawisk choroby pacjenta (etiologii i patogenezie)  odpowiadającym znanym nam  jednostkom chorobowych. Wybieramy najbardziej prawdopodobne  jednostki mające jak najbardziej zbliżone objawy chorobowe do dolegliwości pacjenta (stawiamy rozpoznania wstępne). W tym procesie przydają się nam algorytmy diagnostyczne oparte na EBM, dające największe szansę wykrycia choroby o największym prawdopodobieństwie statystycznym. (Ale mogą one pominąć choroby rzadkie – „łowimy tylko duże ryby”).

Pamiętać jednak  należy, że rodzaj wybranych objawów  i kolejność przyjmowanych założeń może prowadzić nas do nieprawidłowych  ciągów logicznych, a co za tym idzie do fałszywych wniosków, które będą wymagały weryfikacji w przypadku rozpoznania powodującego nieskuteczne leczenie.  W praktyce dobrze sprawdza się zasada „brzytwy Ockhama” – należy dążyć do znalezienia jak najprostszego wytłumaczenia zjawiska bez   „mnożenia  bytów”  ponad potrzebę  (np. „Słysząc tętent kopyt w Londynie należy się raczej spodziewać konia niż zebry).

O słabych stronach algorytmów mówię we wpisie “Pułapki algorytmów diagnostycznych“

W następnej kolejności stosujemy rozpoznanie różnicowe  i  metodą dedukcji  (szukając potwierdzenia lub cech wykluczających – tu także przychodzą nam z pomocą algorytmy wg EBM) eliminujemy  nieprawdopodobne jednostki chorobowe tak, aby pozostała tylko jedna. To ona będzie rozpoznaniem końcowym, według którego będziemy wdrażać leczenie.  Często zdarza się, że jeśli odrzuci się to co jest niemożliwe, to co zostanie, choćby mało prawdopodobne jest prawdą.

Jeśli leczenie się nie powiedzie zakładamy, że może to być:

a)  choroba nieuleczalna, 

b) nieprawidłowo postawione rozpoznanie

c)  niewłaściwe leczenie

d) pogorszenie się choroby współistniejącej wymagającej przeciwstawnego typu leczenia (np. stosowanie immunosupresji – nasila chorobę infekcyjną, witamin – przyspiesza rozwój niektórych nowotworów).

Zła diagnoza wymaga ponownego przeanalizowania poprawności zebrania danych, sposobu analizy, wyciągnięcia wniosku w postaci rozpoznania końcowego oraz sposobu leczenia.

https://www.verywellhealth.com/how-common-is-misdiagnosis-or-missed-diagnosis-2615481

Warto przeczytać: College of Medicine Tucson (Arizona) -KC Spear Ellinwood,  Paul St

 

John, Alice Min

Structured Approach to Medical Problem-solving

5-Step Approach to Structured Problem Solving

 

wpis 17-5-2021   DDx a błąd diagnostyczny

 

Wpis Metapoznanie a diagnozowanie – czyli „Diabeł tkwi w szczegółach”

Wpis 16.4.2016

“Rozumowanie i procedura w diagnostyce klinicznej trudnych przypadków“

Wpis – 29.4.16

„O profesorach na wesoło” i medycyna „-LOGÓW” – konsekwencje wąskiej specjalizacji lekarzy

Wpis – 25.12.2017 – Uwaga- Alergia na karpia! (Sherlock Holmes , że „Gdy odrzucisz to, co niemożliwe, wszystko pozostałe, choćby najbardziej nieprawdopodobne, musi być prawdą”) (Arthur Conan Doyle).

Wpis – 27.04.2019 „Pycha przed upadkiem chodzi”

Uwaga na zjawisko “przediagnozowania” chorych – rozbudowana diagnostyka, za którą nie idzie skuteczne leczenie, a ponadto sama w sobie może być szkodliwa dla pacjenta.

dr hab. n. med. Jacek J. Pietrzyk (Klinika Chorób Dzieci Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie) w artykule “ Kiedy usilne dążenie do rozpoznania bardziej szkodzi niż pomaga” Medycyna Praktyczna 17.8.2018

 

B. Dlaczego mamy do czynienie z trudnościami z właściwym rozpoznaniem przyczyn choroby u ludzi?

Korzystając z opisanego schematu diagnostyczno terapeutycznego postaram się pokazać jak na każdym z tych etapów mogą pojawić się trudności diagnostyczno – terapeutyczne.  Strona będzie systematycznie aktualizowana w miarę tworzenia mapy myśli i wyłaniających się z niej możliwości trudności medycznych.

