Miesięczne archiwum: kwiecień 2017

Wpływ pacjenta na fałszywy wynik badania

Opublikowany przez

Nieprawidłowe (fałszywe) wyniki badań mogą być spowodowane złym przygotowaniem chorego do diagnostyki. Lekarz powinie uwzględnić, że na wynik wpłynęło zachowanie pacjenta.

O błędach przelaboratoryjnych pisałem także we wpisie

Błąd diagnostyczny przedlaboratoryjny

 

Badania krwi

a) Brak 8 godzinnej przerwy od ostatniego posiłku – wpływ na wynik glukozy , żelaza

b) 12-13 godzin- Wymagana przerwa (i eliminacja z diety poprzedniego dnia tłuste pokarmy, orzeszki)- przed oznaczeniem profilu lipidowego osocza

c) spożywanie dwa-  dni wcześniej alkoholu – wpływ na stężenie we krwi glukozy, amoniaku, kwasu moczowego, lipidów, prolaktyny, bilirubiny, prób wątrobowych tj. GGTP, ALT, AST.

d) godzinę przed badaniem – wypalenie papierosa – gorsze wysycenie krwi tlenem, wpływ na wartości hemoglobiny, krwinek czerwonych, wpływ na lipidogram, poziom hormonów: adrenaliny, kortyzolu, aldosteronu. Wypicie kawy lub herbaty – wzrost stężenia glukozy, profil lipidowy może zmienić się trzykrotnie

e) badanie po dużym wysiłku fizycznym – wzrost CK, zagęszczenie krwi o 10%

f) zdenerwowanie – stres wpływa na wynik TSH, glukozy, insuliny, mleczanów, cholesterolu, prolaktyny

Badanie moczu

a) od pobrania do dostarczenia próbki moczu nie powinno upłynąć więcej niż 2 godziny. Powinno przechowywać się go w niskiej temperaturze (np. lodówce) – bo inaczej będzie fałszywie dodatni wzrost liczby bakterii w moczu

b) badanie wykonywane w nieodpowiednim okresie cyklu – w czasie miesiączki – obecne krwinki czerwone

c) badanie po stosunku płciowym – wzrost liczby bakterii, obecne plemniki

d) pokarmy: * barwiące mocz: buraki, rabarbar * wysokobiałkowe – wzrost białka w moczu

Tomografia komputerowa

a) od ostatniego posiłku powinno minąć co najmniej 6 godzin (podanie kontrastu może skutkować uczuleniem – trzeba włączyć intensywne leczenie)

b) nawodnienie organizmu – w celu zapobiegania nefropatii pokontrastowej (pić niegazowaną wodę ok. 0,5 l )

Cytologia

Wykonywać 3 dni przed lub 3 dni po miesiączce

Nie wykonywać cytologii szyjki macicy – po stosunku w ciągu 48 godzin (fałszywy stan zapalny)

Długa kąpiel z solą lub płynem poprzedniego dnia – dostanie się do pochwy

Mammografia

Nałożenie tłustego balsamu lub talku na pierś utrudnia przewodnictwo promieni rentgenowskich – nieczytelne zdjęcie dla radiologa

Badanie wykonać w 5-10 dniu cyklu – wówczas najbardziej wiarygodne (przed miesiączka piersi są nabrzmiałe i tkliwe.

Pułapki wywiadu lekarskiego – zatrucie pokarmowe

Opublikowany przez

Czasem do postawienia rozpoznania musimy zebrać wywiad od osób mających kontakt z naszym pacjentem. Występowanie podobnych objawów np. u członków rodziny kieruje nasze myślenie w kierunku chorób zakaźnych lub toksykologii.

Zdarzyć się mogą sytuacje wprowadzające lekarza w błąd.

