Czasami lekarz staje przed dylematem jak rozpoznać chorobę, kiedy nie dysponuje się badaniami, które można wykonać u żywego człowieka oraz kiedy przerwać diagnostykę, ponieważ prawdopodobieństwo znalezienia groźnej choroby jest znikome. Zbyt długa diagnostyka rujnuje pacjenta psychicznie i finansowo. Jak to zrobić, aby nie przepić jednak chorób groźnych dla życia
Niedawno zgłosiła się do mnie młoda kobieta, która od kilku miesięcy odczuwa parestezje w obrębie lewej połowy ciała. Dolegliwości zaczęły się po pobycie w Marrakeszu (Maroko), gdzie miała kontakt ze zdziczałymi kotami. Ponadto wieczorem w patio hotelowym została przez coś ukąszona w lewe podudzie. Niestety nie widziała “napastnika” Nie wie czy był to pająk, wąż, skorpion, a może kot. Ponieważ ranka była jak cięcie nożem (nie 2 wkłucia) raczej można wykluczyć węże. Gojenie rany trwało kilka miesięcy. Nie było natychmiastowych objawów typowych dla ukąszeń skorpionów. Tuż po powrocie do Polski w lewą rękę ugryzł pacjentkę jej własny schorowany kot, który niedługo zmarł z objawami porażennymi i dużej ilości śliny na pyszczku. Na obraz choroby pacjentki składa się dodatkowo niewielkie zmiany zwyrodnieniowe krążków międzykręgowych w odcinku szyjnym kręgosłupa. Były też zmiany na skórze w odcinku lędźwiowym po obu stronach kręgosłupa – rozpoznane jako nietypowy półpasiec. Należy jednak uwzględnić także reakcję uczuleniową na plastry przeciwbólowe i rozgrzewające stosowane w tej okolicy.
Pacjentka była konsultowana z powodu parestezji przez wielu lekarzy, w tym neurologów, dermatologa, lekarza chorób zakaźnych z profilem chorób tropikalnych. Hospitalizowana w oddziale nurologicznym, wykonano rezonans magnetyczny głowy, szyi, badano płyn mózgowo rdzeniowy – także na obecność boreliozy. Nie stwierdzono istotnych odchyleń. Wizyta u każdego specjalisty, oczekiwanie na wyniki badań, konfrontowanie objawów z opisami chorób u “Dr Google’a” – stały się dla niej koszmarem psychicznym. Pytania jakie sobie zadawała: Czy mam wściekliznę ? Czy muszę się zaszczepić, bo przecież nie ma leków na tę chorobę?), czy pozostało coś w ranie po ukąszeniu w Marrakeszu – np. neurotoksyna skorpiona? Czy może jest to tylko wada postawy, nadmierne napięcie mięśniowe nasilające się z powodu ciągłego stresu, wykonywanie pewnych czynności obciążających jedna stronę ciała, może niedobory witaminowe (był za niski poziom wit. D3, przy prawidłowym stężeniu wit. B12), czy zatrucie metalami ciężkimi (nie było okazji do takiego zatrucia)? Może wystarczy rozpocząć tylko fizykoterapię, masaże i gimnastykę “dla zdrowego kręgosłupa”? pacjenta chce mieć pewność, że objawy są tylko psychiczne i nie ma żadnej choroby somatycznej zagrażającej jej życiu.
Niestety możliwości diagnostyczne w tym przypadku są ograniczone (przyżyciowe wykrycie wirusa wścieklizny, czy neurotoksyny z jadu skorpiona) . Zawsze będzie istniał cień wątpliwości co do wykluczenia poważnych rozpoznań. Zadaniem lekarza jest wykluczenie podejrzewanych chorób, wykonanie diagnostyki różnicowej, uwzględnienia prawdopodobieństwa wystąpienia tych chorób u pacjentki, oceny prawdopodobieństwa ewentualnego zagrożenia życia i szybkości progresu choroby. bardzo ważne, aby zrobić to taktownie, szybko, uzasadnić pacjentce co jest za i jak wiele przemawia przeciwko jej podejrzeniom. Dopóki nie poda się racjonalnych argumentów wykluczające jej powody do niepokoju, nie będzie mogła spać spokojnie a psychoterapia może nie być wystarczająco skuteczna.
