Miesięczne archiwum: listopad 2014

Choroba -diagnostyka-rozpoznanie – leczenie

Opublikowany przez

Diagnostyka trudnych przypadków chorobowych i ich leczenie wymaga znajomości ścieżki opisującej proces tych zmian. Procesowanie często przydaje się nie tylko w biznesie, ale także w każdej dziedzinie człowieka. Szczególnie przydaje się wizualne przedstawienie tych działań. Wówczas po prostu palcem możemy p[okazać, gdzie leży przyczyna problemu i dopasować do niej rozwiązania.

Poniższa analiza choroby- diagnostyki, postawienia rozpoznania i leczenia przestawiona będzie od pożądanego efektu dla pacjenta (tj. wyleczenie wskutek dobrego schematu terapeutycznego ) do ustalenia jego przyczyn. Często polecam w stosowaniu tworzenia procedur myślenie od końca – jaki efekt chcemy uzyskać, a potem zbudowania ścieżki dochodzenia do efektu (skracamy drogę od szalonych pomysłów do realnych scenariuszy)(dlatego numeracja slajdów jest odwrotna do prezentowanej ich kolejności).

Czyli, aby być zdrowym, trzeba:

1. włączyć prawidłowe leczenie

Diagnostyka i leczenie4

2. Prawidłowe leczenie pacjenta wymaga zastosowanie leczenia zgodnie z prawidłowym rozpoznaniem.

 

Diagnostyka i leczenie33. Rozpoznanie zaś wymaga dobrze zebranych danych z wywiadu (badanie podmiotowe), badania przemiotowego, oraz badań dodatkowych. Diagnostyka i leczenie2

4. Dobre zebranie danych z badania podmiotowego, przedmiotowego i badań dodatkowych zależy, czy wszystkie te informacje uda nam się uzyskać od pacjenta (zależy to od chorego, przebiegu choroby, chorób współistniejących, lekarza i diagnostów oraz wielu innych czynników.

Diagnostyka i leczenie 1

Rozpoznania choroby a statystyczne prawdopodobieństwo testów diagnostycznych.

Opublikowany przez

W praktyce lekarskiej do ustalenia rozpoznania wykorzystujemy badania dodatkowe – testy diagnostyczne. Ich celem jest potwierdzenie lub wykluczenie choroby u pacjenta.

Od stopnia wiarygodności testu zależy rozpoznanie i idące za nim leczenie. Trudno np.  kogoś operować usuwając mu jakiś narząd, jeśli nasze rozpoznanie opiera się na niewiarygodnym teście diagnostycznym, a co za tym idzie rozpoznaniu.

Należy zadawać sobie sprawę z faktu, że badania dodatkowe mają pewne ograniczenia. Nie zawsze są one prawdziwe. Mogą one także być fałszywie dodatnie (potwierdzają chorobę, gdzie jej nie ma) lub fałszywie ujemne (nie wykrywają istniejącej choroby u pacjenta). Dla pacjenta najważniejsze jest jednak to, z jakim prawdopodobieństwem dodatni wynik testu pozwala rozpoznać u niego chorobę. Na tym tle powstają często nieporozumienia między lekarzem a pacjentem, a nawet tragedie życiowe i niepotrzebne zabiegi operacyjne lub samobójstwa.

Problemem może też być, który test diagnostyczny ma większą wiarygodność.
Więcej ciekawych informacji na ten temat jest w video wykładach Mark H. Ebell MD, MS of the University of Georgia http://ebp.uga.edu/courses/
Evidence-Based Practice for the Health Professions: A Free Online Course
Np. Progowy model Rozpoznania znajduje się na stronie

The Threshold Model of Diagnosis http://ebp.uga.edu/courses/Chapter%204%20-%20Diagnosis%20I/2%20-%20Threshold%20model.html

W ocenie metod badawczych stosujemy wskaźnik czułości testu (prawdopodobieństwo dodatniego testu w przypadku obecności choroby) i swoistość testu (prawdopodobieństwo ujemnego testu, gdy nie ma choroby. Należy także podkreślić, że prawdopodobieństwa te określa się dla określonych warunków prawdopodobieństwa wystąpienia choroby w danej populacji. Inna może być dla grupy ryzyka, a inna dla osób bez takiego obciążenia.

czułość testu diagnrozkład wyników testurozkład wyników testu 2wiarygodnośc diagnostyczna testuDo opracowania części statystyczne wykorzystałem stronę producenta programu statystycznego
PQStat – Statystyczne Oprogramowanie Obliczeniowe. Dotyczącą testów nieparametrycznych (kat. Nieuporządkowane – Wiarygodność diagnostyczna testu.

