Jeśli dotychczasowe rozpoznanie jest nieprawidłowe należy rozważyć redefiniowanie problemu. Można wykorzystać metodę „ Odwrócenia kota ogonem”.

Przez PROBLEM w medycynie rozumiem zestaw trzech elementów. Są to przyczyny, objawy i konsekwencje choroby dla organizmu człowieka.
Drzewo problemów ryc.

Lekarz w pierwszej kolejności ma do czynienia z objawami pacjenta. W zależności od oceny ich rangi ukierunkowuje swoją diagnostykę na możliwe przyczyny choroby oraz potencjalne jej konsekwencje. Wybranie niewłaściwego objawu głównego, lub jego przeoczenie może doprowadzić do postawienia nieprawidłowego rozpoznania. Cała dalsza diagnostyka i leczenie jest obarczone błędem „wejścia” a co za tym idzie błędnymi wnioskami i efektami terapii.
W naszej praktyce zdarza się, że wybieramy takie główne objawy chorobowe pacjenta, które pasują do powszechnie występujących schorzeń. Jest to w pewien sposób naginanie rozpoznania do badań statystycznych preferujących najczęstsze schorzenia, a co za tym idzie – ekonomii diagnostyki i leczenia . Prawidłowy tok rozumowania powinien być odwrotny. Najpierw zbieramy wszystkie objawy, nadajemy im rangę, tworzymy hierarchię – a dopiero wówczas szukamy możliwych rozpoznań ( w tym rzadkich chorób)
W sytuacjach, gdy dotychczasowe rozpoznanie nie pozwala skutecznie leczyć pacjenta należy rozważyć, czy mamy do czynienia ze złą diagnozą, chorobą na którą nie znamy jeszcze lekarstwa, lub niewłaściwym leczeniem.
Dla przykładu – do zobrazowania pacjentom konsekwencji niewłaściwej terapii – np. ograniczania się tylko do leczenia objawowego – a nie przyczynowego, wielu lekarzy posługuje się opowiadaniem „Jak leczyć ból palca znajdującego się na gwoździu podczas uderzania młotkiem” – a) leczenie przyczynowe – zabrać palec z gwoździa b) leczenie objawowe – zażyć leki przeciwbólowe i nadal uderzać młotkiem w palec znajdujący się na gwoździu) [ryc.].

Ryc. Leczenie przyczynowe a objawowe

W przypadku niepowodzeń leczenia ponowne spojrzenie na chorego z innej perspektywy może doprowadzić do wybrania innego objawu głównego. Spowoduje to wdrożenie innych algorytmów diagnostyczno – terapeutycznych oraz zupełnie przeciwstawnych wniosków i rozpoznań niż postawiono poprzednio.
Odmienną perspektywę spojrzenia na problem chorego może dać np. ponowne zbadanie pacjenta przez tego samego lekarza (lecz o innej porze dnia, w innych warunkach [poradnia, dom, szpital, zakład pracy]), zbadanie przez innego lekarza – w tym lekarzy o innej specjalizacji lub przez kilku lekarzy jednocześnie (konsylium). W tej ostatniej sytuacji przydaje się nazywana przeze mnie współczesna medycyna „LOGÓW” – każdy „log” ( kardio-, neuro-,nefro- LOG) patrzy przez swoje lunetowate okulary (widzi szczegóły ze swojej dziedziny, ale niestety często ma zawężoną szerszą perspektywę całości zagadnienia). Jednak połączenie ich obserwacji może dać silny efekt synergistyczny w diagnozowaniu.
Dla zobrazowania tego zjawiska przypomnijmy sobie swoje wyprawy na grzyby. Zdarza się, że nie zauważmy grzybów pod własnymi nogami, a sąsiad obok widzi je z daleka. Natomiast my dostrzegamy tego grzyba, gdy zmienimy pozycję obserwacji. Nie zawsze patrzeć znaczy widzieć.

Jeśli dojdziemy do wniosku, że mamy do czynienia z niewłaściwym rozpoznaniem powinniśmy REDEFINIOWAĆ PROBLEM. Spojrzeć na objawy, przyczyny z innej PERSPEKTYWY, w innej kolejności, rozważyć inne konsekwencje. Może to co uważamy za przyczynę jest tylko konsekwencją innej przyczyny lub zwykłą przypadkową zbieżnością w czasie. Czasem należy „odwrócić kota ogonem”. Zmienić hierarchię ważności objawów wykorzystywanych w algorytmach. Spojrzeć na pacjenta z innej perspektywy. Pamiętać należy też o starej zasadzie „post hoc non est propter hoc” (potem, nie znaczy dlatego – z tego powodu).

Powiedzenie „odwrócić kota ogonem” kojarzy nam się najczęściej z sytuacją, gdy sprawca czynu zrzuca winę na pokrzywdzonego (np. napastnik pozywa do sądu napadniętego, ze ten go pobił w czasie bójki).
Ryc. Odmienna perspektywa

Ryc. Odwracanie kota ogonem

Powszechnie znana zasada bowiem mówi, że tylko głupiec może spodziewać się odmiennych rezultatów wykonując te same czynności. Ta prawda ma także zastosowanie w przypadku pacjentów, u których istnieją trudności diagnostyczno – terapeutyczne. Czasem należy się zatrzymać i zastanowić, czy już na etapie zbierania wywiadu na temat dolegliwości głównych pacjenta i definiowania problemu nie popełniono błędu? Spojrzeć na problem z różnej perspektywy. Zastanówmy się, czy dotychczasowe oparte na standardach medycznych zdefiniowanie problemu jest słuszne i czy wybrano właściwą perspektywę spojrzenia, aby ten problem zdefiniować? Inna perspektywa oraz odmienne zdefiniowanie problemu może skierować diagnostykę na nowe tory, która doprowadzi do nowego rozpoznania i być może odmiennego leczenia (przyczynowego, objawowego i powikłań).