Pierwsze pytanie jakie sobie zadałem, czy pacjentka nie ma zmian w kręgosłupie i jakie ma nawyki podczas pracy, odpoczynku, czy ma dobre łóżko i poduszkę.
A. Skorpion w Marrakeszu
Wykorzystując oś czasu ustaliliśmy zbieżność choroby z pobytem w Marrakeszu. przeszukując Internet znalazłem artykuły o pladze bardzo toksycznych skorpionów w tym mieście.
Na portalu “najwyższy czas wpis z 21.8.2019 “Uwaga turyści! W Marrakeszu atakują skorpiony. Od ich ukąszeń zginęły już 23 osoby“. Kolejne pytanie było, z czego składa się jad skorpiona, jak długo utrzymuje się w organizmie, czy ma jakieś neurotoksyny, które w miejscu ukąszenia. Czy może to mieć wpływ, że objawy pojawiają się tylko po stronie ukąszenia, czy jest to tylko przypadek? Nie jest łatwo znaleźć takie informacje. (trochę znalazłem w artykule z …Meksyku – “Scorpion Venom and the Inammatory Response” Vara Petricevich. (venom is constituted by mucopolysaccharides, hyaluronidase, phospholipase, serotonin, histamine, enzyme inhibitors, and proteins namely neurotoxic peptides”. Pojawiło się wówczas pytanie, czy doszło do jednorazowego toksycznego uszkodzenia nerwów, czy proces jest nadal aktywny. Czy nie trzeba chirurgicznie usunąć tkanek z miejsca ukłucia? Nie mam na to odpowiedzi. Zważając na fakt, że dolegliwości powoli się zmniejszają, jest szansa, że nie ma potrzeby takiego nie do końca racjonalnie przemyślanego zabiegu.
Na wściekliznę umiera rocznie około 60 tysięcy ludzi. Wywołuje ja wirus Rabies virus (RABV) posiada swój neurotropizm. Początkowo wędruje wzdłuż nerwów do ośrodkowego układu nerwowego, skąd rozprzestrzenia się po całym organizmie. Zakaźne dla innych ludzi staja się ślina i kontakt ze skórą chorego.
Czy pacjentka miała w Maroko kontakt z kotami chorymi na wściekliznę? Czy kot w Polsce miał te chorobę?
Warto zajrzeć na stronę Rabies w portalu CDC.
Na temat wścieklizny u kotów można przeczytać między innymi na stronie Głównego Inspektora Weterynarii.Wścieklizna może mieć okres inkubacji (tj. od zarażenia do wystąpienia objawów klinicznych) od kilku dni do ponad 7 lat. U kotów zakłada się, ze jest to do 90 dni. Wścieklizna może mieć postać cicha lub szałową. Objawy kliniczne u kotów- “zwierzęta chowają się, uciekają, nieustannie miauczą, zachowują się agresywnie, a śmierć poprzedzona jest zwykle porażeniem kończyn” (opisywane objawy u psów to “występuje niepokój, nadmierna pobudliwość, włóczęgostwo, spożywanie niejadalnych przedmiotów, wzmożony popęd płciowy, agresja, ochrypłe szczekanie, ślinotok, opadanie żuchwy z wypadaniem języka, zez, niedowłady kończyn i inne porażenia”. Myślę, że mało znanym zaleceniem jest szczepienie kotów na terenach zagrożonych wścieklizną jeśli miały one kontakt z dzikimi zwierzętami, takimi jak: lis, jenot, kuna itp.
W przypadku mojej pacjentki postawiłem sobie następujące pytania: Czy parestezje dotyczące lewej połowy ciała mogły mieć związek z ugryzieniem przez kota? Czy była to Bartonella (testy IgM – ujemne, zleciłem IgG), inna choroba przenoszona przez koty – w tym wścieklizna? Mąż pacjentki, którego ugryzł ten sam kot czuje się dobrze. Nie badano pośmiertnie chorego kota w kierunku chorób zakaźnych. Czy kot przebywał na terenach zagrożonych wścieklizną? (kot domowy, zabierany na działkę, gdzie mógł mieć kontakt ze zwierzętami z okolicy)? Jaka jest częstość występowania wścieklizny na terenach, gdzie przebywał kot?. Czy możemy badaniami potwierdzić lub wykluczyć u pacjentki wściekliznę? Czy pacjentka wymaga szczepienia przeciwko wściekliźnie?