Pacjentka z bólami w lewej okolicy lędźwiowej, uporczywe wymioty (bez biegunki) od wczoraj, temperatura 38C, częstomocz, dodatni objaw Goldflama po lewej, oponowe ujemne. W wywiadzie – podobne dolegliwości przed kilkoma laty w przebiegu odmiedniczkowego zapalenia nerek. Dzień wcześniej jadła razem z mężem wędzoną rybę. Mąż czuje się dobrze, nie gorączkuje. Zleciłem USG jamy brzusznej, badanie moczu, morfologie krwi, amylazę w moczu, zabezpieczyć rybę do ewentualnego badania mikrobiologicznego w Sanepidzie (nie jeść tej ryby) Do leczenia włączyłem antybiotyk, leki rozkurczowe – podejrzenie odmiedniczkowego zapalenia nerek lub kolki nerkowej. Telefon do chorej następnego dnia czuje się lepiej. telefon trzeciego dnia od męża – pojawiły się podobne , słabo nasilone dolegliwości – wymioty. Okazało się, że mąż pacjentki od kilku dni był leczony antybiotykiem z innego powodu.!!! To prawdopodobnie zafałszowało wywiad rodzinny w kierunku zatrucia pokarmowego – antybiotyk opóźnił wystąpienie objawów u męża!!!.  Oczywiście pełne rozpoznanie będzie po dostarczeniu wyników badań dodatkowych

Często spotykam się z sytuacją, że dopiero czynnik czasowy przebiegu choroby pozwala na pełne postawienie rozpoznania. Dlatego też może się zdarzyć, że mniej doświadczony lekarz badający później stawia właściwe rozpoznanie, którego nie postawił np. specjalista. Wtedy ten drugi urasta w oczach pacjenta na fachowca, a poprzednik jest krytykowany. Dlatego nigdy nie krytykuje poprzedniego lekarza. Medycyna już niejednego geniusza nauczyła pokory!!!

Podsumowując – Negatywny wynik może też czasem być konsekwencją uwzględnienia zbyt małej ilości okoliczności towarzyszących – zadano zbyt mało lub niewłaściwych pytań. Często przydaje się zasada pięciu pytań 5x dlaczego (5 Why?)

Fałszywe dane to fałszywy wynik

Opublikowany przez

Ostatnio w jednym z seriali telewizyjnych usłyszałem bardzo trafne zdanie. „Fałszywe dane wprowadzone do równaniu dają fałszywy wynik”. Zwróciłem na nie szczególną uwagę, ponieważ zbiegło się z analizowanymi ostatnio przypadkami diagnostycznymi. Jest to pewne uproszczenie myślenia logicznego. W rzeczywistości mimo błędnych założeń może się zdarzyć także sytuacja przypadkowego – omyłkowego prawidłowego wyniku równania.  W medycynie złe dane wyjściowe prowadzą w ostatecznym rezultacie do nieprawidłowego rozpoznania (lub przeciwnie – braku dobrego rozpoznania) a w konsekwencji leczenia.

Dla przykładu:

  • jeśli w laboratorium
    1. ktoś pomyli próbki pacjentów (nieprawidłowe dane wejściowe) – to wynik przekazany choremu jest wadliwy (nie wyklucza lub nie potwierdza choroby)
    2.  jeśli oznaczając hormony tarczycy w ciągu 3 dni –3 laboratoria podają diametralnie różne wynik TSH od normy poprzez zawyżone, lub bliska dolnej granicy – to kto ma rację? Czy i jak leczyć pacjenta?
  • Wykonując badanie Holtera – 24-godzinne EKG – i chcąc połączyć, je z uproszczoną  próbą wysiłkową (np. wejście – bieg na np. 5 piętro o godzinie 10), czy możemy odpowiedzieć na pytanie, o wystąpienie niedokrwienia lub arytmii o tej godzinie? Jeśli przekażemy kardiologowi godzinę testu – on sprawdzi dokładnie ten przedział czasowy. Jednak nasz sprzęt holterowski ma pewna wadę (także wiele aparatów ekg, a także kasy fiskalne) – nie zmieniają automatycznie godziny podczas zmiany czasu np. z zimowego na letni. Tak stało się w przypadku mojego pacjenta. Pielęgniarka nie zmieniła czasu na rejestratorze, kardiolog opisał pewne nieprawidłowe  zmiany o 9, ale o 10 wszystko było OK. Można wyciągnąć wniosek próba wysiłkowa prawidłowa?? Pewnym zabezpieczeniem przed błędem jest wydruk początkowej godziny badania. Wówczas „na piechotę” może nanieść korektę, lub jeszcze raz zweryfikować badanie (ale to wymaga dodatkowej kontroli i zgłoszenia uwag! – po uzyskaniu przez pacjenta wyniku – to on widzi często nieścisłości między czasem rzeczywistym a rejestratora)

Konsekwencje tej sytuacji mogą być poważne – odstąpienie od dalszej pogłębionej diagnostyki kardiologicznej – standardowa  próba wysiłkowa, angio – TK tętnic wieńcowych, koronarografia, elektrofizjologia.