Stworzenie mapy myśli może pokazać, że medycyna jest bardziej poplątana niż makaron na talerzu spaghetti. Podobne  zawiłości mamy w prawie. Tworzeniem przepisów prawa powinna także rządzić zasada logicznej prawidłowości przyczynowo-skutkowej – dająca się opisać mapą myśli – oczywiście pod warunkiem, że prawo tworzą ludzie dobrze wykształceni, dochowujący zasady staranności i logicznie myślący). Myślę jednak, że problemy prawne (pomimo dużej kreatywności Polak  są niczym z porównaniem ilości wielość wariantów rozwiązań z jakimi ma do czynienia lekarz. Piszę w tym miejscu o prawnikach, ponieważ spodziewam się, że nie jeden zajrzy na tę stronę przygotowując się do rozprawy w obronie lekarza (lub pacjenta) w spornych sprawach medycznych.

wpis 21.4.2019 r. Tajemnice warsztatu diagnostycznego prof. dr Jürgena Schäfera.

Wpis – 15.08.2019 –

Dlaczego nikt nie chce być  doktorem House w Polsce?

W diagnostyce trudnych przypadków medycznych w pierwszej kolejności staram się wykluczyć błąd  diagnostyczny (pominięcie choroby na niekompletnej liście wstępnej, lub zły wybór rozpoznania ostatecznego z prawidłowej listy wstępnej)  i terapeutyczny.

I. PROBLEM

Zagadnienie, czym jest problem medyczny, jakie są konsekwencje  złego zdefiniowania problemu umieściłem we wpisie:

“Odwracanie kota ogonem, czyli diagnoza po redefiniowaniu problemu.”

WPIS 10.01.2016 – Zdefiniowanie objawu w diagnostyce trudnych przypadków

1. Objawy pacjenta

Objawy charakterystyka

Dokładniejszy opis wariantów konstelacji objawów chorobowych umieściłem we wpisie

Trudne przypadki a objawy chorobowe – kliknij

wpis -28.08.2019 „Trupi” zapach ciała

wpis 31.08.2019 – Gorączki o nieznanej przyczynie – genetyka-promienica-wykresy gorączkowe

Dynamika pojawiania się objawów może mieć znaczenie. Opisałem to we wpisie

Brak reakcji może potwierdzić rozpoznanie

wpis 25-4-2021 Objawy liczne i rozproszone narządowo w trudnych przypadkach diagnostycznych.

wpis -5-9-2021- Guma do żucia – co za dużo to niezdrowo.

Zbierając informacje o objawach należy od razu szukać przyczyn (wywiad i badanie przedmiotowe), które mogły je wywołać. Są to przyczyny : genetyczne, choroby w rodzinie, urazy, nawyki żywieniowe, warunki środowiskowe, podróże, narażenie w miejscu pracy, sport, narażenie na infekcje i toksyny. Już na tym etapie można czasem postawić rozpoznanie choroby, lub wywiad ten ułatwi późniejsze różnicowanie.

2. Czy jest to stan nagły?

Kilka informacji na ten temat umieściłem we wpisie z 19.11.2018 ” „Złote pytania” w medycynie i kryminalistyce“

II. ZBIERANIE INFORMACJI

Etapy decyzyjne lekarza w procesie diagnostycznym:

Wg. Piotr Zaborowski – Filozofia postępowania lekarskiego. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich. Warszawa 1990, str. 194 (Wspaniałe i opracowanie problematyki decyzji lekarskich – mimo, że minęło tyle lat od jej wydania – właśnie ją przeczytałem – marzec 2016)

„W procesie diagnostycznym można wyróżnić kilka istotnych etapów decyzyjnych:

1. Włączenie danych klinicznych do procesu diagnostycznego. Faza ta następuje w trakcie wyjaśnienia, oceny przydatności i integrowania informacji o pacjencie. Jest ona ściśle związana z wczesnym generowaniem hipotez diagnostycznych. Podkreślę  w tym miejscu raz jeszcze ogromne, a niedoceniane znaczenie informacji negatywnych o objawach i stanach.
2. Zakończenie gromadzenia danych.

Ta faza wiąże się ściśle z tworzeniem i zaprzeczaniem kolejnych hipotez.