” Dla takiej tabeli możemy wyliczyć podane niżej miary.
• Czułość i swoistość testu diagnostycznego
Każdy test diagnostyczny może w niektórych przypadkach uzyskać wyniki różne od wyników rzeczywistych, na przykład test diagnostyczny na podstawie otrzymanych parametrów klasyfikuje pacjenta do grupy osób chorych na daną chorobę, bądź zdrowych. W rzeczywistości ilość osób zakwalifikowanych do powyższych grup przez test może się różnić od ilości osób rzeczywiście zdrowych i rzeczywiście chorych.
Stosowane są dwie miary oceny trafności testu. Są to:

o CZUŁOŚĆ DIAGNOSTYCZNA

– opisuje zdolność wykrywania osób rzeczywiście chorych (posiadających daną cechę). Jeśli więc badamy grupę osób chorych, to czułość daje nam informacje jaki procent z nich ma pozytywny wynik testu.

                            TP                prawdziwie pozytywni
czułość = ——————–  = ——————————
                       TP+FN                suma chorych

 

Przedział ufności budowany jest w oparciu o metodę Cloppera-Pearsona dla pojedynczej proporcji.

Inaczej – “Czułość testu jest to stosunek osób chorych wykrytych przy jego użyciu do wszystkich chorych.” (Aby zapamiętać, że czułość dotyczy chorych – pomyślmy, że każdy chory potrzebuje czułości 🙂  )

Ze wzoru wynika, że CZUŁOŚĆ jest tym większa im więcej wśród chorych jest osób z prawdziwie pozytywnym testem. 

o SWOISTOŚĆ DIAGNOSTYCZNA – opisuje zdolność wykrywania osób rzeczywiście zdrowych (bez danej cechy). Jeśli więc badamy grupę osób zdrowych, to swoistość daje nam informacje jaki procent z nich ma negatywny wynik testu.

swoisty «będący szczególną właściwością kogoś lub czegoś»

Inaczej – “Swoistość testu jest to stosunek osób wolnych od choroby, uznanych na podstawie prawidłowych wyników testu do wszystkich osób zdrowych, u których ten test wykonano

                              TN                  prawdziwie negatywni
swoistość = —————-   =  ————————————
                         FP+TN                    suma zdrowych

Ze wzoru wynika, że SWOISTOŚĆ jest tym większa im więcej wśród zdrowych jest osób z prawdziwie ujemnym testem. 

Przedział ufności budowany jest w oparciu o metodę Cloppera-Pearsona dla pojedynczej proporcji.
• Wartości predykcyjne dodatnie i ujemne oraz współczynnik chorobowości
o Wartość predykcyjna dodatnia (PPV) – prawdopodobieństwo, że osobnik miał chorobę mając pozytywny wynik testu. Jeśli więc badana osoba otrzymała pozytywny wynik testu, to PPV daje jej informację na ile może być pewna, że cierpi na daną chorobę.

                  TP
PPV=   ————
TP+FP
Przedział ufności budowany jest w oparciu o metodę Cloppera-Pearsona dla pojedynczej proporcji.
o Wartość predykcyjna ujemna (NPV) – prawdopodobieństwo, że osobnik nie miał choroby mając negatywny wynik testu. Jeśli więc badana osoba otrzymała negatywny wynik testu, to NPV daje jej informację na ile może być pewna, że nie cierpi na daną chorobę.
                          TN
NPV=   ——————
                   FN+TN
Przedział ufności budowany jest w oparciu o metodę Cloppera-Pearsona dla pojedynczej proporcji.
Wartości predykcyjne dodatnie i ujemne są zależne od rozpowszechnienia choroby (od współczynnika chorobowości).
o Współczynnik chorobowości – prawdopodobieństwo wystąpienia choroby w populacji, dla której przeprowadzony był test diagnostyczny.
                                                                TP+FN
współczynnik chorobowości= ———————–
                                                                      n

Przedział ufności budowany jest w oparciu o metodę Cloppera-Pearsona dla pojedynczej proporcji.”

