Dla osób wyjeżdżających do Chorwacji, Grecji i Włoch !! Polecam przeczytanie artykułu na portalu mp.pl Medycyna rodzinna – ważna informacja – jad inaktywuje się w temperaturze ok. 40-45 o C:

“Jak postępować po zakłuciu kolcem jadowym ryby ostrosz drakon?“

W Wikipedii jest zdjęcie tej ryby!

Temat omawiam na podstawie artykułu w Medical Tribune nr 5 maj 2018 str 54-57-„Noworodek z wrodzoną wadą metabolizmu”- Monika Stelmach rozmawia z dr hab. prof. nadzw. PUM Marią Giżewską z Kliniki pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego PUM oraz artykuł także w Medical Tribune „Odyseja diagnostyczna” str. 50-53 – wywiad Anny Hucko z dr hab. prof. nadzw. Jolantą Sykut-Cegielską, konsultantem krajowym w dziedzinie pediatrii metabolicznej, kierownikiem Kliniki Wrodzonych Wad Metabolizmu i Pediatrii IMiD w Warszawie.

„Wrodzone wady metabolizmu (WWM) to uwarunkowane mutacjami pojedynczych genów zaburzenia w przebiegu  procesów biochemicznych zachodzących w ustroju. Definicja ta odróżnia WWM od schorzeń metabolicznych uwarunkowanych wielogenowo lub środowiskowo, takich jak cukrzyca czy hiperlipidemia”.  Pojawiają się one rzadko, czyli nie częściej niż 5  razy na 10 tysięcy urodzeń.

Klasyfikacja WWM (według prof. Jean-Marie Saudubraya):

1. choroby, które przebiegają z objawami zespołu zatrucia (intoksykacji),
2. choroby z zaburzeniami procesów energetycznych,
3. choroby z zaburzeniami metabolizmu dużych molekuł

Klasyfikacja WWM z uwzględnieniem potencjalnych możliwości terapeutycznych w stanach nagłych (Wg PREITSCH v. ET Al.

Kiedy podejrzewać WWM:

Wywiad rodzinny:

– zgony dzieci w rodzinie z podobnymi objawami lub zgony o nieustalonej etiologii

– w rodzinie epizody ALTE (ostre epizody zagrażające życiu)

– występowanie u dziecka jakichkolwiek zaburzeń napadowych (niekoniecznie padaczkowych- w tym lekoopornych)

– opóźniony rozwój dziecka bez jasnej przyczyny

Dane z wywiadu i badania przedmiotowego nie są specyficzne, nie można zidentyfikować jednego flagowego objawu (np. makrocefalia może, ale nie musi być WWM)

Najczęstsze błędne rozpoznania zamiast WWM to:

• sepsa (gdy objaw kliniczny ją przypomina lub jest objawem intoksykacji)
• Mózgowe porażenie dziecięce w postaci wiotkiej lub dystonicznej w przypadku dzieci bez żadnego obciążenie okołoporodowego, które uzyskały 10 punktów w skali Apgar (wiotkość i dystonia są objawami wielu wrodzonych wad metabolizmu związanymi np. z zaburzeniami mitochondrialnymi lub neurotransmiterowymi.
• Pylorostenoza – u dzieci wymiotujących
• Wrodzona wada serca – dzieci męczą się przy jedzeniu
• Krytycznie powinno się też oceniać rozpoznania zakażenia wewnątrzmacicznego lub urazu okołoporodowego – o ile nie są one potwierdzone

Sytuacje prowokujące ujawnienie się choroby:

• Nawet niegroźne infekcje
• Dekompensacja kliniczna w przedłużonym głodzeniu. Np. przy biegunce rotawirusowej, zapaleniu ucha, anginie (tak sytuacja może być zagrożeniem życia u dziecka np. z acydurią metylomalonową lub deficytem MCAD, lub hiperamonemią pierwotną)

Specyficzny zapach pacjentów z WWM

Badania przesiewowe WWM

1. Badania podstawowe:

• Morfologia krwi ( możliwa niedokrwistość, trombocytopenia, leukopenia)
• Gospodarka kwasowo-zasadowa (podwyższenie luki anionowej w acyduriach alkaloza oddechowa w hiperamonemiach),
• Stężenie glukozy (możliwa zaró1.no hipo- jak i hiperglikemia),
• jonogram w surowicy krwi (hipokacemia),
• podwyższone stężenie amoniaku (ważny czas od pobrania krwi do przeprowadzenia oznaczenia),
• podwyższone stężenie kwasu mlekowego (zakażenie, niedotlenienie, pobranie krwi w niepokoju dziecka mogą dać istotne podwyższenie kwasu mlekowego),
• badanie funkcji wątroby,
• badanie ogólne moczu (ketonuria w acyduriach organicznych, objawy uszkodzenia cewek proksymalnych – zespół Fanconi-de Toni-Debre w galaktozemii, tyrozynemii, fruktozemii, o ile do diety w późniejszym wieku dołączona jest fruktoza).

