W ostatnim Panaceum nr 11 -2018 str 24-25 ukazał się artykuł adwokata Jerzego Ciesielskiego “Złote pytania w medycynie“. Autor opisując przykre zdarzenie terapeutyczne na Oddziale Ginekologiczno-Położniczym zastanawia się, czy w medycynie można użyć standardowego zestawu pytań, które pozwalają na skuteczne i bezpieczne leczenie pacjentów? Inspiracją dla niego jest nawiązanie do kryminalistyki, w której stosuje się Regułę 7 złotych pytań kryminalistyki, których celem jest wykrycie sprawcy. Wcześniej jednak należy ustalić i rozpoznać wszelkie okoliczności, w których doszło do przestępstw.
Pytania główne to: Co? Gdzie? Kiedy? W jaki sposób? Dlaczego? Jakimi środkami? i na końcu- Kto?
Pytania główne są pod spodem uzupełniane pytaniami szczegółowymi tzw. wykrywczymi – dopasowanymi do danego wydarzenia i pozwalającymi usystematyzować wszystkie niewiadome. (Ładnie cały proces opisała na swoim blogu kryminalistyk Karolina Sobota., podobnie Robert Maj w swojej książce: ” Siedem złotych pytań. Przewodnik z zakresu kryminalistyki, kryminologii, prawa i medycyny sądowej“. )
Autor artykułu zauważa, że także lekarz “szukając sprawczych przyczyn choroby, czyni to za pomocą określonych pytań, myślę jednak, ze w medycynie lista tych pytań jest bliska nieskończoności. Moja konkluzja porównawcza jest natomiast taka. W kryminalistyce, prawidłowo postawione pytania śledcze i uzyskanie na nie właściwych odpowiedzi prowadzi do rezultatu w postaci wykrycia sprawcy oraz dostarczenia danych niezbędnych do pociągnięcia go do odpowiedzialności. W medycynie wyczerpanie katalogu właściwych pytań, dotyczących konkretnego przypadku i zebranie na nie odpowiedzi, nie zawsze prowadzi do sukcesu medycznego wobec zjawisk mających cechy siły wyższej.”
Podobnie jak w diagnostyce medycznej w kryminalistyce na pytaniach się nie kończy
(blogu kryminalistyk Karolina Sobota.)
” Rekonstrukcja zdarzenia
Aby odpowiedzieć na pytania wykrywcze należy zrekonstruować przebieg wydarzenia łącząc fakty z hipotezami. Jest to trudny proces. Śledczy głównie opiera się na wnioskowaniu dedukcyjnym oraz indukcyjnym, a także na intuicji. Powstaje opis zdarzenia oraz sprawcy, jego prawdopodobnej motywacji. Oczywiście na początku mogą to być błędne założenia, ale mogą one wyznaczyć kolejne kroki, które powinny zostać podjęte. Można to porównać do procesu poznawczego w naukach empirycznych – najpierw wysnuwana jest hipoteza, która w tym przypadku jest niewiadomą wartości logicznej, a następnie badacz na podstawie doświadczeń/eksperymentów obala hipotezę lub ją przyjmuje. Jeżeli hipoteza jest przyjmowana to otrzymuje status twierdzenia. Tak i w tym przypadku – śledczy sporządza swego rodzaju hipotezę o danym zdarzeniu – spisuje wszystko, co widzi oraz to, co może według niego może być powiązane z tym zdarzeniem. Następnie drogą dedukcji oraz znalezionych dowodów dane założenia są potwierdzane lub obalane. Oczywiście hipoteza stworzona na potrzeby procesu wykrywczego odnosząca się do fragmentu lub całego zdarzenia posiada swoją nazwę wersji śledczej lub wersji kryminalistycznej.
Sporządzanie wersji kryminalistycznej
Chciałabym tutaj zaznaczyć, że budowanie takiej wersji również rządzi się swoimi prawami. Nie powinno się poprzestawać tylko na jednej wersji. Warto przeanalizować wszystkie możliwości – nawet te najbardziej nieprawdopodobne.”
Ileż mamy tutaj podobieństw z diagnostyką medyczną. Dwie odległe dziedziny a ile wspólnego – obie szukają szkodnika – jedna wśród ludzi , druga wśród mikrobów i zjawisk przyrodniczych. My także zakładamy, że przyczyn choroby może być wiele, także tworzymy hipotezy, wykonujemy badania dodatkowe, które wykluczą nieprawdopodobne a znajda najbardziej prawdopodobne rozpoznanie chorego. Wszystko zweryfikuje efekt leczenia – dobre rozpoznanie – to szansa na dobre leczenie a za tym idzie wyleczenie pacjenta.