3. Zbieranie danych kończy się wraz z przyjęciem ostatniej alternatywnej hipotezy, stanowiącej punkt wyjścia do dalszych działań.

… Przy podejmowaniu ostatecznej hipotezy stosowane są różne reguły decyzyjne, bazujące na metodach normatywnych lub deskryptywnych.”

1. Wywiad

a) brak możliwości zebrania wywiadu od pacjenta

b) pacjent i otoczenie nie mówi prawdy

c) mylne – wprowadzające w błąd wcześniejsze diagnozy lekarskie (“zaszufladkowanie” pacjenta)

-) błąd popełnia lekarz, który bada jako pierwszy

* złe rozpoznanie – a za tym zła leczenie

* złe rozpoznanie – i prawidłowe leczenie (ale niezgodne z rozpoznaniem ) – podwójna ignorancja?

-) błąd powtarzają kolejni lekarze Wpis – “Błąd wielokrotnie powielany” – Panaceum nr 4 (193(- kwiecień 2014 , str 17)

d) za mało dogłębne zebranie wywiadu – nie uwzględnienie dodatkowych okoliczności wpływających na wywiad (np. z otoczenia lub niewłaściwa ich interpretacja – nie zawsze zależna od lekarza)

wpis 22.01.2020  „Czasem wszystko jest inaczej niż się wydaje”.

wpis 27.04.2017 Pułapki wywiadu lekarskiego – zatrucie pokarmowe

wpis 19-11-18 „Złote pytania” w medycynie i kryminalistyce

wpis-6-8-2021 Antybiotykowrażliwość w diagnostyce trudnych przypadków chorobowych.

e) opaczne rozumienie informacji (niezrozumienie języka fachowego i określeń pacjentów)

• Lekarz (ból za mostkiem – to nie zawsze wieńcowy – chory myśli np. o mostku stomatologicznym)
• Pacjent

wpis 02.12.20018 “Czyrak to nie czerniak“

f) wyciąganie wniosków na podstawie powierzchownych i subiektywnych interpretacji lekarza

wpis 22.01.2020 – “Czasem wszystko jest inaczej niż się wydaje”.

g) niemożność znalezienia informacji o danej chorobie

wpis 13-11-2020 Melioidoza – poważna choroba z Tajlandii.

2. Badanie przedmiotowe

“Ludzie patrzą a nie widzą – bo nie obserwują”

“Jeden obraz zastąpi 1000 słów”

Czasem trudno nam jest opisać, to co widzimy. Nowoczesne technologie pomagają nam już np. w dermatologii – rozpoznawanie obrazem przy użyciu uczenia maszynowego sztucznej inteligencji.

Semiologia –metoda medyczna, której zadaniem jest opisanie i uporządkowanie dostrzeżonych u pacjenta objawów chorobowych, bez wyjaśniania ich przyczyny.

wpis 16-11-2020 Trudne przypadki – AI- wyszukiwanie obrazem

3. Badania dodatkowe

A. Badania

Zlecając badania należy zdawać sobie sprawę z tego, że nie u każdego pacjenta i nie w każdej jednostce chorobowej można je wykonać. Mogą one być szkodliwe dla niektórych pacjentów (np. zdjęcie rtg w ciąży, rezonans magnetyczny u chorego z rozrusznikiem serca), niewiarygodne (np. antybiogram i posiew moczu u leczonego aktualnie antybiotykiem, wykonane w laboratorium nie mającym certyfikowanych procedur i odczynników), lub bezcelowe oraz niepotrzebne wydanie pieniędzy – ponieważ można na ich podstawie (złych przesłanek) nie można wyciągnąć prawidłowych wniosków (brak wzrostu bakterii na podłożu mikrobiologicznym u pacjenta leczonego antybiotykiem, nie oznacza, że infekcji daną bakterią nie ma ).

Należy pamiętać także o zespołach chorobowych, które nie maja swoich badań potwierdzających (np. fibromialgia, choroby psychiczne) – stawiamy tu rozpoznanie z wykluczenia

[12.10.2016 Zespół „śpiącej królewny” –KLS – rozpoznanie z wykluczenia]

Musimy więc znać:

a)      wskazania i przeciwwskazania do badania

wpis20.09.2017-: Pamiętajmy o celu i ryzyku diagnostyki medycznej!

b)      ograniczenia techniczne i wiarygodności (specyficzność i specyficzność) danej metody w danej jednostce chorobowe, czy u danego pacjenta.

