W ostatnim czasie podczas prowadzonych przeze mnie medycznych konsultacji online zauważyłem, że w diagnostyce trudnych przypadków chorobowych często pojawia się strach przed wieloma problemami. Pacjent rzadko mówi o tym wprost. Dopiero po pewnym czasie, po nabraniu większego zaufania, okazuje się, że jest on jednym z głównych problemów zdrowotnych. Uczucie to nie jest obce pacjentom, którzy latami zmagają się z nieznaną chorobą, nie znają jej przyczyny i nie wiedzą, czy jest ona uleczalna. Także lekarze obawiają się o życie pacjentów i bezpieczeństwo swoje i własnej rodziny. Zauważamy nasilenie tego zjawiska szczególnie w czasie obecnej pandemii Covid-19 (ostatnio około 600 zachorowań / dobę).

O ile na psychikę pacjenta wpływają wszystkie zdarzenia losowe, których ciąg może zakończyć się nawet śmiercią, o tyle lekarz z racji swojego zawodu obciążony jest prawnym obowiązkiem dochowania należytej staranności w swojej pracy. Skutkuje to, że w praktyce zawodowej lepiej stosować model widzenia świata w “czarnych kolorach”, to jest szukania najpoważniejszych następstw choroby pacjenta i przygotowanie się na nie.  Optymistyczny model diagnostyczny “na pewno nic złego się nie może wydarzyć” może mieć poważne konsekwencje zaniedbania zarówno dla pacjenta, jak i lekarza (bo lekarski błąd to nie tylko źle coś zrobione, ale także błąd zaniechania).

Takie myślenie niestety przekłada się także na życie osobiste lekarza – praca w przewlekłym stresie, bardziej sceptyczne i być może lękowo – pesymistyczne podejście do wielu problemów życia codziennego. Ciągłe szukania pesymistycznego wariantu B danej choroby.

O ile w przypadku pacjenta sytuacja ta kończy się to często nerwica lękową, hipochondrią, to w przypadku lekarza wypaleniem zawodowym.

Czego się boimy?

Przede wszystkim utraty kontroli nad problemami, które nas spotykają (nowe sytuacje, na które nie mamy wpływu) tj.  bezpieczeństwo zdrowotne, finansowe swoje i rodziny. Doświadczenia i niepowodzenia życiowe skłaniają niektórych nas do widzenia świata w “czarnych kolorach”. Szukamy prawidłowości, które na pewno w naszym przypadku skończą się niepomyślnie zgodnie z często spotykanym powiedzeniem:”na pewno się nie uda, nie może się udać”.

Jak radzić sobie z lękiem i pesymistycznym myśleniem?

Niektórzy uważają, że pesymistyczne myślenie kończy się samospełniającymi przepowiedniami. Być może sami prowokujemy sytuacje, które nigdy by się nie wydarzyły, gdyby  nie nasz sposób patrzenia na świat. Od ciągłego zamartwiania się nie stworzymy bezpieczniejszego życia, mamy za to gwarancję życia w zgorzknieniu.

Dlatego lepiej żyje się ludziom, którzy “spodziewają się najlepszego i nie oczekują najgorszego”. (to nie znaczy, że nie biorą pod uwagę takiej sytuacji – zwykle mają przygotowany wcześniej wariant poradzenia sobie w takiej sytuacji.

Problemy, z którymi się spotykamy można podzielić na takie, na które mamy wpływ i takie, na które sami nic nie możemy poradzić. Te, na który mamy wpływ rozwiązujemy we własnym zakresie, natomiast te, na które nie możemy nic zrobić – omijamy lub musimy nauczyć się z nimi żyć.

Spotykamy się z opinią, że około 90% naszych czarnych scenariuszy nigdy się nie wydarzy. Dlatego przyjęcie optymistycznego podejścia jest bardziej racjonalne i lepsze dla naszego zdrowia psychicznego.