B. Czy lekarze mają swoje złote pytania?
Wiele jest zbliżonych do kryminalistyki. Pokrywają się też z 6 standardowymi pytaniami dziennikarskimi
Proces myślenia diagnostycznego opisuje obszernie na tym blogu -strona Trudne przypadki chorobowe blogu
W medycynie najważniejsza jest ocena, czy mamy do czynienia z
nagłym stanem zagrożenia życia.
Tu decydują sekundy, czy 4 min od zatrzymania krążenia.W takich chwilach nie ma czasu na rozszerzone badania dodatkowe- przydatne jest EKG z defibrylatorem, pulsooksymetr- bo tu wyniki są od razu.
W innych sytuacjach może przyjąć procedury zbliżone do kryminalistyki stosowane przez detektywów policyjnych.
W ocenie, czy mamy do czynienia ze stanem nagłym i jego ciężkością służą “złote” pytania stanów nagłych– (pytania stawiane innym i sobie co do oceny ciężkości stanu pacjenta – podczas badania podmiotowego i przedmiotowego) podane np. na stronie Medycyny Praktycznej:
“Ocena stanu pacjenta
1. Ocena wstępna – krótkie badanie określające, czy występuje bezpośrednie zagrożenia życia, zgodnie ze schematem:
A (airway) – drogi oddechowe (niedrożność)
B (breathing) – oddychanie (niewydolność oddechowa)
C (circulation) – krążenie (krwotok, wstrząs, niewydolność serca)
D (disability) – obniżenie progu świadomości (przy zwiotczeniu mięśni może spowodować niedrożność dróg oddechowych wskutek zapadnięcia się nagłośni, podniebienia miękkiego i języka).
Postępowanie:
1) zbliżając się do chorego, oceniaj:
a) wygląd ogólny
b) kolor skóry (bladość, sinica)
c) zdolność do samodzielnego poruszania się
d) mowę (jeśli mówi, to drogi oddechowe są drożne)
e) oddech (jeśli oddycha – jak szybko i czy z wysiłkiem)
f) czy widać krwawienie zewnętrzne
2) jeżeli masz wątpliwości, czy chory oddycha, pochyl się nad nim, przybliżając swoje ucho i policzek do jego ust, i jednocześnie patrz na klatkę piersiową. Oceniaj, czy:
a) unosi się klatka piersiowa
b) słychać szmer wydychanego powietrza
c) czuć powietrze na twoim policzku. Tylko oddech, który widać, słychać i czuć, zapewnia wymianę gazową. Jeśli chory nie oddycha, udrożnij drogi oddechowe →rozdz. 2.1. Jeśli nadal nie oddycha, podejmij resuscytację krążeniowo-oddechową.
3) oceń stan świadomości pacjenta w skali:
A (alert) – świadomy (zorientowany co do osoby, miejsca i czasu)
V (verbal response) – reagujący na głos
P (response for pain) – reagujący na ból
U (unresponsive) – zupełnie niereagujący.
Skala Glasgow (→tab. 1.33-2) służy do późniejszej, dokładniejszej oceny.
4) choremu przytomnemu przedstaw się i zadeklaruj chęć pomocy, a jeśli jest to ofiara wypadku – powiedz: „proszę się nie ruszać, zanim Pana/Pani nie zbadam” (może to zapobiec dodatkowym obrażeniom, np. przy urazach miednicy czy kręgosłupa)
5) oceń tętno na tętnicy promieniowej (wypełnienie, częstotliwość, miarowość) – jeśli jest wyczuwalne, ciśnienie tętnicze prawdopodobnie >60 mm Hg.
Ocenę wstępną przerwij tylko wtedy, gdy jest konieczne udrożnienie dróg oddechowych lub rozpoczęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
2. Ocena miejscowa i opatrzenie izolowanych obrażeń (np. tamowanie krwawień →rozdz. 23.4), jeśli nic nie wskazuje na możliwość obrażeń mnogich.
3. Szybka ocena urazowa – jeśli mechanizm urazu wskazuje na możliwość obrażeń mnogich:
1) głowy – zranienia, podbiegnięcia krwawe (wokół oczu, za uszami), wyciek krwi lub płynu z nosa i uszu
2) szyi – zranienia, wypełnienie żył szyjnych, położenie tchawicy
3) klatki piersiowej – zranienia, bolesność uciskowa, symetria szmerów oddechowych
4) brzucha – zranienia, napięcie powłok, bolesność uciskowa
5) miednicy i kończyn – zranienia, nieprawidłowe ułożenie, zniekształcenie obrysów, bolesność uciskowa i przy ruchach.
4. Wywiad wg schematu SAMPLE:
S (signs/symptoms) – objawy podawane przez pacjenta lub widoczne nieprawidłowości, o które można go spytać
A (allergies) – uczulenia (na leki, inne substancje chemiczne, jady owadów)
M (medication) – stosowane leki (np. insulina)
P (past and present illnesses of significance) – przebyte i obecne choroby
L (last food and drink) – ostatnio spożywane posiłki i napoje (ważne, jeśli konieczne znieczulenie ogólne)
E (events leading up to the patient’s presentation) – jak doszło do obecnego zdarzenia.