Wyniki badania mogą być prawdziwe lub fałszywie dodatnie bądź fałszywie ujemne. (Jacques Wallach- “Interpretacja badań Laboratoryjnych” – Medipage 2011 str. 3-8

wpis -31.10.2016 –Badania prenatalne – genetyka

wpis 17.01.2020 – Zbadaj brzuch przed wykonaniem USG!

Badania mają swoją specyficzność i czułość.

Wpis z 24.11.14

Rozpoznania choroby a statystyczne prawdopodobieństwo testów diagnostycznych

wpis z 04.04.2020 – w czasie pandemii COVID-19 – Wątpliwy test. Czy ten zgon był z powodu COVID-19?

Na stronie Badania diagnostyczne – nowe technologia będę opisywał nowe metody diagnostyczne stosowane w trudnych przypadkach chorobowych

wpis z 4.10.2015

Błąd diagnostyczny przedlaboratoryjny.

wpis 27.04.2017 –

Wpływ pacjenta na fałszywy wynik badania

wpis z 3.4.2016

Zbieranie i analiza informacji pod kątem rozpoznania

wpis 16.4.2016

Testy potwierdzenia – zamiast samouwielbienia

Czasem pacjent  nie wyraża zgody na badania niezbędne do ustalenia rozpoznania

Robić właściwe rzeczy we właściwy sposób, gdy brak zgody pacjenta.

wpis z 15.10.2016

wpis 19-11-2018 – „Alergia” na zimno (i inne pokrzywki fizyczne) a pułapki testów diagnostycznych.

wpis- 28-10-2020 Imię pacjenta a diagnostyka chorób genetycznych

wpis 30-7-2021- Przy rzadkich chorobach musimy wykonać celowany test – nie zawsze jest to problem dostępności badania, lecz wiedza, jaki test wykonać (np. brak wzrostu bakterii tularemii przy dodatnich testach immunologicznych) można potwierdzić zakażenie testem PCR biopunktatu z rany)

wpis- 29-9-2021 – SIBO i IMO

Tularemia – “broń biologiczna” przenoszona przez kleszcze.

wpis- 16-6-2022 – Melioidoza, Orientia tsutsugamushi i inne „pamiątki z wakacji” – zbadasz w Hamburgu – BNITM

Badania multiomiczne – Centogene – MOX 2.0 – 19-11-2023

Testy genetyczne w diagnostyce trudnych przypadków. -21-11-2023

 

B.   Bywa, że testy wypadają ujemnie, za to chory nadal źle się czuje. Należy wówczas uwzględnić symulację objawów. Przydatne są testy prowokacyjne i stosowanie placebo

wpis – 4.11.2016 – Trudna diagnostyka to także testy z placebo

4. Literatura i portale medyczne

Strona – Internetowe bazy wiedzy

Bibliografia – trudne przypadki

III. ANALIZA INFORMACJI

1. Przydatne klasyfikacje międzynarodowe – pokazują tylko “szczyt góry lodowej” możliwych rozpoznań:

a)  MIĘDZYNARODOWA KLASYFIKACJA PROCEDUR MEDYCZNYCH (ICD-9-CM)

2.  MIĘDZYNARODOWA KLASYFIKACJA CHORÓB I PROBLEMÓW ZDROWOTNYCH – INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF DISEASES (ICD-10)

Piotr Zaborowski – Filozofia postępowania lekarskiego – PZWL Warszawa 1990 – Świetna analiza procesu decyzyjnego lekarza z możliwościami popełnienia błędów medyczny (GORĄCO POLECAM!!)

„Słońce opromienia sukcesy lekarza, a ziemia przykrywa jego błędy”

Prawidłowy proces decyzyjny lekarza obejmuje zebranie informacji (gromadzenie danych), a następnie unikania szumu informacyjnego od natłoku danych i bardzo dokładna analizę materiału, który wykorzystamy w naszej pracy pod kątem wiarygodności i przydatności danych oraz ich znaczenia i wartości diagnostycznej (w tym czułości i swoistości). Stawianie hipotez (wstępnych i rozpoznań ostatecznych) musi opierać się na wiarygodnych przesłankach, odrzuceniu fałszywych, ale także unikaniu odrzucenia prawdziwych i istotnych danych.