Lęk powoduje, że większość naszej energii tracimy na tworzenie pesymistycznych scenariuszy i przygotowujemy się na najgorsze. Najczęściej sprowadza się to do tego, że nic nie zmieniamy w naszym życiu. Stoimy w miejscu. Patrzymy na nasze osiągnięcia – wyglądają mizernie. Wpadamy w depresje, brak nam energii do cieszenia się życiem. Zauważmy, że większość religii wykorzystuje strach człowieka, aby nim manipulować dla swoich celów. Obiecuje nagrodę po śmierci i to, że nasz los jest w rekach siły wyższej. Człowiek zyskuje pewien spokój (bo co by nie zrobił nie zależy od niego, bo jest ktoś kto o niego się troszczy i nie pozwoli zrobić mu krzywdy (?) – ale też frustrację, że nie jest panem swojego losu). Powstaje apatia i zniechęcenie, uczucie bezsensu życia a nawet depresja.

Inaczej wygląda sytuacja, gdy skoncentrujemy się na osiąganiu pozytywnych dla nas celów. Spodziewamy się najlepszego. Myślenie nastawione jest na nagrodę. mamy energię do działania, nawet jeśli po drodze pojawiają się drobne trudności (bo “Sukces polega na przechodzeniu od porażki do porażki bez utraty entuzjazmu” Winston Churchill). Jeśli rozpoczniemy działać – to Idziemy korytarzem, w którym co chwila otwierają się nowe drzwi do sukcesu. Patrzymy na to co osiągnęliśmy w życiu – jesteśmy ludźmi sukcesu, zadowolonymi z życia, nie mamy czasu na myślenie o zmartwieniach. Problemy nie ominą nikogo, tylko trzeba nauczyć się z nimi walczyć lub jak nie ma innego wyjścia, to odpowiednio się do nich przystosować. (“:Szable w dłoń”. “Zróbmy to!”).

Jeśli chcemy na chłodno skalkulować ryzyko danej sytuacji można zadać sobie kilka pytać i wówczas wybrać najlepszy dla nas wariant.

1. Czy istnieje jakiś problem? ( dokładnie opiszmy problem)
2. Jaki jest najgorszy scenariusz tego problemu?
3. Jakie jest prawdopodobieństwo pojawienia się najgorszego scenariusza?
4. Czy najgorszy scenariusz jest dla nas do zaakceptowania i łatwo poradzimy sobie z problemem gdy się pojawi ? Jeśli TAK – nie ma się czym martwić! Zapominamy o problemie, cieszymy się życiem!
5. Jeśli NIE, to: Czy istnieją rozwiązania problemu? Czy są one dla nas akceptowalne?  Czy już musimy działać? – Zaczynamy szybko rozwiązywać problem zanim się pojaw i –>Cieszymy się życiem 🙂

Najlepiej zjawisko pesymistycznego patrzenia na świat opisuje prawdziwa anegdotyczna sytuacja.

Żona żyjąca w ciągłym lęku (były prawdziwe poważne powody do takie sposobu myślenia)  i zawsze szukająca pesymistycznych sytuacji,  nagle po kolacji, gdy mąż położył się na kanapie zauważyła na stopie męża (od strony podeszwowej) żywo-czerwoną plamę wielkości kilku centymetrów. Przeraziła się, że to wylew lub rana lub jakaś nieznana choroba, może COVID-19? Nie wiedziała co ma robić. W pierwszej kolejności wykonała zdjęcie i wysłała MMS do mamy z prośbą o radę. Postanowiły przemyć wodą utlenioną stopę. Pomogło! Zaczerwienienie zniknęło! I po chorobie! Okazało się, że przed kolacją mąż był w kuchni na bosaka i ucierał buraczki. Prawdopodobnie musiały upaść na podłogę i mąż stanął na buraku – stąd zaczerwienienie stopy! 🙂

Schemat myślenia – “Spodziewajmy się najlepszego a nie myślmy o najgorszym” być może oszczędziłby stresu w takiej sytuacji 🙂  Powielanie takiego myślenia z pewnością przyczyni się do szczęśliwszego życia, oszczędzi nam wielu niepotrzebnych trosk

Niedawno,  podczas wideo-wizyty online,  pacjent zapytał mnie o moją metodę rozwiązywania problemów diagnostycznych. Zainteresował się, czy stosuję metodę “burzy mózgów” i kto bierze udział w tym procesie. Interesował się tym zagadnieniem, ponieważ on osobiście, we własnej pracy,  często wykorzystuje tę metodę w kreowaniu nowych rozwiązań podczas procesu podnoszenia jakości produktów w jego fabryce (także do wykrywanie wszystkich możliwych przyczyn usterek produkcyjnych).