-
Testy pozwalające rozpoznać wściekliznę (obszerne omówienie testów diagnostycznych znajduje się na stronie Rabies.
- Badania RT-PCR – można wykryć przyżyciowo w ślinie (ale podobno mała wiarygodność badania). Niestety na razie nie wiem, czy można wykonać takie badanie w Polsce
- testy immunologiczne – wykrywanie p-ciał p-ko rabies
- biopsja skóry w poszukiwaniu antygenu wścieklizny w mieszkach włosowych
- Szukanie wirusa w materiale pośmiertnym mózgu (w tym kota)
- badanie płynu mózgowo-rdzeniowego w celu wykrycia PCR wirusa wścieklizny oraz wykluczenia innych przyczyn niż wścieklizna zapalenia mózgu
Na marginesie – jadąc do Indii istnieje duże ryzyko zarażenia wścieklizna przez bezpańskie psy, czy nietoperze wpadające przez otwarte okna hotelowe.
C. Primum non nocere (przede wszystkim nie szkodzić). Kiedy zakończyć bezsensowna diagnostykę!
W życiu podejmujemy wiele decyzji. Dla lekarza najważniejsze jest dobro pacjenta (SALUS AEGROTI SUPREMA LEX ESTO, czyli dobro chorego najwyższym prawem), a podejmowane decyzje powinny przede wszystkim nie szkodzić jego zdrowiu i życiu (primum non nocere). Dla lekarza problemem jest często, czy starać się “do upadłego prowadzić diagnostykę domniemanych chorób”, czy dla dobra pacjenta ocenić prawdopodobieństwo danej choroby i możliwość potencjalnego zagrożenia życia. Czasami trzeba podjąć decyzję dla dobra psychicznego: STOP dalszemu diagnozowaniu – poczekajmy, wróćmy do normalnego życia. Wykluczmy najbardziej prawdopodobne. Mimo, że nieprawdopodobne także mogą się wydarzyć – ale w przypadku danego pacjenta będą rzadkością. Powszechnie uważa się, że ponad 90% problemów, którymi się martwimy nigdy w życiu się nie wydarzy. Dlatego nasza energia nie powinna być skierowana na lęk, lecz na tworzenie i działanie optymistyczne. Ponadto są w życiu dwa rodzaje problemów. Jedne to takie, na które nie mamy wpływu (do nich musimy się dostosować i nauczyć się z nimi żyć – np. ustawy podatkowe, choroby przewlekłe, lub nieuleczalne) oraz takie na które możemy mieć wpływ – to one pozwalają nam podejmować racjonalne działania zaradcze. Dają one nam poczucie kontroli nad naszym życiem Z problemem możemy walczyć, go obejść, lub poddać się i nauczyć się z nim żyć minimalizując jego skutki! 
Osobiście wyznają zasadę “Kto chce szuka sposobu, kto nie chce szuka powodu!” – tj. walczyć do skutku – ale mając pod kontrolą i akceptacją najgorszą opcję naszego postępowania. Jeśli korzyści są mniejsze niż ryzyko – należy odpuścić walkę za wszelką cenę i szukać innych rozwiązań problemów. Poco “kopać się z koniem”, skoro można znaleźć inne rozwiązania.
Osobiście wyznają zasadę “Kto chce – szuka sposobu, kto nie chce – szuka powodu!” – tj. walczyć do skutku – ale mając pod kontrolą i akceptację opcji najgorszego scenariusza konsekwencji naszego postępowania. Jeśli korzyści są mniejsze niż ryzyko (np. jeśli metoda diagnostyczna bardziej zagraża życiu, niż zaprzestanie badania) – należy odpuścić walkę za wszelką cenę i szukać innych rozwiązań problemów. Po co “kopać się z koniem”, skoro można znaleźć inne rozwiązania.