IV. KREOWANIE MOŻLIWOŚCI ROZWIĄZAŃ – ‘BURZA MÓZGÓW”

Hipoteza – rozpoznanie wstępne. Proces ten obejmuje potwierdzanie (szczególnie młodzi lekarze swojej  wstępnej hipotezy) a także w miarę doświadczenia lekarza także szukanie czynników podważających wstępną diagnozę (ale też własne ego 🙂 ). Rodzi to konieczność dodawania kolejnych hipotez rozpoznań (diagnoz) do dalszego rozważenia.

Kreowanie rozwiązań – czyli książki, algorytmy diagnostyczne, konsultacje i konsylia lekarskie (np. www.konsylium24.pl – https://konsylium24.pl/ videokonferencje e-mail konsultacje), komputerowe programy diagnostyczne (ekspertowe = eksperckie), medyczne-samo-uczące się sieci komputerowe neuronalne, biblioteki internetowe, przeglądarki internetowe (np. Google i specjalistyczne – w tym piśmiennictwa medycznego) i strony www z bazami wiedzy medycznej. Szukamy tam chorób z danym objawem występującym u chorego – potem porównujemy opis schorzenia z obrazem choroby pacjenta.

Nowym trendem jest także crowdsourcing medyczny. Grupy wsparcia pasjonatów medycyny – pacjentów i lekarzy z całego świata pracują nad rozwiązaniem konkretnego przypadku medycznego. Np. www.CrowdMed.com , niezdiagnozowani.com, więcej o tym napisałem we wpisie

Crowdsourcing w diagnostyce trudnych przypadków chorobowych.

 

Jedną z przyczyn trudności w rozpoznaniu choroby jest obowiązujący lekarzy schemat diagnostyczny. Powstał on zgodnie ze starą zasadą wpajaną lekarzom – “Jeśli w Londynie słyszysz na ulicy tętent kopyt, to biegnie koń a nie zebra”.

Czyli współczesna medycyna  ustala sobie pewne ramy diagnostyczne, które mają ułatwić ustalenie rozpoznania (droga na skróty). Współczesna medycyna oparta na wiedzy (EBM) ustala schemat diagnostyczny (algorytm – czyli coś w rodzaju fragmentu olbrzymiej medycznej Mapy Myśli). Pozwala on  najszybciej i najtaniej dotrzeć do rozpoznania najbardziej prawdopodobnej (pod względem statystycznym) jednostki chorobowej . Prawdopodobieństwo bada korelacje objawów danej osoby z najbardziej  prawdopodobną jednostką chorobową – w sytuacji odpowiedniej do narażenia epidemiologicznego, lokalizacji geograficznej, rasy, płci, wieku itp. Ten typ myślenia wg algorytmu opowiada obrazowo łowieniu wielkich ryb w morzu rozpoznań za pomocą taniej sieci rybackiej z dużymi oczkami, w która wpadają tylko duże ryby.  Jeśli dużej ryby się nie złapie – będziemy odczuwali głód diagnostyczny (brak rozpoznania) – mamy problem – czyli zaczyna się trudna diagnostycznie jednostka chorobowa. Potrzebujemy teraz sieci znacznie droższej i z gęstymi oczkami (więcej i droższych badań diagnostycznych, potrzeba więcej czasu i więcej koncepcji rozpoznań – aby wyczerpać wszystkie możliwości czasami może zabraknąć nam czasu, pieniędzy i cierpliwości pacjenta, nie mówiąc o narażenie na powikłania poza biegach diagnostycznych. Stąd wiele chorób, które można by wyleczyć np. jednym właściwym antybiotykiem latami niszczy zdrowie pacjenta (np. często nierozpoznana borelioza).

ŁOWIENIE WIELKICH RYB W MORZU ROZPOZNAŃ A TRUDNE PRZYPADKI

Wpis -29.10.2016 – Niespodziewane choroby – trąd w USA

Trudne przypadki to także choroby rzadkie (tzw. sieroce)

strona: Rzadkie choroby

wpis : “Choroby sieroce w starzejącym się społeczeństwie”

http://ec.europa.eu/health/rare_diseases/policy/index_pl.htm

wpis – 06.02.2016 – Choroby sieroce – dr House nie istnieje!

wpis – 07.09.2016- Rzadkie choroby – genetyka

Algorytmy
http://przypadkimedyczne.pl/algorytmy-postpowania.html
http://www.medal.org/ – duża wyszukiwarka algorytmów i kalkulatorów medycznych