Przyznam szczerze, że dla mnie “burza mózgów” była pojęciem zarezerwowanym raczej do szukania przez zespół kreatywnych (nietypowych) rozwiązań, szczególnie przydatny w marketingu, tworzeniu nowych produktów, nowych procedur. “Burza” zwykle polega to na tym, że członkowie zespołu sięgają po własne doświadczenia lub po wiedzę z innych dziedzin życia  i implementują ją na własne potrzeby (tak jak perfekcyjnie robił to Steve Jobs). Następnie zgłaszają wszystkie, nawet najbardziej absurdalne rozwiązania, a potem dopiero przeprowadzają rzeczową analizę przydatności danego pomysłu.

Namiastkę takiego procesu mogliśmy obserwować w pracy zespołu lekarzy w serialu “Dr House”. Każdy z członków zespołu zgłaszał propozycję listy rozpoznań, które jego zdaniem,  najbardziej pasowały do choroby pacjenta i potem wspólnie wybierano najbardziej prawdopodobne rozpoznanie. Na tej podstawie (często pod presja czasu) włączano diagnostykę i leczenie. Zdarzało się, że odbywało się to trochę metodą “prób i błędów”, z korektą rozpoznania w razie stwierdzenia nieskuteczności leczenia. O ile w przemyśle (obecnie często w informatyce – np. System Windows) wdrożenie innowacyjnego, niedopracowanego i potem korygowanego rozwiązania przyczynia się do szybszego postępu technologii, o tyle w medycynie może przynieść nieodwracalne konsekwencje dla pacjenta (stąd mentalnie lekarz różni się od przedsiębiorcy – bliżej jest mu do sapera, który myli się tylko raz” . Dlatego w postępowaniu diagnostyczno-leczniczym na pierwszy plan wysuwają się sprawdzone już procedury – algorytmy, procedury, zalecenia i standardy medyczne oraz konsultacje specjalistów. Jeśli jednak takie procedury zawiodą jest miejsce na kreatywne myślenie i wychodzenie poza schematy oraz na “burze mózgów”.

Pierwszym ogniwem tej metody stosowanym od lat jest konsylium lekarskie (kilku specjalistów, najczęściej z różnych dziedzin” omawia problem jednego pacjenta). Konsylium może przybrać formę nieformalną – rozmowa lekarza prowadzącego odrębnie z każdym potrzebnym specjalistą taką formę wykorzystuję osobiście), lub jako formalnie zorganizowanego zespołu kilku specjalistów z własnym oddziałem diagnostycznym (tak było w “Dr House”). W Polsce zastosowano w Ośrodkach chorób rzadkich” model ambulatoryjny,  okresowo zbierających się zespołów specjalistów (m. in. nastawionych na wrodzone choroby rzadkie – genetyków, endokrynologów, neurologów) – bez własnego oddziału szpitalnego. W czasie jednego konsylium omawiają oni na jednym posiedzeniu kilkanaście przypadków różnych pacjentów. Siłą zespołu jest tutaj wykreowanie listy możliwych rozpoznań do dalszej diagnostyki w sposób interdyscyplinarny i wdrożenie diagnostyki refundowanej przez NFZ. Ponieważ są to ośrodki o niskich budżetach – zdarza się, że pacjenci czekają około roku na swoje konsylium i na badanie. Oczywiście nie wszyscy zostają zakwalifikowani do takiej metody diagnostyki.

W mojej praktyce “burza mózgów” może mieć zastosowanie w tworzeniu listy prawdopodobnych, rzadkich chorób lub konstelacji kilku jednostek chorobowych występujących u pacjenta oraz listy badań i możliwych sposobów leczenia danego pacjenta (w tym rzadkich, niestandardowych i innowacyjnych – ale bezpiecznych dla pacjenta).

W indywidualnej praktyce lekarskiej, z ograniczonym budżetem,  łatwiej jest przedefiniować pojęcie “burzy mózgów” rozumianej jako fizyczne spotkanie kilku lekarzy (czasem także osób zupełnie nie związanych z medycyna – np. inżynierowie) na wirtualne zdobycie pomysłów diagnostycznych w oparciu o nowe technologie.