 

Zagadnienie oceny wskaźników statystycznych badań diagnostycznych opisała Pani Irena Cieślińska w Gazecie Wyborczej z 21.11.2014 str. 28 w artykule „Nieznajomość matematyki zabija”. W podtytule pojawia się pytanie „Czy lekarze rozumieją wyniki badań, które zlecają pacjentom? Niestety nie. A straszenie może być dla ludzi śmiertelne.”

Nie ukrywam, że artykuł ten był dla mnie inspiracją, do powstania obecnego wpisu.

Autorka podała kilka przykładów, jak niewłaściwa interpretacja wskaźników statystycznych może prowadzić do fałszywych wniosków.

Po pierwsze ustalenie wskaźników badań dla danej populacji. Dodatni wynik HIV u osób z grupy ryzyka jest czuły w 99,9% i swoisty w 99,9%. Oznacza to prawie 100% potwierdzenia choroby. Natomiast dla osób spoza grupy ryzyka dodatni jest prawdziwy dla rozpoznania HIV tylko dla około 50% osób z takim wynikiem. (czyli wskaźniki czułości i swoistości dla tej grupy będą inne).

Po drugie – obliczenie prawdopodobieństwa choroby przy dodatnim teście w oparciu o statystyczną częstość występowania choroby w populacji oraz  swoistość i czułość testu. Nie można utożsamiać czułości testu z prawdopodobieństwem potwierdzenia choroby u osoby z dodatnim wynikiem testu. Tzn., że 90% czułość testu nie oznacza, że w 90% pacjent ma daną chorobę. Ponieważ może to być także fałszywie dodatni wyniki , co może doprowadzić do sytuacji, że prawdopodobieństwo choroby może wynosić np. 9% mimo dodatniego wyniku.

Przykład z artykułu: „Nowotwór piersi atakuje 0,8% kobiet. To oznacza, że z 1000 kobiet chorych jest osiem, zdrowych 992. Wyobraźmy sobie, że wszystkie 1000 kobiet ma zrobioną mammografię. Ponieważ czułość testu wynosi 90%, pozytywny wynik testu otrzyma tylko 7 z tych ośmiu chorych. Wśród 992 pań, które raka nie mają, 7%, czyli około 70, też dostanie wynik pozytywny” (moja uwaga – autorka prawdopodobnie przyjęła swoistość testu w granicach 93% – co daje 7% fałszywie dodatnich wyników). „W sumie na 1000 badanych pozytywny wynik otrzyma 70 zdrowych i 7 chorych razem 77. Szansa, że mam raka, jeśli mammografia dała pozytywny wynik , wynosi więc 7/77,1/11, czyli blisko 9%. Dziewięć a nie 90%”. (moja uwaga 7% z 77 =9% bo 7*100/77=9%).

Czyli wartość predykcyjna dodatnia (PPV) wynosi 9%

Poniżej przedstawiam mój schemat graficzny dotyczący tego artykułu oraz inne grafiki z nim związane

Mammografia dodatni test a chorobaOceniając czułość i swoistość testu oraz prawdopodobieństwo choroby należy uwzględnić także jakiej grupy badanych dotyczy dany test – czy występowania choroby w całej populacji na ziemi, czy tylko osób z grupy ryzyka. Jak pokazała w swoim artykule Pani Irena Cieslińska na przykładzie HIV – prawdopodobieństwo choroby przy dodatnim teście w grupie ryzyka wynosi około 100% (czułość i swoistość testu 99,9%), ale ten sam dodatni test w całej populacji (spoza grupy ryzyka) może potwierdzić chorobę tylko u 50% osób z tym wynikiem.

czułość testu a badana grupaDodano

Tablica pomyłek także może być pomocna w analizie błędów –

dodano 4.04.2020 w czasie pandemii coronawirusa COVID-19

wpis – Wątpliwy test. Czy ten zgon był z powodu COVID-19?