2. Konsultacje z innymi lekarzami

http://www.su.krakow.pl/osrodek-chorob-rzadkich

(patrz wpis i wywiad dla TVN24 “Lekarz do zadań specjalnych – wywiad dla TVN24“)

3. Komputerowe programy diagnostyczne

a) Programy ekspertowe (eksperckie) – nazywam je „diagnozowarkami”

19-1-2023- Bardzo dokładnie systemy ekspertowe omówił prof. Ryszard Tadeusiewicz na kanale YouTube Strefa Inżynierii Biomedycznej w swoim wykładzie dla Radio Kraków z dn. 9-8-2021 pt. System ekspertowy.

b) samouczące się komputerowe sieci neuronalne medyczne – np.

Enlitic – http://www.enlitic.com/ – program w trakcie opracowania – początkowo do wykrywania nowotworów Wpis o programie

c) wykorzystanie rozpoznawania obrazem oraz praktyczne działania dzięki AR, VR, MR

(o rzeczywistości mieszanej – warto przeczytać książkę “Sztuczna Inteligencja 2041 – 10 wizji przyszłości Kai-Fu lee i Chen Qiufan (Media Rodzina Sp. z o.o. 2021)

d) AI – z zastosowaniem języka GPT – ostatnio furorę budzi chatGTP firmy open AI. (jak się zalogować do chatGPT) Microsoft także tworzy swoje narzędzia

4. Wizualizacja, mapy myśli w diagnostyce trudnych przypadków

W mojej diagnostyce trudnych przypadków chorobowych często posługuję się wizualizacją, mapami myśli oraz algorytmami. Takie podejście pozwala mi wykryć nieprawidłowości, których nie uwzględniono w typowych algorytmach, a są ważne dla danego chorego. Prowadzę analizę od podstaw. Ułatwia mi to też tworzenie listy badań diagnostycznych niezbędnych dla danego pacjenta.

5. W diagnostyce korzystam z różnych źródeł wiedzy i narzędzi wspomagających ten proces.

Problem z tymi narzędziami polega na tym, że komputer odpowiada na ścisłe pytania. Jeśli źle pacjent opisze swoje objawy, lub lekarz źle nazwie oznaki choroby – otrzyma niewłaściwy wynik poszukiwań dla danego pacjent. (szczególnie neurologia, dermatologia, okulistyka)

Proces ten można zautomatyzować w/w „diagnozowarkami , programami ekspertowymi, sieciami neuronalnymi lub przeprowadzić różnicowanie „ręczne” („na piechotę) (bardziej pracochłonne – ale pozwala to na większą kontrolę nad analizowanymi źródłami wiedzy i korzystanie z dodatkowych źródeł ((uniezależnienie się od twórców danego programu komputerowego – czyli hybrydowe podejście do gromadzenia i analizy  danych) polega to tworzenie jednej  LISTY MOŻLIWYCH CHORÓB w oparciu

• • wybór najbardziej prawdopodobnej jednostki (różnicowanie) ręczne – tabelaryczne
    • LISTA powstaje z wiedzy w
      • Diagnozowarkach ogólnych
      • Diagnozowarki chorób rzadkich
      • z baz wiedzy o objawach chorobowych z opisaniem ich przyczyn
      • przegląderek internetowych
      • z piśmiennictwa
      • książek
      • inne

Więcej we wpisie oraz jego kontynuacjach i rozszerzeniach:

BAZY WIEDZY UŁATWIAJĄCE DIAGNOSTYKĘ TRUDNYCH PRZYPADKÓW.

Narzędzia komputerowe do diagnostyki trudnych przypadków przypadków: Google Scholar, Uptodate, Isabel Healthcare, Orphanet, Medline (PubMed). Kiedyś dostępna była bardzo dobra (bezpłatna!) baza Diagnosis pro (ale już nie można znaleźć), Watson IBM WebMDPUB Med, Medline Plus, , NIH U.S. National Library of Medicine (PUBn Med, Medline Plus, Toxnet, Blast-geny i ich białka, badanie kliniczne, Open-i =Biomedical Image Search Engine I-wyszukiwanie obrazem!!)

Sztuczna inteligencja analizująca obrazy i porównująca z dotychczasowa dokumentacja tysięcy pacjentów IDx-Dr (https://www.eyediagnosis.co/),

Wpis 29.10.2016 W oddziale ratunkowym lepiej być pesymistą!