Po pierwsze – najważniejsze jest zdefiniowanie problemu i objawów głównych pacjenta. Pozwala to celowane przeszukiwanie baz danych w celu poszukiwania pomysłów diagnostycznych. Sięgam do literatury fachowej z poszczególnych dziedzin medycyny (czasem też spoza medycyny – np. BHP, technologie produkcyjne), zastosowanie algorytmów diagnostycznych wg EBM, przegląd piśmiennictwa online na dany temat (np. PubMed), stosowanie aplikacji do diagnostyki różnicowej”, portale dedykowane poszczególnym jednostkom chorobowych (fachowe i grup wsparcia pacjentów), nawet udowodniono, że przeglądarka Google, jeśli odpowiednio sprecyzuje się pytanie, może konkurować ze sztuczna inteligencja wdrażana w medycynie.

Podsumowując, w dobie najnowszych lekarzowi typową ‘burzę mózgów” (w kreowaniu nowych pomysłów diagnostyczno-leczniczych) mogą w dużym stopniu zastąpić (w niektórych przypadkach nawet przewyższyć) najnowsze osiągnięcia technologii informatycznych. Jest to potężne narzędzie dla lekarza, szczególnie jeśli jest zdany tylko na siebie (także w krajach, gdzie specjalistów jest, albo niedługo będzie za mało. Obawiam się, że niedługo takim przykładem może być Polska – struktura wiekowa specjalistów (większość powyżej 50 roku życia) i emigracja lekarzy socjalna i w obawie przed represjami – szczególnie po ostatniej (pod pretekstem Tarczy Antykryzysowej nr 4 COVID 19 nowelizacji prawa karnego – bezwzględna kara wieloletniego więzienia za nieumyślny błąd medyczny Aty 73 a KK).  “#NieDlaZmianArt37aKK” .  (Gaz. Lek. 7-8-2020. Koniec zachwytów dla bohaterski lekarzy walczących z COVID 19 – “Najpierw oklaski, potem więzienne paski”

Niedawno konsultowałem pacjenta z punktowym bólem (w skali bólu 1-10 był 10/10) podniebienia w okolicy  brodawki przysiecznej podniebienia, który pojawił się po operacji laryngologicznej – korekcja przegrody nosa. Do brodawki prowadzi kanał nosowo-podniebienny,  przez który przechodzi nerw nosowo-poddniebienny i tętnica nosowo-podniebienna. Pacjent miał wykonane badanie pantomograficzne zębów, tomografię komputerową zatok przynosowych i rezonans magnetyczny głowy. Niestety nie znaleziono przyczyny bólu. Dolegliwości znacznie zmniejszyły się po termolezji zwoju skrzydłowo podniebiennego od strony policzka prawego.  Ponieważ zabieg ten ma ograniczony czas działania, pacjent niepokoi się, że dolegliwości powrócą i chce poznać dokładna przyczynę bólu i dlatego chce dokładnie zbadać te okolicę czaszki. W rozważaniach należy uwzględnić uszkodzenie nerwu lub naczyń nosowo-podniebiennych, tobiele/krwiaki pooperacyjne w jamie nosowej lub w przewodzie nosowo podniebiennym, zapalenia nerwów i podniebienia. Pacjent zauważył także poprawę po nakłuciu brodawki przysiecznej igłą do akupunktury, gdy wypłynęło z niej kilka kropli krwi. Struktura kanału podniebiennego bez bardzo mała – do kilku milimetrów. Analizując piśmiennictwo stomatologiczne stwierdziłem, że najlepszą metodą diagnostyczną może być tomografia komputerowa wiązką stożkową (CBCT). Zaproponowałem więc pacjentowi takie rozwiązanie – ku mojemu zdziwieniu – miał już niezrealizowanie skierowanie na takie badanie :).

W diagnostyce trudnych przypadków chorobowych moim zdaniem nie chodzi o to, by być najmądrzejszym lekarzem na świecie. Ważne jest to,  by umieć umieć przeanalizować problem pacjenta, znaleźć informacje na temat jego choroby oraz ustalić rozpoznanie i zastosować leczenie w najbezpieczniejszy oraz najtańszy sposób.