W procesie diagnostycznym często dużym problemem jest rozstrzygnięcie, czy dolegliwości pacjenta są tylko subiektywne o podłożu psychicznym, czy są one jednak wywołane chorobą somatyczną? Czy podejrzewana choroba może ustąpić samoistnie (często pacjenci “zdrowieją mimo leczenia” dzięki naturalnym siłom obronnym organizmu,a nie dzięki lekom)
Jak wspomóc się podejmując trudne decyzje diagnostyczno – terapeutyczne.
Ciekawy schemat znalazłem kiedyś w książce MJ DeMarco „Fastlane milionera”(Wydawnictwo Gall 2012). Cytując autora:
“Zaczniesz dokonywać lepszych wyborów, jeżeli będziesz korzystał z dostępnych strategii, zależnych od wagi decyzji.
- Analiza Konsekwencji Gorszego scenariusza (AKGS)
- Średnia Ważona Macierzy Decyzji (SWMD)
a) Analiza konsekwencji (naj)gorszego scenariusza. AKGS
Trzeba odpowiedzieć na 3 pytania:
- Jaka jest najgorsza możliwa konsekwencja tego wyboru ?
- Jakie jest prawdopodobieństwo takiego rezultatu?
- Czy ryzyko jest do przyjęcia?
b) Średnia Ważona Macierzy Decyzji (SWMD)
Program komputerowy na www.HelpMyDecision.com
Technika ta jest prosta w działaniu – Izoluje i nadaje priorytety czynnikom, które mają znaczenie dla twojej decyzji, a potem nadaje wartość każdej z nich. Wyższa wartość to odzwierciedla lepszą decyzję.”
Dlaczego średnia ważona – ponieważ nie każdy rozważany argument brany pod uwagę przy podejmowaniu decyzji jest tak samo ważny i cenny. Dla przykładu jedno wiadro wody nie ma takiej wartości jaką ma wiadro złota.
Jak obliczyć średnią: Stworzyć tabelę z kolumnami – ZA i PRZECIW. Każdemu rozwiązaniu (problemowi) przydzielić skalę 0d 1 do 10, następnie na tle innych problemów przydzielić rangę (mnożnik od 1 do 10) do obliczenia wartości ważonej. Następnie zsumować kolumny za i przeciw na następnie podzielić przez ilość elementów branych pod uwagę.
Nie zawsze musimy wykonywać te prace czysto matematycznie. Wystarczy przy dużym stażu pracy zastosować tę technikę myślenia, aby móc szybko podjąć trudną decyzję.
Oto przykładowe średnia ważona w diagnostyce różnicowej.
Łączą wyżej opisane 2 techniki łatwiej jest sobie poradzić z rozwiązaniem problemu – diagnozować, czy -nie? Jeśli prawdopodobieństwo choroby jest niewielkie, zagrożenie życia jest małe, diagnostyka jest niebezpieczna, lub bardzo droga, postawienie rozpoznania nic nie zmieni w leczeniu (za późno, brak leków, nie ma leku na daną chorobę) łatwiej będzie zaprzestać dalszego kierowania pacjenta na badania. Niekorzystny stosunek zysków do strat mówi nam, że wykonamy “kawał dobrej, ale nikomu niepotrzebnej roboty“. Unikajmy nadrozpoznawalności chorób, zaoszczędzimy wielu nerwów, czasu i pieniędzy pacjentom, ich rodzinom oraz NFZ. Niestety najczęściej taka decyzja bardzo mocno obciąża psychicznie lekarza. Nie “jesteśmy Bogami”. W razie pomyłki – trudno będzie sobie wybaczyć ten błąd zaniechania. Być może dlatego lekarze w obawie przed wzięciem odpowiedzialności za ostateczną decyzji o dalszych losach chorego kontynuują zlecanie dalszych badań., licząc, że to pacjent sam przerwie ten proces.
O
Jak widać “diabeł tkwi w szczegółach” .
Zaleciłem chorej odstawienie kremu. Ponieważ uznałem w tym przypadku, “post hoc est propter hoc” (po tym znaczy dlatego). Powiedziałem, że lepiej jest zapobiegać niż leczyć.