2.Badania specjalistyczne w kierunku WWM:

• profil acylokarnityn w suchej kropli krwi metodą MS/MS (tandemowa spektrometria mas)
• profil kwasów organicznych w moczu metodą chromatografii gazowej sprzężonej z spektrometrią mas (GS-MS),
• aminogram osocza i płynu mózgowo-rdzeniowego,
• stężenie neurotransmiterów w płynie mózgowo-rdzeniowym,
• inne – w zależności od potrzeb

3. Badania genetyczne: kariotyp, inne:
   

4.Badania po śmierci dziecka

Po zgonie pobrać:

• mocz GC MS (jak najwięcej)
• surowicę, osocze (2-2,5 ml)
• płyn mózgowo-rdzeniowy (0,5-1ml)
• kroplę krwi i żółci na bibułę do badań przesiewowych
• czasami fragment skóry do hodowli fibroblastów
• krew pełną (ok. 10 ml) do ewentualnej izolacji DNA

Ustalenie przyczyny śmierci dziecka pozwoli rodzinie świadomie zdecydować o prokreacji w przyszłości.

Badanie suchej kropli krwi metodą tandemowej spektrometrii mas pozwala na podejrzenie 26 wrodzonych wad metabolizmu spośród ponad tysiąca istniejących wrodzonych wad metabolizmu.

Czasem nie jesteśmy w stanie określić skąd wydobywa się brzydki zapach człowieka. Pacjent często sam takiego odoru nie wyczuwa, pomimo, że może on być nie do zniesienia przez ludzi z otoczenia.

Młoda, zdrowa osoba, kilka miesięcy temu zjadła w restauracji ser pleśniowy. Pojawiła się biegunka. Zażyła Nifuroksazyd. Biegunka ustąpiła. Jednak w otoczeniu chorego pojawił się trudny do określenia brzydki zapach, którego nie czuł pacjent. Najsilniej wyczuwalny był w okolicy ust – fetor ex ore. Kontrola stomatologiczna – wszystko prawidłowe, stosowanie specjalnych antyodorowych past do zębów, miejscowych środków odkażających np. Corsodyl (chlorhexidin) nie przynosiło poprawy. Pacjent z niewielkimi dolegliwościami gastrycznymi (puste odbijania). Glukoza, mocznik, amoniak – w normie. Kał w kierunku pasożytów, Helicobacter, test Elisa lablia – negatywne, mykogram kału i wymazu z języka – Candida nieobecne. Wskazana byłaby diagnostyka w kierunku bakterii beztlenowych produkujących siarkowodór – ale technicznie jest to trudne do wykonania. Do rozważenia test wodorowo-metanowy stosowany w SIBO. Podjąłem leczenie Xifaxanem w tabletkach. Leczenie nie przyniosło poprawy – zapach pozostał. Ponieważ lek ten rozpuszcza się w jelitach i słabo się wchłania z przewodu pokarmowego uznałem, że istnieje możliwość bakteryjnego zakażenia na odcinku od ust do odźwiernika żołądka. Włączyłem ponownie Xifaxan – ale w zawiesinie!! Dolegliwości i przykry zapach w otoczeniu pacjentki zniknął całkowicie!! Lek zadziałał najprawdopodobniej w żołądku!!.

Leczenie to dowodzi, że nie wystarczy wybrać właściwy lek, ale musi on mieć możliwość działania w interesującym nas obszarze ciała człowieka i odpowiednią farmakokinetykę. Należy pamiętać o miejscu, gdzie lek się rozpuszcza i zaczyna działać, czy się wchłania (np. Nystatyna w tabletkach nie wyleczy grzybicy jamy ustnej – nie wchłania się a potem wydziela w jamie ustnej po przejściu przez obieg krwi). Należy dodać, że zawiesina Xifaxanu nie jest dostępna “od ręki” w aptekach!! – Trzeba ją specjalnie zamawiać w hurtowni. W wielu aptekach proponowano pacjentowi zamianę leku na postać w tabletkach – tylko upieranie się przy swojej koncepcji przeznaczenia leku dało pozytywny efekt kuracji.

Dla osób zainteresowanych rzadkimi chorobami polecam odwidzenie strony o hiperamonemii – hiperamonemia.pl

oraz artykuł w Medical Tribune nr 5 maj 2018 str 54-57-Noworodek z wrodzoną wadą metabolizmu- Monika Stelmach rozmawia z dr hab. prof. nadzw. PUM Marią Giżewską z Kliniki pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego PUM oraz artykuł takze w Medical Tribune “Odyseja diagnostyczna str. 50-53 – wywiad Anny Hucko z dr hab. prof. nadzw. Jolantą Sykut-Cegielską, konsultantem krajowym w dziedzinie pediatrii metabolicznej, kierownikiem Kliniki Wrodzonych Wad Metabolizmu i Pediatrii IMiD w Warszawie.