Wpis 16-5-2021 Budowanie listy chorób do DDx

wpis 17-5-2021   DDx a błąd diagnostyczny

IV. UZUPEŁNIENIE INFORMACJI – badania dodatkowe do różnicowania

Wpis -> Postawienie rozpoznania – a diagnostyka różnicowa

V. WYBÓR ROZWIĄZANIA – ROZPOZNANIE OSTATECZNE

A. ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE

W medycynie w ustalaniu rozpoznania często mamy dylemat przyczynowo – skutkowy, czy choroba jest następstwem jakiegoś zdarzenia, czy pojawiła się niezależnie od niego.

Gdy potem znaczy dlatego

Dynamika pojawiania się objawów może mieć znaczenie rozpoznaniu różnicowym. Opisałem to we wpisie

Brak reakcji może potwierdzić rozpoznanie

Wpis z 9.1.2016  Średnia ważona – rozpoznanie różnicowe

wpis 6.12.2019 -“Pani objawy są zbyt rozproszone” https://www.dr-mamczur.pl/blog/2019/pani-objawy-sa-zbyt-rozproszone/

wpis 17-5-2021 Najszybszy wybór trafnego rozpoznania

1.Mój schemat diagnostyczny

Jak złożony jest proces

można się przekonać na opracowanym przeze mnie schemacie diagnostycznym – nie jest on idealny – bo taki być nie może – liczę na Państwa pomoc w jego ulepszeniu.

Algorytm -Trudne przypadki wg Dariusz Mamczura

(Prawa Autorskie Dr n. med. Dariusz Mamczur)

W wyciąganie wniosków diagnostycznych przydatna jest znajomość możliwych procesów myślowych w tym procesie. Czyli abdukcja, indukcja, dedukcja.

Dedukcja: pozwala wyprowadzić a jako konsekwencję b: inaczej mówiąc, dedukcja jest procesem wyprowadzania wniosków z tego, co już jest wiadome. Dla przykładu. Jest jajko, więc będzie kura.

Abdukcja: pozwala wyprowadzić a jako wyjaśnienie dla b: abdukcja działa przeciwnie niż dedukcja, pozwalając wyprowadzić warunek wstępny a występujący w regule “a pociąga b” z wniosku b. Inaczej mówiąc, abdukcja jest procesem wyjaśniania tego, co jest nam już wiadome. Dla przykładu. Jest kura, więc było jajko.

https://pl-pl.facebook.com/RemedicalGdansk/posts/373753452755682

2. Schemat terapeutyczny

3. Ocena możliwych konsekwencji danego rozpoznania i proponowanego leczenia – ocena ryzyka dla pacjenta i lekarza, placówki medycznej.

-> wpis 29.10.2016 –Alergia to nie tylko testy, ale też badanie szpiku! (Jeżeli diagnoza nie jest właściwa, chory może umrzeć!” ) – przypadek zespołu aktywacji mastocytów

VI. WDROŻENIE LECZENIA

Wybranie strategii leczenia – ze wskazań nagłych, zachowawcze, operacyjne, wg jakiego schematu czy wytycznych

Leczenie wg wytycznych i najnowszych badań wg EBM

Np. w bibliotece Cochrane – http://www.cochranelibrary.com/

lub w Medycynie Praktycznej – cytaty z Cochrane

http://www.mp.pl/artykuly/cochrane

Medycyna Praktyczna – wytyczne – http://www.mp.pl/artykuly/wytyczne

Należy pamiętać, że 3/4 najczęstszych chorób ulega samowyleczeniu lub nie wymaga specyficznego leczenia – wpis -27.4.2016 “Choroby często leczą się same”. – Mimo leczenia, Pamiętaj – “Przede wszystkim nie szkodzić!“

wpis 27.01.2019 Dodatnie Testy immunologiczne w chorobach zakaźnych i co dalej?

VII. OCENA EFEKTÓW LECZENIA

VIII. KOREKTA LECZENIA I DIAGNOSTYKI (w razie braku efektów lub powikłań po leczeniu)

1. Leczenia

Kiedyś mój Mistrz w II Klinice Chorób Wewnętrznych WAM mówił, że ” Panie doktorze, pacjenci czasem zdrowieją MIMO naszego leczenia”. Jest to często prawdą – mając na uwadze olbrzymie samo naprawcze siły naszego organizmu i toksyczności stosowanych przez nas leków.

wpis -12.09.2016 Nieprawidłowe zażywanie leków – to też trudny przypadek

wpis – 25.11.2016 Kartofle, ziemniaki, pyry – jak leki!!