Warto obejrzeć fil na YouTube – obliczanie swoistości i czułości Plus Projekt www.zadania-projekty.pl

Metodologia badań medycznych. Streszczenie. Agata Zywert

 

Nieswoiste zapalenia jelit – kalprotektyna

Opublikowany przez

eGastrloenterologia/pl 19.11.2014  ukazał się wywiad

Kłopoty w diagnozowaniu nieswoistych zapaleń jelit. Wywiadu udzieliła Pani

prof.  Grażyna Rydzewska, Kierownik Kliniki Gastroenterologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie.

Zwróciła uwagę na znaczenie diagnostyczne kalprotektyny w ocenie aktywności procesu chorobowego – w różnicowaniu ostrego stanu chorobowego choroby Crohna , czy colitis ulcerosa od okresów remisji. Podaje też możliwość samodzielnego wykonania testów przez pacjenta.

Testy dostępne:

G-test- CP wykonyuje laboratorium Genoxa, koszt z kurierem – 150 zł.

Drzewo strategii

Opublikowany przez

Dzisiaj wysłuchałem pilota szkolenia Piotra Michalaka z Akademii Biznesu
https://akademia-biznesu.org/page/show/202
Podał on swoją 7-etapową formuła rozkręcania biznesu. Najciekawsza jest zasada budowania drzewa strategii. To ona zainspirowała mnie do tego wpisu. Korzysta ona także z opisywanej przeze mnie wcześniej zasady – planuj od końca.
Formuła składa się ona z następujących wytycznych:
1. Miej cele- wybierz jeden KLUCZOWY CEL
Człowiek najwięcej osiąga, jeśli się na czymś skoncentruje. Możesz mieć różne cele, ale wybierz jeden Kluczowy cel.
2. Największe ograniczenie – najsłabszy punkt (ogniwo) (wąskie gardło)
Odkryj jeden kluczowy czynnik sukcesu (najsłabsze ogniwo) i na nim się skoncentruj. Tylko praca nad najsłabszym ogniwem zwiększy przepływ biznesu.
3. System wartości biznesu
Wartości – są po to abyś zainspirował swoją ideą pracowników, klientów, własną rodzinę i motywował samego siebie.
4. Drzewo strategii – trzeba znać drogę dotarcia do celu.
Bierzemy kluczowy cel i zadajemy pytanie: „Co muszę zrobić, aby go zrealizować?”. Rysujemy wszystkie możliwe scenariusze wiodące do realizacji celu. -> Do każdego scenariusza ponownie zadajemy pytanie: „Co muszę zrobić, aby go zrealizować?” -> Dodajemy kolejne niezbędne elementy do każdego scenariusza – a następnie zadajemy to samo pytanie do każdego z nich. Ponawiamy takie działanie, aż do momentu gdy rozrysujemy całą ścieżkę dotarcia do celu. Poszczególne etapy są Kamieniami milowymi w drodze do celu.
Drzewo jest po to, abyś skutecznie i dynamicznie realizował swój cel.

drzewo strategiidrzewo strategii1

5, „Oko byka” (bullseye (środek tarczy)

Produkt trafiony w dziesiątkę –to takie produkty , które sprzedają się (prawie) same.

Ludzie czego innego chcą a czego innego potrzebują. Jeśli chcesz sprzedawać więcej oferuj ludziom to, czego chcą. Aby wiedzieć, czego ludzie chcą trzeba śledzić trendy rynkowe i płynąć na nich jak na fali.

6. Oferta nie do odrzucenia

W biznesie można składać oferty, którym trudno odmówić. Szukaj sposobu na to, aby rozwiązać wszystkie problemy, jakie twój klient ma z twoimi konkurentami. Zrób listę tych problemów i rozwiąż je jeden po drugim robiąc to odwrotnie niż konkurencja. Oferta nie do odrzucenia – jest po to, żebyś mógł unikać wojen cenowych, wypłynąć na „błękitny ocean”, pozyskiwać skutecznie klientów nawet od konkurencji i utrzymać ich przez dłuższy czas.