Zbieranie wywiadu poprzedź działaniami ratującymi życie, ale nie odwlekaj go zbyt długo, bo nie wiadomo jak długo utrzyma się stan świadomości pozwalający na uzyskanie informacji od osoby poszkodowanej. Informacje uzyskaj też od osób bliskich (i świadków zdarzenia), które później mogą być niedostępne.”
Dla uzupełnienia podaję skalę Glasgow (ang. Glasgow Coma Scale – GCS) ze stopniami ciężkości stanu pacjenta:
Wynik testu:
14 – 15- Stan dobry, poszkodowany ma zachowaną przytomność z obniżona reaktywnością
11 – 13- Stan średni, półśpiączka, półprzytomny
5 – 7- Stan ciężki, nieprzytomność umiarkowana
3 – 4- Stan krytyczny, głęboka nieprzytomność, możliwe odmóżdżenie
Na podstawie skali Glasgow zaburzenia przytomności najczęściej dzieli się na:
Jak widać z powyższego, już “na dzień dobry” lekarz stawia sobie dziesiątki “złotych pytań”. Leczenie włącza się na zasadzie algorytmów postępowania w stanach nagłych – tu nie zawsze jesteśmy w stanie ustalić rozpoznanie choroby bez badań dodatkowych!
Jeśli odpowiedź brzmi NIE JEST TO STAN NAGŁY, lub opanowaliśmy już zagrożenie życia – możemy przejść do rutynowego poszukiwania przyczyn choroby zadając “złote pytania” w badaniu podmiotowym =wywiad), przedmiotowym, badaniach dodatkowych. Tworząc potem możliwe wersje rozpoznań wstępnych, które podczas rozpoznania różnicowego potwierdzamy, lub stawiamy rozpoznanie z wykluczenia innych możliwych rozpoznać, jak to często ma miejsce w schorzeniach psycho-somatycznych. (Podobnie jak Holmes – jeśli wykluczymy wszystko to co jest niemożliwe, to co pozostanie, choćby nieprawdopodobne – może być właściwym rozpoznaniem. Nie wszystko nieprawdopodobne jest niemożliwe 🙂 ) (prawdopodobieństwo określamy na podstawie naszych doświadczeń lub ogólnie dostępnej wiedzy, ale co jest w sytuacji, jak coś pojawia się pierwszy raz?)
a) Zbierając wywiad – badanie podmiotowe– zadajemy je pacjentom.
Szukamy objawów głównych i dodatkowych oraz zadajemy na ich temat pytania precyzujące charakter dolegliwości (w kryminalistyce są to pytania wykrywcze)
Pomagają techniki mnemotechniczne np. OLD CARTS
https://www.publicdomainpictures.net/en/view-image.php?image=124694&picture=old-cart
OLD CARTS (Onset, Location/radiation, Duration, Character, Aggrevating factors, Reliving factors, Timing and Severity). (stary wóz= old cart)
b) Podczas badania przedmiotowego – zadajemy je sobie sami
Czy jest to stan nagłego zagrożenia życia, czy nie (co oo tym świadczy np. skala Glasgow)
c) Tworząc rozpoznanie wstępne i zlecenia na badania dodatkowe
d) Przeprowadzając diagnostykę różnicową (Co za- Co przeciw temu rozpoznaniu – w badaniu podmiotowym-przedmiotowym i badaniach dodatkowych)
e) Włączając leczenie i podczas jego stosowania
Co jest mniejszym złem dla pacjenta- Czy powinienem leczyć, czy NIE? (Primum non nocere)
Jeśli leczenie nie przywraca zdrowia- Czy jest to choroba uleczalna? lub
Czy i gdzie popełniłem błąd – jak to znaleźć i naprawić?
W cytowanym artykule padły ze strony adwokata pytania:
“Jak głęboki był stopień niedokrwistości dziecka, a w związku z tym zagrożenie jego życia? Czy istnieje pilne wskazanie do transfuzji krwi z tego powodu? Czy możliwe jest przetoczenie dziecku krwi na miejscu?”
Osobiście często rozpoczynam od zdefiniowania (nie tylko w medycynie) od pytania przydatnego na każdym etapie diagnostyki i leczenia:
Co jest głównym problemem? (jakie są główne dolegliwości obecnie!!) i potem doprecyzowuje opis problemu! Czasami pacjenci zalewają nas dużą ilością informacji, poplątanymi w czasie ilości wyników badań i kart informacyjnych – trzeba to wszystko uporządkować, a dopiero dalej prowadzić diagnostykę i leczenie.