Niewłaściwe leczenie może wynikać także ze źle dobranego do genomu pacjenta leku, lub jego dawki. Wpis 6.11.23016 Medycyna personalizowana. Testy laboratoryjne genetycznej toksykologii leków.

2. Rozszerzenie diagnostyki

3. Ponowne przeanalizowanie wykonanych już badań i powtórzenie niektórych z nich uwzględniających dynamikę choroby

Pamiętaj :

1) Autorytet medyczny nie jest wyrocznią diagnostyczną (wpis 14,02,2015)

2)  „Nigdy nie jest tak, żeby nie było jak”- walka z problemami

3) Osiąganie celu i walka z problemami – wpis

4) błędy w leczeniu i badaniu podmiotowym, przedmiotowym

• podstrona :
  

  „Wszyscy kłamią” – możliwe błędy przy zbieraniu wywiadu lekarskiego

Medical Tribune – prowadzi rubrykę “Błędne koło terapii“

wpis 4.12,2018 – “Błąd medyczny a błąd lekarski“

wpis 1.02.2020 – Schistosomatoza – Anisakioza -Talasemia. Nieprawdopodobne, ale możliwe?

17.11.2023 – Society to Improve Diagnosis in Medicine (SIDM) – stowarzyszenie mające na celu poprawy diagnostyki i eliminacje błędów medycznych

Niezdiagnozowani.pl Fundacja w Polsce – podobne cele jak SIDM + pomoc pacjentom niezdiagnozowanym

IX. ANALIZA PRZYPADKU OD NOWA W RAZIE BRAKU EFEKTÓW

Powyższy schemat jest tylko statyczną graficzna ilustracja, prawdziwy schemat – aktualizowany będzie pod poniżej podanym linkiem.

Poniżej  znajdziesz moją Mapę myśli trudnych przypadków aktualizowaną na bieżąco –

Mapa myśli -Trudne przypadki diagnostyczne- to ona jest “rdzeniem” tego bloga niestety “zwinięta i nieczytelna – całość w programie FreeMind plik TRUDNE_PRZYPADKI-mapa

uruchamiając plik – wybrać opcję [no translate]

Mapa myśli – TRUDNE PRZYPADKI DIAGNOSTYCZNE

potrzebny program FreeMind
TU POBIERZESZ FREEMIND

X. Kiedy zaprzestać dalsze diagnostyki, czyli primum non nocere

wpis 17.01.2020 – Skorpion w Marrakeszu- wścieklizna od kota – czy tylko stres?

Jak myślą i działają i diagnozują inni.

1. Sherlock Holmes – strategie a medycyna

2.  Piotr Zaborowski – Filozofia postępowania lekarskiego. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich. Warszawa 1990

Tu jest QR kod   strony mojego gabinetu www.dr-mamczur.pl 🙂 Jego złożoność jest niczym w porównaniu z problemami medycznymi .

<img src=”http://qrcode.kaywa.com/img.php?s=5&d=http%3A%2F%2Fwww.dr-mamczur.pl” alt=”qrcode”  />

“Alergia” na zimno (i inne pokrzywki fizyczne) a pułapki testów diagnostycznych

Niemiecki i amerykański „Dr House” – wpis-9.4.2019

Choroby niezdiagnozowane a choroby rzadkie – wpis 17.08.2019

diagnostyka trudnych przypadków, #trudne przypadki diagnostyczne, #diagnostyka chorób nierozpoznanych, #choroby nierozpoznane, #choroby niezdiagnozowane,#rzadkie choroby, #dr House, #polski doktor House, #lekarz od beznadziejnych przypadków, #lekarz diagnostyk, #lekarz od trudnych przypadków, #szybka diagnostyka, #diagnostyka interdyscyplinarna, #diagnostyka holistyczna

wpis 25-11-2020 – “Diagnostyka różnicowa sposobem na “Pani jest medyczną zagadką”? 2020”  – Minęło już prawie 10 lat (od lipca 2011 roku) jak prowadzę  ten blog – w tym wpisie powyższe zagadnienia próbowałem przedstawić w kontekście nowych technologii w roku 2020 i własnych doświadczeń zebranych przez ten czas.