7. Przewaga operacyjna

Umożliwia realizację oferty. Zacznij od zrobienia listy wszystkich ograniczeń i problemów operacyjnych, jakie ma twoja firma. Następnie znajdź na nie rozwiązanie.

Gdy potem, znaczy dlatego

Opublikowany przez

W medycynie w ustalaniu rozpoznania często mamy dylemat przyczynowo – skutkowy, czy choroba jest następstwem jakiegoś zdarzenia, czy pojawiła się niezależnie od niego. Dlatego funkcjonują dwa powiedzenia  „post hoc est propter hoc” (potem, znaczy dlatego – z tego powodu) oraz „post hoc non est propter hoc” (potem, nie znaczy dlatego).  Uznanie związku choroby z jakimś zdarzeniem sugeruje etiologię choroby i ukierunkowuje diagnostykę, leczenie oraz jej profilaktykę.

potem dlatego

Dla przykładu, jeśli po obejrzeniu wieczornego filmu w telewizji pojawią się u pacjenta objawy grypowe, nie oznacza to przecież, że przyczyną grypy jest ten film.

post hoc non

Jeśli np. mamy do czynienia z chorobą, która pojawiła się po zabiegu medycznym powinniśmy zastanowić się jakie są wszystkie możliwości powikłań po tym zabiegu, czy pasują nam one do obrazu chorego.

Z własnej praktyki:  pacjentka od kilku lat od koronarografii i założenia stentu odczuwa okresowo silne bóle zamostkowe w klatce piersiowej. Łatwo się męczy. Badania kardiologiczne  -w tym SPECT , Echo , koronarografie – nie potwierdzają związku dolegliwości z chorobą wieńcową.

Pojawia się pytanie, czy są to jakieś objawy uboczne i powikłania po koronarografii (w tym dotychczas nie opisane), czy należy szukać innej przyczyny (mentalnej, neurologicznej itp.). Dlatego pierwsze co powinien zrobić, to poszukać wszystkich powikłań po koronarografii i stentach, i zobaczyć, czy coś pasuje.

 

Brak reakcji może potwierdzić rozpoznanie

Opublikowany przez

Czasem brak reakcji na jakieś działanie (np. utrzymywanie się danego objawu mimo prawidłowego leczenia)  może potwierdzić sugerowane przeciwstawne rozpoznanie i wykluczyć pozostałe choroby.

akcja-reakcjaJeżeli jakaś akcja zawsze wywołuje (lub NIE) znaną reakcję –> to wywołana akcją reakcja w konkretnym przypadku może przemawiać za (lub przeciwko) danej hipotezie. Na przykład: pacjent gorączkuje – powód -wirus, bakteria? –Podajemy antybiotyk zgodnie a antybiogramem -> brak reakcji (nadal gorączkuje) -> przyczyną jest WIRUS- nie jest nią bakteria. Wykluczyliśmy bakterię. Poprawa – (BRAK GORĄCZKI) -przyczyną była bakteria (raczej nie  wirus).

Gdy brak reakcji sugeruje (potwierdza) rozpoznanie

gdy brak reakcji

Rozpoznanie różnicowe składa się z dwóch elementów – części „Za daną jednostką chorobową przemawia” oraz drugiej: „Przeciwko jednostce chorobowej przemawia”. W ten konstelacji staramy się znaleźć choroby, które mają jak najwięcej cech wspólnych z objawami pacjenta oraz jak najmniej objawów różniących z chorobą pacjenta.
W części „Przeciwko jednostce chorobowej” wykorzystujemy objawy pacjenta, które nie są typowe dla danej jednostki, lub brakuje u pacjenta objawów typowych dla różnicowanej choroby
W rozpoznaniu różnicowym w części „Za daną jednostką chorobową przemawia” szukamy chorób, które mają takie same objawy, które występują u pacjenta. Czyli za daną jednostką chorobową przemawia to, że chory ma typowe dla niej objawy. Jest to statyczne podejście do diagnostyki.