Wiedza jest w książkach i w Internecie. Natomiast jak, gdzie  i czego szukać – tego trzeba się nauczyć, tak jak wielu umiejętności miękkich. Wiedza się dezaktualizuje. Także pojecie “specjalista” to lekarz, który po studiach zna się na całej medycynie a w szczególności na swojej specjalizacji. Z latami jest często tak, że zna się lub zajmuje się tylko przypadkami w ramach jego wąskich kompetencji. Dlatego też umiejętności miękkie są tak ważne i zwykle ponadczasowe. Tu pojawia się pojęcie “sztuka lekarska” (wiedza+doświadczenie+ umiejętności logicznego myślenia). Na to trzeba czasu, dobrych nauczycieli i lata praktyki oraz ciągłe stawianie sobie pytania “Dlaczego?” (5Why?).

W zdobywaniu informacji o pacjencie bardzo przydatny jest dotychczasowy wywiad i dokumentacja medyczna.Oszczędza nam to czas w poszukiwaniu rozwiązań, ale pokazuje także jakie badania lub leczenie nie przyniosło rozwiązania problemu pacjenta. Jesteśmy mądrzejsi o mądrość lekarzy poprzednio leczących chorego. Jeśli rozwiązuje się problem, który jest rzadki lub  wykracza poza naszą specjalizację, to czasem trzeba poświęcić dużo czasu i włożyć dużo wysiłku w analizę problemu (przypomnieć lub nauczyć się nowych rzeczy z innych specjalności medycznych). Wstępnie opieramy się na informacjach pochodzących od pacjenta. Naszym zadaniem jest wniesienie nowego spojrzenia na dotychczasową nieskuteczną diagnostykę i zaproponowanie nowych rozwiązań. Bywa, że zajmuje to kilka dni przygotowania się do analizy problemu. Ostatecznie znajdujemy np. badanie, które nie było wykonane. Eureka! W czasie konsultacji online proponujemy choremu, że to jest dla niego najlepsze badanie. I nagle okazuje się, że pacjent pokazuje nam przed kamerą niezrealizowane skierowanie na takie właśnie badanie wystawione przez innego lekarza. Cała kilkudniowa praca okazuje się bezcelowa (“Wykonaliśmy masę dobrej, nikomu niepotrzebnej roboty”, Jak się potocznie mówi – “Cała para poszła w gwizdek” :).

Gdybym przed rozpoczęciem konsultacji wiedział o takim zaleceniu – najpierw poprosiłbym pacjenta o wykonanie danego badania, a dopiero wtedy, gdy okaże się, że nic ono nie wniosło do diagnostyki – poświęciłbym swój czas na analizę problemu.

Dlaczego pacjenci nie przekazują wszystkich informacji lekarzowi?

Istnieje wiele powodów, np. :.

a) Diagnostyka jest bardzo dynamicznym procesem, prowadzi ją często równolegle kilku lekarzy. Bywa, że skierowania jest wystawiono po pierwszej wizycie np. online przez innego lekarza – pacjent nie zdążył więc poinformować mnie o takim skierowaniu (tak prawdopodobnie było w opisywanym przypadku)

b) zdarza się, że chorzy nie chcą wykonać danego badania (cena, objawy uboczne, przesady) i chcą, aby ktoś znalazł im inne rozwiązanie

c) bywa, że testują lekarza, czy znajdzie takie rozpoznanie (np. dla celów odszkodowawczych – bo inny lekarz takiego badania nie zlecił.

d) wynik lub skierowanie – zawieruszyły się wśród innych dokumentów pacjenta (lub lekarza), albo po prostu zginęły (zostały zniszczone).

Gdzie pacjent szukał odpowiedzi na swoje pytanie – Singapur (bo tam byli autorzy artykułu naukowego-> w USA- bo tam był portal dla stomatologów od “oro-facial pain”-> tam znalazł Polkę lekarza stomatologa specjalizującego się w tej dziedzinie, która …. właśnie przyjechała do Polski  do chorej matki – i tu rozmawiali telefonicznie i e-mailowo. Świat staje się mały i wszystko w zasięgu ręki. Nie brakuje też :ludzi dobrej woli”, którzy pomogą tez bezinteresownie. 🙂

Dla osób borykających się z trudnościami zdiagnozowania ich choroby polecam zapoznanie się z portalem Pameli Kozioł niezdiagnozowani.com.

Pani Pamela, która jest po wielu własnych problemach diagnostycznych stanowi obecnie wsparcie dla wielu osób w podobnymi problemami. Gratuluje inicjatywy i tak rzadkiego obecnie społecznego zaangażowania

Dariusz Mamczur