Rzadziej wykorzystujemy diagnostykę dynamiczną (prowokacyjną), tzn. fakt, że u pacjenta pod wpływem jakiegoś działania (akcja) pojawiają się lub nie (reakcja) objawy, których obecność zdecydowanie wykluczałyby daną chorobę. Najrzadziej stosujemy obserwację, braku pojawienie się takiego objawu po określony działaniu.

Technikę tę stosowano kilkukrotnie w serialu “Doktor House”. Polegała ona na  obserwacji, czy zastosowane leczenie przyniesie poprawę. Stosowano ją w sytuacjach, gdy ze względów trudności diagnostycznych lub zbyt długiej diagnostyki w stanie nagłym nie można było czekać z podjęciem leczenia. Także wykorzystywano ją w sytuacjach, gdy leczenie było zbyt obciążające i ryzykowane dla pacjenta a nie zdążyłoby się przeprowadzić pełnej diagnostyki. Zakładano, że większość różnicowanych chorób powinna zareagować na standardowe  leczenie, a tylko jedna nie. Dzięki temu, jeśli nie było szybkiej poprawy – wykluczano dużą liczbę jednostek, pozostawiano jedną chorobę, w której właśnie takie leczenie z zasady nie skutkuje. Włączano celowane leczenie, często uzyskując spektakularną poprawę.
Taki właśnie schemat myślenia, z wykorzystaniem braku objawu w potwierdzeniu rozpoznania mieliśmy w opowiadaniach o dochodzeniach Sherlocka Holmesa. W jednej z historii (Pies Baskerville’ów) opisano morderstwo w domu, gdzie był pies, który zawsze szczekał na obcych. Z zeznań świadków wiadome było, że w dniu morderstwa nikt nie słyszał szczekania psa. Wśród podejrzanych było kilka osób. Jednak brak szczekania psa sugerował, że morderstwa mógł dokonać właściciel czworonoga. W ten sposób zabrakło objawu – szczekania, i to właśnie wskazało mordercę. Genialna interpretacja polegała na obserwacji nie tylko tego co się da zauważyć, lecz także na tym, czego w całości obrazu brakuje. To brak szczekania wykluczył pozostałe osoby, ale także potwierdził tożsamość sprawcy.

brak objawu a rozpoznanie

Odwracanie kota ogonem, czyli diagnoza po redefiniowaniu problemu

Opublikowany przez

Jeśli dotychczasowe rozpoznanie jest nieprawidłowe należy rozważyć redefiniowanie problemu. Można wykorzystać metodę „ Odwrócenia kota ogonem”.

Przez PROBLEM w medycynie rozumiem zestaw trzech elementów. Są to przyczyny, objawy i konsekwencje choroby dla organizmu człowieka.
Drzewo problemów ryc.

drzewo problemu

Lekarz w pierwszej kolejności ma do czynienia z objawami pacjenta. W zależności od oceny ich rangi ukierunkowuje swoją diagnostykę na możliwe przyczyny choroby oraz potencjalne jej konsekwencje. Wybranie niewłaściwego objawu głównego, lub jego przeoczenie może doprowadzić do postawienia nieprawidłowego rozpoznania. Cała dalsza diagnostyka i leczenie jest obarczone błędem „wejścia” a co za tym idzie błędnymi wnioskami i efektami terapii.
W naszej praktyce zdarza się, że wybieramy takie główne objawy chorobowe pacjenta, które pasują do powszechnie występujących schorzeń. Jest to w pewien sposób naginanie rozpoznania do badań statystycznych preferujących najczęstsze schorzenia, a co za tym idzie – ekonomii diagnostyki i leczenia . Prawidłowy tok rozumowania powinien być odwrotny. Najpierw zbieramy wszystkie objawy, nadajemy im rangę, tworzymy hierarchię – a dopiero wówczas szukamy możliwych rozpoznań ( w tym rzadkich chorób)
W sytuacjach, gdy dotychczasowe rozpoznanie nie pozwala skutecznie leczyć pacjenta należy rozważyć, czy mamy do czynienia ze złą diagnozą, chorobą na którą nie znamy jeszcze lekarstwa, lub niewłaściwym leczeniem.
Dla przykładu – do zobrazowania pacjentom konsekwencji niewłaściwej terapii – np. ograniczania się tylko do leczenia objawowego – a nie przyczynowego, wielu lekarzy posługuje się opowiadaniem „Jak leczyć ból palca znajdującego się na gwoździu podczas uderzania młotkiem” – a) leczenie przyczynowe – zabrać palec z gwoździa b) leczenie objawowe – zażyć leki przeciwbólowe i nadal uderzać młotkiem w palec znajdujący się na gwoździu) [ryc.].

Ryc. Leczenie przyczynowe a objawowe

leczenie objawowe a przyczynowe

W przypadku niepowodzeń leczenia ponowne spojrzenie na chorego z innej perspektywy może doprowadzić do wybrania innego objawu głównego. Spowoduje to wdrożenie innych algorytmów diagnostyczno – terapeutycznych oraz zupełnie przeciwstawnych wniosków i rozpoznań niż postawiono poprzednio.
Odmienną perspektywę spojrzenia na problem chorego może dać np. ponowne zbadanie pacjenta przez tego samego lekarza (lecz o innej porze dnia, w innych warunkach [poradnia, dom, szpital, zakład pracy]), zbadanie przez innego lekarza – w tym lekarzy o innej specjalizacji lub przez kilku lekarzy jednocześnie (konsylium). W tej ostatniej sytuacji przydaje się nazywana przeze mnie współczesna medycyna „LOGÓW” – każdy „log” ( kardio-, neuro-,nefro- LOG) patrzy przez swoje lunetowate okulary (widzi szczegóły ze swojej dziedziny, ale niestety często ma zawężoną szerszą perspektywę całości zagadnienia). Jednak połączenie ich obserwacji może dać silny efekt synergistyczny w diagnozowaniu.
Dla zobrazowania tego zjawiska przypomnijmy sobie swoje wyprawy na grzyby. Zdarza się, że nie zauważmy grzybów pod własnymi nogami, a sąsiad obok widzi je z daleka. Natomiast my dostrzegamy tego grzyba, gdy zmienimy pozycję obserwacji. Nie zawsze patrzeć znaczy widzieć.

perspektywa-grzyby
Jeśli dojdziemy do wniosku, że mamy do czynienia z niewłaściwym rozpoznaniem powinniśmy REDEFINIOWAĆ PROBLEM. Spojrzeć na objawy, przyczyny z innej PERSPEKTYWY, w innej kolejności, rozważyć inne konsekwencje. Może to co uważamy za przyczynę jest tylko konsekwencją innej przyczyny lub zwykłą przypadkową zbieżnością w czasie. Czasem należy „odwrócić kota ogonem”. Zmienić hierarchię ważności objawów wykorzystywanych w algorytmach. Spojrzeć na pacjenta z innej perspektywy. Pamiętać należy też o starej zasadzie „post hoc non est propter hoc” (potem, nie znaczy dlatego – z tego powodu).

Powiedzenie „odwrócić kota ogonem” kojarzy nam się najczęściej z sytuacją, gdy sprawca czynu zrzuca winę na pokrzywdzonego (np. napastnik pozywa do sądu napadniętego, ze ten go pobił w czasie bójki).
Ryc. Odmienna perspektywa

odmienna perspektywa

Ryc. Odwracanie kota ogonem

odwracanie kota ogonem

Powszechnie znana zasada bowiem mówi, że tylko głupiec może spodziewać się odmiennych rezultatów wykonując te same czynności. Ta prawda ma także zastosowanie w przypadku pacjentów, u których istnieją trudności diagnostyczno – terapeutyczne. Czasem należy się zatrzymać i zastanowić, czy już na etapie zbierania wywiadu na temat dolegliwości głównych pacjenta i definiowania problemu nie popełniono błędu? Spojrzeć na problem z różnej perspektywy. Zastanówmy się, czy dotychczasowe oparte na standardach medycznych zdefiniowanie problemu jest słuszne i czy wybrano właściwą perspektywę spojrzenia, aby ten problem zdefiniować? Inna perspektywa oraz odmienne zdefiniowanie problemu może skierować diagnostykę na nowe tory, która doprowadzi do nowego rozpoznania i być może odmiennego leczenia (przyczynowego, objawowego i powikłań).